Распространенность острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не вызывает сомнений. Тем не менее, как показала практика, этиология и годовая динамика респираторных заболеваний претерпели значительные изменения при сравнении с периодом до пандемии COVID-19 и с периодом пандемии, когда практически не диагностировались некоторые из ОРВИ, в частности грипп. После пандемии вновь мы видим появление гриппа А и В в сочетании с другими вирусными инфекциями. Безусловно, помимо своевременной диагностики, следует отметить важность раннего назначения противовирусных препаратов. В этой связи изучение эффективности и безопасности противовирусных препаратов широкого действия, к которым относится инозин пранобекc, является важным направлением для оптимизации терапии ОРВИ в Российской Федерации (РФ).
Инозин пранобекс — результаты исследований
Инозин пранобекс был зарегистрирован в 1971 г., почти 55 лет назад, более чем в 70 странах мира, под разными торговыми названиями. Препарат разрешен к применению у детей с 3 лет в РФ. Инозин пранобекс представляет собой комплекс, содержащий инозин и N,N-диметиламино-2-пропанол в молярном соотношении 1:3, который обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием[1]
[1, 2]. Лекарственная форма в виде сиропа удобна для приема у детей, суточная доза составляет 50 мг/кг массы тела (1 мл/1 кг), разделяется на 3–4 приема. Продолжительность лечения варьирует от 5 до 10–14 дней в зависимости от тяжести, этиологии, сочетанных инфекций.
За столь длительный срок применения инозина пранобекса в мире и 17-летний в РФ накоплен огромный опыт применения данного препарата в качестве противовирусного средства при различных вирусных инфекциях гриппозной и негриппозной этиологии, герпесвирусов 1–6-го типа у детей, вариантов сочетанных инфекций (вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных), а также COVID-19.
В систематическом обзоре И.В. Бабаченко [2] были подробно представлены и описаны исследования, анализирующие проблемы лечения и профилактики ОРВИ инозином пранобексом, в частности препаратом Гроприносин®, детей разного возраста с различным анамнезом, соматическими заболеваниями, часто болеющих детей, пациентов с аллергозами, хроническими заболеваниями.
Отдельно следует остановиться на проведении плацебо-контролируемых исследований в медицинской практике, и особенно — в педиатрии, поскольку нередко от респондентов поступает вопрос о «доказательности» исследований в отношении того или иного лекарства. Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к фактам. В 2002 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) опубликовала разъяснительное сообщение с пояснениями параграфа 29 Хельсинкской декларации о проведении плацебо-контролируемых исследований. Эта организация представляет собой крупнейшее глобальное собрание врачей, и, следовательно, ВМА является авторитетной структурой для издания заявлений от имени всего медицинского сообщества [3], однако споров по многим положениям достаточно. Настоящим сообщением ВМА подтверждает свою позицию, согласно которой при использовании плацебо-контролируемого исследования следует проявлять особую осторожность и в целом применять эту методологию только при отсутствии существующей доказанной терапии. Однако плацебо-контролируемое исследование может быть приемлемым с этической точки зрения при следующих обстоятельствах:
если по убедительным и научно обоснованным методологическим причинам его использование необходимо для определения эффективности или безопасности профилактического, диагностического или терапевтического метода;
если профилактический, диагностический или терапевтический метод исследуется для лечения легкого заболевания и пациенты, получающие плацебо, не будут подвергаться какому-либо дополнительному риску серьезного или необратимого вреда.
Помимо требования об информированном согласии всех участников испытания препарата, стандартной практикой является также информирование всех испытуемых о том, что они могут получать исследуемый препарат или плацебо [3].
Таким образом, плацебо-контролируемые двойные слепые исследования по каким-либо препаратам обычно проводятся среди пациентов старше 18 лет, которым объясняется суть и цели исследования, и они подписывают соответствующее информированное согласие. По сути, в сравниваемой группе «плацебо» находятся пациенты без лечения или получают симптоматическое лечение. В педиатрической практике двойные плацебо-контролируемые исследования проводятся после тщательного мониторинга участников, исключения пациентов с повышенным риском причинения вреда здоровью, более строго осуществляется контроль за исследованием. Во взрослой практике такие исследования проводятся в разных областях (кардиологической, хирургической, при оценке новых антибиотиков и т. д.).
Для исследования эффективности инозина пранобекса было проведено плацебо-контролируемое исследование J. Beran et al. [4]. В исследование было включено 463 пациента (в возрасте от 18 до 50 лет), из которых 231 получал инозин пранобекс в дозе 500 мг и 232 — «плацебо» в течение 7 дней. Было статистически доказано, что у пациентов моложе 50 лет без коморбидности (ожирения), получавших инозин пранобекс, происходило более быстрое купирование всех клинических симптомов по сравнению с пациентами группы «плацебо». Результаты подтвердили безопасность и эффективность инозина пранобекса у пациентов (без ожирения) с гриппоподобными инфекциями в возрасте до 50 лет. Общее число нежелательных явлений (НЯ) — 17% (против 20,4% в группе «плацебо»). Большинство НЯ были легкой или умеренной степени и, по мнению исследователей, не были связаны с применением исследуемого препарата.
За последние годы (2019–2024 гг.) в РФ была проведена серия многоцентровых программ, целью и задачами которых являлся анализ течения ОРВИ у детей различных возрастных групп, включая оценку динамики клинических симптомов, частоты и причин развития осложнений. Изучались эффективность и безопасность терапевтических подходов, в частности, применения инозина пранобекса (например, Гроприносина) в амбулаторно-поликлинической практике. Данные исследования, перечисленные в таблице, были проведены в периоды эпидподъема ОРВИ. Следует также отметить, что этот временной период (2019–2025) объединил три периода («доковидный», «ковидный» и «постковидный»).
В 2019 г. (до пандемии COVID-19) была проведена программа «ОРИентир», посвященная анализу эффективности и безопасности противовирусной терапии ОРВИ, в рамках которого изучалось применение инозина пранобекса [5]. В программе приняли участие дети в возрасте от 3 до 18 лет, в основной группе общее количество составило 10 142, во второй группе контроля 1192 ребенка получали другие препараты. Согласно полученным результатам, в группе пациентов, получавших терапию с включением инозина пранобекса, продолжительность симптомов ОРВИ была короче более чем на сутки по сравнению с контрольной группой, в 4 раза реже развивались осложнения. Анализ профиля безопасности показал хорошую переносимость терапии [5].
В 2021 г. (ковидный период) была инициирована программа под названием «АмбулатОРИя». Ее целью являлся анализ продолжительности клинических симптомов ОРВИ на фоне применения различных схем противовирусной терапии в амбулаторной педиатрической практике.
В рамках исследования когорта из 6603 пациентов получала инозин пранобекс в форме сиропа Гроприносин®-Рихтер. В группе сравнения (158 детей) терапия проводилась с использованием других противовирусных средств. В основной группе нормализация температуры тела наблюдалась на 3–5-е сутки, а купирование катаральных симптомов — на 5–7-е сутки от начала лечения. В данном исследовании было отмечено, что выбор препарата для назначения у 82% врачей базировался на данных ранее проведенных клинических исследований [6].
В 2023 г. была проведена программа «Амбулатория-2» [7]. Цель заключалась в оценке результатов противовирусной терапии у детей. Оценивали клинические проявления ОРВИ, их продолжительность, проводимую терапию ОРВИ в условиях поликлиники, развитие осложнений. Оценивались 3 группы: 1-я группа получала инозин пранобекс в форме сиропа (5144 ребенка), 1-я группа сравнения — другие противовирусные препараты (654 ребенка), 2-я группа сравнения не получала противовирусных и иммуномодулирующих препаратов (318 детей). У пациентов, получавших инозин пранобекс, продолжительность заболевания была статистически значимо меньше (5,97±1,57 сут), чем в группах сравнения. В основной группе у 5,6% детей в периоде реконвалесценции сохранялись жалобы на кашель, заложенность носа, выделения из носа, першение в горле. В группах сравнения (1-й и 2-й) таких жалоб было больше (в 4,2 и 3,4 раза соответственно). Применение инозина пранобекса позволило сократить частоту развития осложнений в 3 раза, в группах сравнения их было в 5 и 3,3 раза больше. Было замечено, что в настоящее время имеет место схожесть клинических проявлений сезонных вирусных инфекций, гриппа, COVID-19, а также персистирующих герпесвирусных инфекций. Авторы делают соответствующий вывод о преимуществе применения препарата инозин пранобекс с широким комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим спектром действия [7].
В 2024 г., в постковидный период, была проведена крупномасштабная программа «АлгОРИтм», охватившая 115 городов и 38 областей РФ [8]. В ней приняли участие 379 врачей-педиатров, которые сами назначали препараты. В исследовании проведено наблюдение за 4319 детьми с установленным диагнозом ОРВИ/ОРИ в возрасте от 3 лет до 7 лет 11 мес. В зависимости от назначаемых врачами препаратов дети были разделены на 3 группы: 1-я группа (481 ребенок) получала терапию препаратом Гроприносин®, 2-я группа (419 детей) — терапию другими препаратами противовирусного и интерферонсодержащего действия, 3-я группа (3419 детей) — только симптоматическую терапию. В 1-й группе было достоверно меньше клинических симптомов (ринит, заложенность носа, кашель, наличие мокроты), а также отмечена более быстрая и плавная динамика регресса клинических симптомов (на 2 дня раньше, чем в 3-й группе, — без противовирусных препаратов). Максимум всех симптомов в 1-й группе пришелся на 3-й день болезни, тогда как во 2-й и 3-й — на 5-й день болезни, а нередко продолжительность ОРВИ достигала 10 дней. Было выявлено, что заболеваемость ОРВИ у детей 4–5 лет была наиболее высокая, причем в 7 раз больше у тех, кто не получал противовирусные препараты (3-я группа).
В работе отмечено, что, к сожалению, почти 80% (79,2%) педиатров не назначали противовирусных препаратов при развитии ОРВИ. К чему это привело? Общее количество осложнений выявлено у 792 детей, что составило 18,3% от всех детей. В целом осложнений в 3-й группе было в 5,5 и 5,8 раза больше, чем в 1-й и 2-й группах (р<0,0001). Антибиотики были применены у 12,3% от общего количества детей (n=4319). Всего было назначено 533 антибактериальных препарата, преимущественно из группы защищенных аминопенициллинов (66,8%), реже — макролидов (16,1%) и цефалоспоринов (15,2%). Статистический анализ показал, что частота назначения антибактериальной терапии была достоверно ниже в группах пациентов, получавших противовирусное лечение (11,8 и 17,0% в 1-й и 2-й группах соответственно), по сравнению с группой, где такая терапия не проводилась (71,2%). Таким образом, отсутствие противовирусной терапии приводит не только к риску развития осложнений, но и к связанному с ними назначению антибиотиков [8].
В качестве симптоматической терапии при ОРВИ у детей педиатры чаще всего назначали интраназальные (34,5%) и противокашлевые (17,0%) препараты, жаропонижающие средства (13,7%), препараты для лечения инфекции в ротоглотке (13,4%), причем количество этих медикаментов в группе детей, находящихся на симптоматическом лечении без противовирусной терапии, соответствовало понятию «полипрагмазия».
Таким образом, в РФ были проведены крупномасштабные программы по оценке эффективности и безопасности терапии ОРВИ у детей в амбулаторной практике, в которых приняли участие 1494 врача-педиатра, наблюдавших 28 530 детей разного возраста. Целью программ являлась оценка эффективности терапии с применением противовирусных препаратов, включая инозин пранобекс. Полученные результаты свидетельствуют о том, что своевременное назначение противовирусной терапии может способствовать сокращению продолжительности респираторного заболевания, снижению частоты бактериальных осложнений и, как следствие, уменьшению числа назначений антибактериальных препаратов. Данные результаты могут рассматриваться в качестве основания для включения инозина пранобекса в клинические рекомендации различных профилей, что поспособствует оптимизации фармакотерапии, а также профилактике антибиотикорезистентности в клинической практике.
