Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)1 и медицинские издания разных стран указывают на рост частоты опасных стрептококковых инфекций [1–12]. Наиболее значимым патогеном из группы стрептококков является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Инфекции, вызванные данным возбудителем, могут различаться по клиническим проявлениям и тяжести течения. Локальные инфекции относятся к весьма распространенным в амбулаторной практике нозологиям. Генерализованные инвазивные инфекции, вызванные стрептококком группы А (invasive group A streptococcus, iGAS), заслуживают особого внимания в плане своевременной диагностики и раннего адекватного лечения.
Инфекции, вызванные БГСА
Известно, что БГСА является возбудителем различных инфекций, среди которых наиболее распространены кожные инфекции, флегмоны и рожистое воспаление, воспалительные заболевания ротоглотки, скарлатина. Кроме того, БГСА может вызывать тяжелые заболевания, угрожающие летальным исходом, включая септицемию, послеродовый сепсис, эндокардит, пневмонию и эмпиему и др.
Инфекции, вызванные данным возбудителем, могут иметь ограниченный характер с манифестацией в виде поверхностных воспалительных поражений кожи или слизистых оболочек, а также проявляться iGAS-инфекцией, при которой патоген вызывает воспалительную реакцию глубоких тканей с угрозой бактериемии и тяжелых последствий в виде формирования гематогенных стрептококковых «отсевов» в различные органы.
Стрептококковый тонзиллит и фарингит чаще регистрируются в зимние месяцы и ранней весной и относятся к наиболее распространенным инфекциям, вызванным БГСА, в педиатрической практике. Большинство пациентов с фарингитом, вызванным БГСА, составляют дети от 3 до 14 лет, у которых отмечается острое начало: боли в горле, лихорадка, воспаление глотки с покраснением, увеличением миндалин с гнойными наложениями (имеются риски перитонзиллярного абсцесса) и реакцией шейных и подчелюстных лимфатических узлов (увеличение и болезненность). При ведении пациентов с данными инфекциями необходимо выявление возбудителя с помощью экспресс-теста «Стрептатест®» и/или анализа бактериальной культуры, назначение антибактериальной терапии (АБТ) и симптоматической терапии по показаниям.
К болезням детского возраста, вызванным БГСА, относят также скарлатину, которая сопровождается проявлениями фарингита в сочетании с малиново-красным языком и бледным носогубным треугольником. Особенностью данной инфекции является БГСА, способный продуцировать эритрогенный токсин, вызывающий диффузное покраснение кожи с розовато-красным оттенком, бледнеющим при надавливании. Сыпь наиболее заметна на животе или боковой части грудной клетки в виде темно-красных полос в кожных складках. Сыпь состоит из характерных многочисленных папулезных высыпаний (1–2 мм), придающих коже вид наждачной бумаги.
В настоящее время значимость возбудителя определяется тяжелыми и смертельными инвазивными инфекциями (iGAS), среди которых сепсис, некротизирующий фасциит, инфекции мягких тканей, бактериальный целлюлит, гематогенная стрептококковая пневмония и др.
Инвазивные инфекции, вызванные стрептококками группы А
В 2005 г. глобальная ежегодная заболеваемость iGAS-инфекциями оценивалась в 1,8 млн случаев с уровнем летальности до 20%, в основном среди детей младшего возраста и пожилых людей [7].
С 2022 г. из детских больниц в Европе начали поступать многочисленные сообщения о росте числа случаев iGAS-инфекции, особенно у детей младше 10 лет. Наиболее неблагоприятно ситуация складывалась в странах с низким и средним уровнем дохода, однако в последующем страны с высоким благосостоянием также сообщили о росте заболеваемости и летальности [6, 8, 13, 14].
В конце 2022 г. страны с высоким уровнем дохода подтвердили нарастание частоты зарегистрированных событий, вызванных БГСА и завершившихся смертельным исходом (сравнение с уровнями до пандемии COVID-19) [4, 5, 7–9]. Во Франции и Великобритании рост числа случаев iGAS-инфекций, наблюдаемых у детей, был в несколько раз выше, чем до пандемии за аналогичный период времени. Зарегистрированы факты смерти, связанные с iGAS-инфекциями, среди детей младше 10 лет, в том числе в Ирландии, Франции и Великобритании. Клинические проявления заболевания у детей имеют отличительные особенности по сравнению с предыдущими годами, отмечено тяжелое и необычное течение генерализованных форм инфекции, а также увеличение числа случаев некротизирующего фасциита [7, 8, 13–15].
В связи с развившейся ситуацией ВОЗ и центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) США высказали предупреждение о возможной связи стрептококковой инфекции с респираторными вирусами, такими как вирусы гриппа, коронавирусы и респираторно-синцитиальный вирус, которые могут сделать детей более уязвимыми к стрептококковым инфекциям и предрасполагать к более тяжелому их течению [1, 2, 11, 12].
В исследовании, проведенном CDC, проанализированы клинические, демографические и лабораторные данные о случаях iGAS-инфекции, с охватом почти 35 млн человек в 10 штатах [2]. Выявлен рост числа случаев инвазивных инфекций БГСА по данным на 9 апреля 2025 г. В 10 штатах США отмечено удвоение числа iGAS-инфекций с 2013 по 2022 г. Важно, что рост заболеваемости iGAS-инфекциями произошел на этапе значительного снижения бремени пандемии, когда заболеваемость COVID-19 снизилась на 73% среди детей младше 18 лет и на 33% среди взрослых в возрасте 65 лет и старше.
Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) и Европейское региональное бюро ВОЗ объяснили наблюдаемый рост БГСА-инфекций следствием пандемии COVID-19, во время которой заболеваемость основными инфекциями была низкой (результат противоэпидемических мер), но к периоду окончания пандемии наступил подъем респираторных инфекций вследствие снижения популяционного иммунитета. Кроме того, рост числа случаев iGAS-инфекций, возможно, обусловлен повышением циркуляции респираторных вирусов, поскольку коинфекция вирусов с БГСА также может увеличить риск инвазивного процесса на фоне снижения/нарушения местных защитных барьеров кожи и слизистых [1, 2, 7–9].
Эпидемиологический сдвиг БГСА
Причины роста заболеваемости iGAS-инфекциями активно обсуждаются с позиции нарастающей вирулентности стрептококка, возможного появления и распространения новых штаммов возбудителя, а также иммунологических особенностей макроорганизма [15].
Клинические особенности стрептококковой инфекции обусловлены рядом перечисленных ниже обстоятельств [8, 10–13, 16–20]:
В популяции возрастает доля лиц, подверженных инфекциям и в том числе уязвимых по отношению к инвазивному течению. Это пациенты с сахарным диабетом, ожирением, иммунодефицитом и другими сопутствующими заболеваниями и клиническими состояниями, при которых возрастает риск нарушенного адекватного иммунного ответа с неблагоприятным течением инфекции и генерализацией воспалительной реакции.
Представительство штаммов БГСА расширяется и становится более разнообразным, что создает дополнительные возможности для заражения. Появление или возрождение одного или нескольких вирулентных штаммов БГСА могло способствовать росту iGAS-инфекций на фоне постпандемического роста распространенности стрептококковой инфекции (2022/2023). Использование геномного анализа изолятов показало высокую распространенность штамма emm1 и гипервирулентные линии в пределах типа M1. Отмечен вклад в развитие iGAS-инфекций штамма emm12. Преобладающие штаммы emm1 (38,6%), emm12 (15,9%) и emm4 (6,6%) были сопоставлены с клиническими данными, на основании чего было установлено, что штамм emm1 с большей вероятностью ассоциировался с развитием пневмонии (отношение шансов (ОШ) 1,99, 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,16 до 3,40), инфекциями костей и суставов (ОШ 1,70, 95% ДИ от 1,08 до 2,68) и госпитализацией в отделение интенсивной терапии (ОШ 1,67, 95% ДИ от 1,03 до 2,68). Некоторые исследователи отмечают указанные штаммы как высоковирулентные и ассоциированные с более тяжелым течением инфекции [8]. Наряду с этим обозначен штамм emm 3.93, преобладающий у детей в возрасте 6–17 лет с iGAS-инфекциями, который показал значимую связь с пневмонией, эмпиемой плевры, а также повышенным риском возникновения менингита и синдрома септического шока [19, 20]. Распределение геномных изолятов на фоне подъема стрептококковой инфекции может иметь особенности в разных регионах. Не исключено, что за клинический полиморфизм и рост заболеваемости iGAS-инфекциями отвечает не один клон, но при этом emm1 (особенно сублиния M1UK) может быть основным фактором увеличения случаев iGAS [17–20].
Подъем заболеваемости после пандемии может быть результатом прироста числа «неиммунных» детей на фоне мер здравоохранения, принятых для снижения передачи SARS-CoV-2. Сокращение социальных контактов во время пандемии могло привести к «разрыву иммунитета» и снижению иммунной прослойки населения, сделав детей более восприимчивыми к стрептококковым инфекциям и к другим предрасполагающим и сопутствующим инфекционным заболеваниям [1, 6–8, 16].
Диагностика при стрептококковых инфекциях
Рост распространенности инфекций, вызванных БГСА, при обсуждаемой взаимосвязи с молекулярными (геномными) особенностями патогенов становится поводом для повышенного внимания к рутинной этиологической диагностике на начальном этапе первичной диагностики для раннего выявления БГСА и решения вопроса о своевременном лечении с обоснованным назначением АБТ [21, 22].
Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании предписывает обязательный сбор мазков из ротоглотки (до начала АБТ) в случае неопределенности диагноза и отстранение детей от посещения школы2.
Согласно российским клиническим рекомендациям диагностика бактериальных инфекций ротоглотки (тонзиллит/фарингит) включает бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала лечения3. Указанный метод имеет высокую достоверность (уровень доказательности A, уровень убедительности рекомендаций 1) и позволяет верифицировать инфекционный патоген. Рутинное бактериологическое исследование не рекомендуется у детей до 3 лет из-за редкой встречаемости стрептококкового тонзиллита и фарингита в данной возрастной группе (исключением является наличие факторов риска инфекции, вызванной БГСА).
В качестве альтернативы бактериологическому методу исследования рекомендуется использование экспресс-теста «Стрептатест®» для определения БГСА, т. е. иммунохроматографическая экспресс-диагностика на стрептококки группы А в мазке из зева [22]. Определение возбудителя основано на принципе иммунохроматографического анализа, при котором анализируемый образец жидкого биологического материала абсорбируется поглощающим участком тест-полоски. При наличии в образце БГСА наступает реакция между патогеном и специфическими моноклональными антителами против БГСА. При этом в аналитической зоне тест-полоски происходит образование окрашенных иммунных комплексов. Интерпретация результата происходит по количеству полос на тест-полоске: одна полоса — тест отрицательный, две полосы — тест положительный, нет полос — нарушена процедура выполнения анализа, тест нужно повторить.
Точная и быстрая диагностика с использованием экспресс-теста «Стрептатест®» имеет важное значение, так как неверифицированный патоген при тонзиллите существенно увеличивает вероятность осложненного течения инфекции ротоглотки и кожи с развитием серьезных iGAS-инфекций, опасных для жизни, а также повышает риск постинфекционных иммуноопосредованных осложнений. Наряду с этим поздняя диагностика затрудняет своевременный выбор лечения. Трудно дифференцировать стрептококковую инфекцию от вирусной инфекции, а учитывая проблему резистентности к противомикробным препаратам, своевременное проведение экспресс-теста на наличие БГСА служит обоснованием АБТ и предупреждает ненужное использование антибиотиков при вирусных тонзиллитах и фарингитах [21].
Не рекомендуется рутинное определение антител к Streptococcus pyogenes (АСЛ-О), так как антитела не являются свидетельством текущей инфекции и имеют диагностическую ценность для подтверждения роли стрептококковой инфекции в развитии иммунопатологических осложнений. При подозрении на iGAS-инфекцию лабораторная диагностика расширяется и требует проведения развернутого анализа крови, оценки уровня маркеров воспаления и лабораторный мониторинг жизненно важных функций.
Лечение стрептококковой инфекции
Ранняя диагностика и своевременное начало АБТ с учетом чувствительности при iGAS-инфекциях призваны устранить избыточную колонизацию стрептококка, нивелировать симптомы заболевания, предупредить развитие осложнений и отдаленных последствий [21–27].
При доказанной или высоковероятной БГСА-инфекции назначается системная АБТ. С учетом высокой чувствительности S. pyogenes к пенициллинам в качестве препарата выбора (первая линия) при локальных вариантах инфекции рекомендуется амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема (не более 1000 мг в сутки в течение 10 дней). При рецидивирующем стрептококковом тонзиллофарингите предлагается рассмотреть назначение амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема внутрь в течение 10 дней.
Учитывая отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости пенициллинов и отсутствие достоверных методов диагностики гиперчувствительности к β-лактамам, в российской клинической практике ограничиваются возможности альтернативной терапии с назначением цефалоспоринов для пациентов с анамнестическими указаниями на гиперчувствительность немедленного типа при приеме аминопенициллинов. При документированной непереносимости β-лактамных антибиотиков альтернативой могут быть макролиды или линкозамиды (вторая линия) с курсовым лечением 10 дней.
При назначении АБТ предлагается обращать внимание на рост числа штаммов БГСА с множественной лекарственной устойчивостью [16, 24, 26, 27]. Формирование устойчивости к антибиотикам среди инвазивных изолятов возбудителя подтверждено повышением невосприимчивости к тетрациклину с 16,2% в 2013 г. до 45,1% в 2022 г., а доля изолятов, нечувствительных к макролидам, увеличился с 12,7 до 33,1%. В последние годы произошло повышение уровня резистентности к препаратам второй линии (макролиды и тетрациклины)4. Наряду с этим рассматривается лечение антибиотиками с профилактической целью пациентов с вероятной iGAS-инфекцией, а также лиц близкого контакта. Симптоматическая терапия проводится по показаниям.
Заключение
Представленные в работе данные призваны обратить внимание врачей (особенно педиатров) на увеличение частоты случаев iGAS-инфекций за последние годы, а также на актуальность тяжелых, потенциально опасных для жизни стрептококковых инфекций, среди которых наибольшую настороженность и пристальное внимание заслуживают инвазивные варианты течения этой инфекции.
Директор Европейского регионального бюро ВОЗ Dr. Hans Henri P. Kluge призывает все страны «повысить бдительность в отношении случаев iGAS, особенно в период широкой циркуляции респираторных вирусов среди детей». Директор ECDC Dr. Andrea Ammon отмечает, что «случаи iGAS можно успешно контролировать при своевременном выявлении».
Особенности течения инфекций обсуждаются с различных позиций, но бесспорным является пристальное внимание к своевременной верификации БГСА на ранних этапах наблюдения с быстрым решением вопроса о лечении и обоснованным назначением АБТ. Существенный вклад в оптимизированный подход к рассматриваемой патологии может внести доступный и информативный метод экспресс-диагностики по определению БГСА в мазке из зева с использованием экспресс-теста.
Сведения об авторе:
Таранушенко Татьяна Евгеньевна — д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Института постдипломного образования ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России; 660022, Россия, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2500-8001
Контактная информация: Таранушенко Татьяна Евгеньевна, e-mail: tetar@rambler.ru
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 16.06.2025.
Поступила после рецензирования 07.07.2025.
Принята в печать 28.07.2025.
About the author:
Tatyana Ye. Taranushenko — Dr. Sc. (Med.), Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Head of the Department of Pediatrics, Institute of Postgraduate Education, Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University; 1, Partizan Zheleznyak str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2500-8001
Contact information: Tatyana Ye. Taranushenko, e-mail: tetar@rambler.ru
Financial Disclosure: the author does not have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 16.06.2025.
Revised 07.07.2025.
Accepted 28.07.2025.
1WHO. Increased incidence of scarlet fever and invasive Group A Streptococcus infection — multi-country. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON429 (access date: 10.06.2025).
2UKHSA update on scarlet fever and invasive group A strep. (Electronic resource.) URL: https://www.gov.uk/government/news/ukhsa-update-on-scarlet-fever-and-invasive-group-a-strep-1 (access date: 10.06.2025).
3Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) – 2024-2025-2026 (31.10.2024). Утверждены Минздравом РФ. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3 (дата обращения: 10.06.2025).
4Information and guidance on group A streptococcal infections. (Electronic resource.) URL: https://www.gov.uk/government/collections/group-a-streptococcal-infections-guidance-and-data (access date: 10.06.2025).
