За разъяснениями по этой проблеме мы обратились к Тихомировой Елене Владиславовне, к.м.н., акушеру-гинекологу, заведующей кафедрой «Сестринское дело» НОУ ВО МФПУ Университет Синергия, РФ, Москва.

Сухость слизистой оболочки интимной зоны беспокоит практически всех женщин после 50 лет в той или иной степени. Это связано с тем, что с возрастом выработка женских половых гормонов (эстрогенов) постепенно уменьшается, а именно от их уровня зависит состояние слизистых оболочек половых органов и органов мочеиспускания. К сожалению, многие женщины считают возникающие симптомы неизбежной закономерностью и обращаются к врачам с жалобами на первые проявления сухости достаточно редко. А между тем, это состояние можно и нужно корректировать, тем более что современная медицина имеет в своем арсенале самые разнообразные средства для устранения симптомов сухости во влагалище.

Сухость во влагалище и не только

Сухость во влагалище при половом контакте – обычно первое проявление начинающейся гипоэстрогении (снижения уровня женских половых гормонов), которая проявляется, когда женщина может еще не отмечать никаких других симптомов. Со временем, когда эстрогенов становится все меньше, симптомы нарастают и в комплексе формируют генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС).

К проявлениям ГУМС относят: сухость слизистой влагалища, вагинальный зуд, болезненные ощущения во время полового акта, сухость, зуд, жжение и раздражение в области вульвы, патологические влагалищные выделения.

Снижение уровня женских половых гормонов проявляется потерей эстетичности области наружных половых органов: дряблостью больших половых губ, выпадением волос. К этому могут присоединяться расчесы, т.к. истонченная вульва сильнее реагирует на химические вещества (мыло, стиральные порошки, хлорку в воде), поэтому для мытья предпочтительны гели без отдушек и со слабокислым уровнем рН.

К мочевым симптомам относятся частые позывы на мочеиспускание, которые в ночное время могут нарушать сон. Возникает стрессовое недержание мочи (при кашле, смехе, чихании, физической нагрузке), рецидивирующие циститы.

Общие симптомы в половой и мочеиспускательной системах связаны с единым их происхождением, наличием рецепторов к эстрогенам и в стенке влагалища, и в эпителии мочеиспускательного канала, и в крестцово-маточных связках, и мышцах тазового дна [1]. Поэтому дефицит эстрогенов приводит к потере эластичности всех тканей этой области, к истончению вагинального эпителия, уменьшению выделений, то есть, к атрофии. Важно понимать, что без лечения это состояние не купируется самостоятельно, прогрессирует и в конечном итоге приводит не только к ухудшению качества жизни женщины, но и к разнообразным осложнениям. Чаще всего возникают рецидивирующие (повторяющиеся) инфекции, вызванные патогенной или условно-патогенной микрофлорой, которая проникает в ткани через микротрещины, формирующиеся в результате травмирования сухой слизистой.

Это могут быть вульвиты и вагиниты (воспаление слизистой преддверия влагалища и влагалища), уретриты и циститы (воспаление мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Диспареуния (болевые ощущения при половом контакте) приводит к нарушению сексуальной функции, ухудшению отношений с партнером, эмоциональным нарушениям, депрессии.

По статистике признаки урогенитальной (мочеполовой) атрофии в постменопаузе отмечаются более чем у 60% женщин, не принимающих менопаузальную гормональную терапию (МГТ). Но и у 25–30% женщин, получающих низкодозированную системную МГТ, остается урогенитальный дискомфорт [1]. Гипоэстрогения и связанная с ней сухость влагалища (и другие симптомы) появляются также у молодых женщин, которым была проведена операция удаления яичников (по поводу рака, при наличии множественных кист, при эндометриозе), при эндокринной патологии (гиперпролактинемии, заболеваниях гипофиза, генетических аномалиях), после радиационного облучения. Временная (транзиторная) гипоэстрогения может наблюдаться у беременных и кормящих женщин, и, хотя в этих случаях симптомы выражены незначительно, они также беспокоят женщин и требуют коррекции.

Возможности лечения

МГТ, восполнение дефицита эстрогенов с помощью вводимых извне, позволяет в большинстве случаев решать проблему атрофии тканей урогенитального тракта. Но не все женщины могут или хотят использовать гормональную терапию. Хотя локальное применение эстрогенов признано золотым стандартом лечения постменопаузальной вульвовагинальной атрофии (ВВА), частота применения локальной МГТ составляет только 11,6% [1]. Ограничением к назначению эстрогенов, как системных, так и локальных форм эстриола, являются жесткие противопоказания, например, рак молочной железы, а также большое число побочных эффектов.

Альтернативой гормональным средствам может служить использование безопасных увлажняющих средств на основе гиалуроновой кислоты (ГК), которые относятся к первой линии терапии вульвовагинальной атрофии (ВВА) по международным и российским рекомендациям (их применяют 31,8% женщин) [1].

Известно, что чем раньше начать уход и лечение, тем лучше ответ на применение увлажняющих средств. Вот почему так важно, чтобы женщина приходила за помощью к врачу уже при первых проявлениях сухости во влагалище. Негормональные средства, если их применение начато своевременно, способны облегчать симптомы атрофии слизистой, снижать скорость ее прогрессирования и вероятность возникновения осложнений, улучшать состояние тканей и, тем самым, улучшать качество жизни пациенток.

Гиалуроновая кислота плюс фитоэстрогены

По мнению экспертов Международного общества по менопаузе (IMS, 2016), экспертов Северо-Американского общества по менопаузе, а также в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов для облегчения симптомов сухости во влагалище в качестве первой линии терапии при легкой степени атрофических изменений урогенитального тракта целесообразно использовать увлажняющие средства пролонгированного действия и вагинальные лубриканты, среди которых можно выделить средства на основе гиалуроновой кислоты (ГК) и фитоэстрогенов ‒ природных нестероидных растительных соединений [1].

Гиалуроновая кислота (натриевая соль ГК) давно зарекомендовала себя как эффективное увлажняющее средство, которое применяется в различных областях медицины. Она повышает гидратацию, эластичность слизистых оболочек, благодаря насыщению клеток жидкостью помогает удерживать цепочки коллагена и эластина в нормальном расположении, что благоприятно влияет на структуру кожи и слизистых оболочек, улучшает защитные функции и репаративные процессы [1]. Ткани становятся упругими, насыщенными влагой.

Фитоэстрогены, к которым относятся экстракты красного клевера, календулы лекарственной, шишек хмеля, облегчают симптомы климактерического синдрома. Благодаря наличию в них биологически активных соединений – каротиноидов, флавоноидов и сапонинов, они оказывают антиоксидантное, противовоспалительное, регенерирующее действие и восстанавливают поврежденный эпителий. Экстракт шишек хмеля, содержащий флавоноиды, характеризуется эстрогеноподобным, противовоспалительным, бактерицидным, тонизирующим эффектами, способствует регенерации слизистых оболочек [1].

Этот натуральный природный фитокомплекс в комбинации с гиалуроновой кислотой, а также с триглицеридами насыщенных жирных кислот – простых липидов, которые обеспечивают проникновение лекарственных веществ через мембраны клеток и поддерживают водно-жировой баланс [1], входят в состав эффективных и безопасных негормональных увлажняющих средств для интимной гигиены, таких как крем-свечи и гель Эстрогиал^ТМ, а также крем-свечи Эстрогиал^ТМПЛЮС.

Крем-свечи/гель Эстрогиал^ТМ можно применять в качестве увлажняющего средства для кожи и слизистых оболочек интимной зоны, а также как лубрикант при половом акте. Увлажняющие средства линейки Эстрогиал^ТМподходят для женщин любого возраста и, что важно, ограничений по длительности применения нет.

В составе этих средств нет гормонов, поэтому они практически не имеют противопоказаний. Их могут использовать беременные и кормящие матери, женщины, проходящие химио- и лучевую терапию, пациентки с онкологическими заболеваниями, в том числе страдающие раком молочной железы, пациентки с тромбозами, миомой матки и гиперплазией эндометрия[2] (то есть, те группы женщин, которым противопоказаны эстрогенсодержащие препараты).

Особого внимания заслуживает средство крем-свечи Эстрогиал^ТМ ПЛЮС, который содержит повышенное содержание гиалуроновой кислоты, поэтому его можно применять для увлажнения при более выраженных симптомах сухости интимной области, например, у женщин при большей продолжительности постменопаузы с тяжелой атрофией слизистой вульвы и влагалища [2] в качестве безопасной альтернативы гормональным кремам (свечам) с эстриолом (Овестин, Овипол Клио и др).

Эстрогиал^ТМ ПЛЮС способствует снижению дискомфорта, устранению сухости, раздражения, жжения и зуда в интимной области, способствует ускорению процессов регенерации тканей, активизации в клетках синтеза собственного коллагена и гиалуроновой кислоты. Регулярное использование средства способствует нормализации влагалищной среды, препятствует прикреплению к стенкам влагалища инфекционных агентов, тем самым снижая риск развития воспалительных процессов. [3].

Когда комбинация необходима

При тяжелой степени урогенитальной атрофии (когда проявления сухости длятся достаточно долго и принимают выраженный характер) даже использование гормональных средств не дает достаточного быстрого эффекта. В этой связи показательны результаты исследования, в котором изучалась эффективность комбинированного лечения (увлажняющее средство для интимной гигиены с ГК + препарат для локальной МГТ) в случае тяжелой степени вульвовагинальной атрофии(ВВА) [1].

Главная задача исследования заключалась в сравнении эффективности комбинированной терапии (эстриол 0,5 мг и увлажняющий крем дозированный на основе гиалуроновой кислоты ЭСТРОГИАЛ™ ПЛЮС) и монотерапии эстриолом 0,5 мг при тяжелой форме ВВА.

В исследовании участвовали 80 пациенток 55–75 лет (средний возраст – 60,15 ± 5,01 года). Первую группу составили 40 пациенток 55-65 лет со средней степенью тяжести ВВА, вторую – 40 женщин 65-75 лет с тяжелой степенью ВВА. Каждая группа была разделена на группы – А и Б (по 20 пациенток).

Всем женщинам назначали эстриол 0,5 мг по одной свече интравагинально через день на ночь в течение месяца, далее два раза в неделю.

Каждая группа была разделена на две подгруппы (по 20 пациенток). Пациентки подгруппы 1А и 2 А принимали эстриол 0,5 мг и крем дозированный в свечах на основе гиалуроновой кислоты (Эстрогиал^ТМ ПЛЮС) по одной свече во влагалище на ночь через день (в чередовании с эстриолом) в течение месяца, далее пять раз в неделю на протяжении двух месяцев (в дни, свободные от применения эстриола).

Пациентки подгруппы 1Б и 2 Б принимали только эстриол 0,5 мг по одной свече интравагинально через день на ночь в течение месяца, далее два раза в неделю. Исследователи наблюдали за пациентками в течение трех месяцев.

За это время проводилась оценка степени выраженности симптомов ВВА (сухость, жжение/зуд, диспареуния, кровотечение из влагалища после полового акта, рецидивирующие выделения из половых путей) по пятибалльной шкале Барлоу до начала лечения и через 3 месяца. У пациенток подгрупп 1А и 1Б степень выраженности симптомов ВВА по пятибалльной шкале Барлоу до лечения составляла 3,98 ± 0,79 и 3,97 ± 0,67 балла, через 3 месяца – 1,12 ± 0,37 и 2,17 ± 0,56 соответственно. У пациенток подгрупп 2А и 2Б данный показатель первоначально составлял 4,16 ± 0,74 и 4,17 ± 0,76 балла, после лечения – 1,09 ± 0,19 и 2,48 ± 0,17 балла соответственно.

Было показано, что в группах 1А и 2A (в которых к эстриолу добавляли крем-свечи Эстрогиал^ТМПЛЮС) симптомы атрофии уменьшались более выраженно по сравнению с группами 1Б и 2Б, где применялся только эстриол.

До начала терапии у пациенток первой группы индекс вагинального здоровья по шкале G. Bachmann (оценивается по 5 параметрам: эластичность влагалищных стенок, выделения, степень увлажнения, состояние эпителия, рН влагалищного отделяемого; 5 баллов – норма, 1 балл – высшая степень атрофии) составил 3,1 ± 1,02 балла (умеренная атрофия), у пациенток второй группы – 2,5 ± 0,12 балла (выраженная атрофия). Таким образом, у пациенток первой группы до начала лечения преобладала умеренная атрофия, у пациенток второй – выраженная атрофия.

В результате сравнительного анализа индекс вагинального здоровья улучшился во всех подгруппах, но более очевидное увеличение показателя зафиксировано в подгруппах 1А и 2А, то есть на фоне комбинированной терапии (эстриол и крем дозированный на основе ГК).

Уровень рН влагалища (важный признак вагинального благополучия, в норме среда во влагалище должна быть слабокислой, 3,8 – 4,5) определяли также до лечения и через 3 месяца. У пациенток подгруппы 1А среднее значение рН влагалища составляло 6,1 ± 0,3, после лечения – 3,4 ± 0,2, у пациенток группы 1Б – 6,2 ± 0,3 и 4,8 ± 0,2 соответственно. У пациенток подгруппы 2А данный показатель был 6,4 ± 0,2, после лечения – 3,2 ± 0,1, в подгруппе 2Б – 6,3 ± 0,2 и 5,4 ± 0,1 соответственно.

Было показано, что применение комбинированной терапии (эстриол и крем на основе ГК) способствовало нормализации pH в обеих подгруппах (1А и 2А), что указывает на положительное влияние средства крем-свечи Эстрогиал^ТМ ПЛЮС на уровень рН влагалища.

Величина вагинального индекса созревания (чем ниже уровень эстрогенов, тем хуже созревает эпителий, увеличивается доля промежуточных клеток и уменьшается доля поверхностных; уменьшение индекса созревания в постменопаузе подтверждает диагноз вагинальной атрофии) до лечения у пациенток подгруппы 1А составила 33,74 ± 18,72%, подгруппы 1Б – 33,96 ± 16,68%, подгруппы 2А – 21,56 ± 21,84%, подгруппы 2Б – 20,62 ± 18,64%.

Изменение вагинального индекса созревания через три месяца у пациенток подгруппы 1А составило 56,74 ± 18,72%, подгруппы 1Б – 39,56 ± 16,68%, подгруппы 2А – 51,92 ± 21,84%, подгруппы 2Б – 31,74 ± 18,64%.

Таким образом, было выявлено достоверное улучшение данного индекса в подгруппах, применявших комбинированную терапию (эстриол и Эстрогиал^ТМ ПЛЮС ) даже после месяца терапии.

Безопасность увлажняющего средства для интимной гигиены крем-свечи Эстрогиал^ТМ ПЛЮСоценивали у всех участниц исследования (подгруппы 1А и 2А, n = 40). Нежелательных явлений не зарегистрировано. Жалоб со стороны пациенток по применению не было.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что сочетание негормональных увлажняющих средств на основе ГК и фитокомплекса (Эстрогиал^ТМ ПЛЮС) и локальной гормональной терапии (эстриол 0,5 мг) при тяжелых формах вагинальной атрофии дает более выраженный результат, чем монотерапия местными гормональными средствами. При этом улучшается ряд объективных показателей, купируются клинические симптомы, предотвращается прогрессирование атрофии.

В комплексном лечении ВВА крем-свечи Эстрогиал^ТМ ПЛЮС дополняют местную гормональную терапию, снижают гормональную нагрузку на организм женщины, тем самым уменьшая риск побочных эффектов от применения локальных эстрогенов, улучшают приверженность пациенток лечению и качество их жизни [1].

Заключение

Внимательное отношение женщины к своему здоровью, знания о процессах, происходящих в организме после 45 лет позволяют своевременно обратиться к врачу-гинекологу за помощью. Раннее начало терапии, направленной на борьбу с сухостью влагалища, — это залог интимного здоровья и высокого качества жизни в любом возрасте. Применение средств с гиалуроновой кислотой (ГК) и фитоэстрогенами позволяет всем женщинам получать необходимую помощь. Но не стоит думать, что если процесс зашел слишком далеко, то ситуация непоправима. Даже на этапе выраженной атрофии тканей мочеполового тракта каждая женщина может рассчитывать на действенную медикаментозную поддержку. Современные увлажняющие средства с ГК и фитоэстрогенами, такие как Эстрогиал^ТМ ПЛЮС, способны поддерживать слизистую оболочку интимной области в здоровом состоянии, снижать скорость процессов атрофии, уменьшать вероятность развития осложнений. Совместное применение средства крем-свечи Эстрогиал^ТМ ПЛЮС и местных гормональных препаратов дает возможность значительно уменьшить проявления сухости слизистых оболочек, причем в более короткие сроки, чем при монотерапии гормонами, снизить гормональную нагрузку на женский организм, что позволяет уменьшать риски, связанные с применением эстрогенов.