Есть лечение получше, чем давиться слизистыми супами и сухими бисквитами.
Врачи всё чаще используют в работе принципы доказательной медицины и отказываются от устаревших методов и схем лечения. Но во многих больницах и поликлиниках до сих пор ставят несуществующие диагнозы, назначают бесполезные таблетки и анализы.
Сегодня поговорим о номерных столах. Обсудим, почему такие диеты не только абсолютно не оправданны, но и опасны.
Что такое номерные столы?
Номерные столы по Певзнеру — это система питания, в которой при различных заболеваниях нужно соблюдать определённые рекомендации по приёму пищи.
В 1921 году профессор Мануил Исаакович Певзнер открыл отделение болезней органов пищеварения и диететики питания на 75 коек. В ходе своей работы он изучал, как диета влияет на течение различных заболеваний и, исходя из своих наблюдений, разработал 15 столов, каждый из которых предназначен для определённых состояний. Например, первый стол — для пациентов с язвенной болезнью, пятый — при заболеваниях желчного пузыря и печени, девятый — при сахарном диабете, десятый — при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Каждый стол предписывает количество приёмов пищи в день и калорийность рациона, соотношение белков, жиров и углеводов, способы приготовления, а также список запрещённых и разрешённых продуктов.
Надо сказать, что меню столов было довольно строгое, что отражалось на вкусовых характеристиках еды. Даже названия самих блюд звучат не слишком аппетитно: слизистые отвары из крупы с бульоном, супы на слабом мясном бульоне, сухое несдобное печенье. В то же время под запретом остаётся всё жирное и жареное, специи, бобовые, фрукты и овощи в свежем виде, кофе, чай, алкоголь.
Номерные столы использовались в санаториях и больницах. После выписки пациентам выдавали рекомендации для соблюдения таких диет дома. И, к сожалению, делают так до сих пор.
Почему эти диеты неэффективны?
Номерные столы были разработаны 100 лет назад, и тогда это было прорывом. В то время у врачей не было эффективных лекарств, а рацион питания обычного человека был гораздо менее разнообразным, чем сейчас.
Более того, в то время медицина имела ограниченные представления об этиологии и патогенезе многих заболеваний. Врачи плохо понимали, почему возникают болезни желудочно-кишечного тракта, и часто обвиняли в этом неправильное питание.
Например, раньше люди считали, что еда может повреждать желудок и приводить к его воспалению — гастриту или даже к язвенной болезни. Поэтому при таких заболеваниях врачи назначали строгие диеты.
Многие люди до сих пор думают, что если не есть суп или переборщить с чипсами, можно заработать гастрит. Но это чушь.
Еда не вызывает повреждение слизистой оболочки желудка. Основная причина гастрита и язвенной болезни — бактерия Helicobacter pylori. Существует также аутоиммунный гастрит: при этом заболевании организм вырабатывает антитела, повреждающие париетальные клетки желудка. Это приводит к потере внутреннего фактора Касла — белка, который помогает усваивать витамин B12 — и снижению выработки соляной кислоты. Опять же, питание не причина этого заболевания.
Важно также различать гастрит и функциональную диспепсию. Гастрит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Хронический гастрит, как правило, не сопровождается болью, потому что в слизистой оболочке желудка нет нервных сплетений, которые могли бы передавать болевые ощущения. В отличие от него функциональная диспепсия — это клинический диагноз, при котором у пациента могут возникать такие симптомы, как боль и жжение в желудке, чувство тяжести после еды, раннее насыщение.
При функциональной диспепсии определенные продукты могут провоцировать или усилить симптомы. Например, жирная пища может замедлять опорожнение желудка, что приводит к ощущению тяжести, дискомфорту и болям в животе у предрасположенных людей. У таких пациентов после бургера или жареной картошки могут возникнуть неприятные ощущения. Иногда врачи ошибочно ставят в этом случае диагноз панкреатит — воспаление поджелудочной железы, и назначают ненужное лечение.
Да, некоторые продукты, если употреблять их в избытке, могут причинить вред в долгосрочной перспективе. Например, если человек с хроническим гастритом будет часто есть слишком солёную пищу, это увеличивает риск развития атрофического гастрита с кишечной метаплазией. Также высокий процент соли в питании может привести к проблемам с сердцем и сосудами. Поэтому не следует превышать рекомендуемое количество соли в рационе.
В то же время большинство ограничений в номерных столах абсолютно не обоснованны. Список разрешённых продуктов может содержать как те, которые человек переносит хорошо, так и те, что ему совсем не подходят.
А запрет на то, что человек хорошо переносит и любит, может ухудшить его психологический комфорт и уж точно не способствует улучшению самочувствия. Например, пациент с запором получает стол №3, который ограничивает потребление кофе. Между тем этот напиток стимулирует моторику кишечника и может помочь. Так что получается, что рекомендации противоречат цели диеты.
Более того, при таких заболеваниях, как функциональная диспепсия и синдром раздражённого кишечника, триггером обострения может быть тревога. А строгие ограничения в питании, особенно отказ от любимых продуктов, лишь усиливают стресс. Возникает замкнутый круг: пациент лишает себя любимых блюд, испытывает стресс от однообразного и невкусного питания, а тревога усугубляет симптомы.
При большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта рекомендуется сбалансированное питание.
Ограничивать нужно только те продукты, на которые у пациента есть индивидуальная реакция. Причём речь идет не о полном исключении, а лишь о сокращении их потребления до того количества, которое не вызывает неприятных симптомов.
Возьмём, например, лактазную недостаточность — состояние, при котором не хватает фермента лактазы. Из-за этого молочный сахар лактоза расщепляется не полностью и ферментируется бактериями в толстом кишечнике с образованием газов, что может быть причиной метеоризма, болей, дискомфорта в животе.
Допустим, человек с лактазной недостаточностью выпивает стакан молока и у него появляется жидкий стул и боль в животе, но после чашки латте симптомы не возникают. Значит, ему можно и дальше пить кофе с молоком.
То есть мы не полностью исключаем какие-то продукты, а просто находим их оптимальное количество, при котором пациент чувствует себя комфортно. И не заботимся о том, откуда теперь брать полезные микроэлементы и витамины.
Могут ли номерные столы навредить здоровью?
Рационы номерных столов не сбалансированы, и длительное питание по таким диетам может привести к дефициту калорий, белка, витаминов и микроэлементов. Это особенно опасно для пожилых людей, которые на таких скудных рационах могут терять вес и мышечную массу, что может негативно сказаться на их здоровье.
В рекомендациях Европейского общества по клиническому питанию и метаболизму ESPEN написано, что диетические ограничения могут стать причиной недостаточности питания. Они снижают разнообразие продуктов в рационе и уменьшают удовольствие от еды, так что человек будет есть меньше.
Номерные столы не только сильно ограничивают рацион, но и могут вводить пациентов в заблуждение. Каждая из диет предназначена для конкретного заболевания, и, если у человека есть несколько сопутствующих недугов, это может привести к путанице. Например, у пациента сахарный диабет, гипертония и гастрит. Он получает три листочка, и рекомендации в них могут противоречить друг другу: при диабете нужно увеличить потребление клетчатки, а при гастрите, наоборот, ограничить её количество. А пациенту что делать в такой ситуации?
В результате человек может запутаться, что ему можно есть, а что нельзя, начнёт тревожиться, и при наличии генетической предрасположенности это может стать триггером для расстройств пищевого поведения, например расстройства избегающего/ограничительного приёма пищи (ARFID).
Это состояние, при котором человек избегает определённых продуктов или категорий пищи и настолько ограничивает свой рацион, что в итоге это приводит к дефициту питательных веществ и значительной потере веса. Это расстройство особенно опасно для детей и подростков.
В итоге пациент переживает, его качество жизни ухудшается, а проблемы с желудочно-кишечным трактом остаются нерешёнными. Лечить их нужно не диетами, а современными препаратами.
Сегодня у нас есть большой арсенал эффективных лекарств. Например, если у человека гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, мы назначаем соответствующие лекарственные препараты.
В период обострения некоторые врачи до сих пор дают эти листочки со столами, но это не имеет смысла, поскольку в это время изжога может возникнуть на любую еду. Если исключить всё, что вызывает симптомы во время обострения, рацион будет очень скудным.
Конечно, есть продукты, такие как шоколад, цитрусовые или томаты, которые чаще других провоцируют изжогу. Но выявлять таких «провокаторов» лучше в период ремиссии, когда человека уже полечили и отменили препарат, или при редких симптомах.
Кроме того, важно не только подобрать человеку подходящую диету, но и дать рекомендации по образу жизни. Например, если у пациента избыточная масса тела, то это может приводить к повышению давления в брюшной полости и, как следствие, забросу содержимого желудка в пищевод. Симптомы также могут появляться вследствие переедания. Важно объяснить это пациенту, рассказать, почему возникают симптомы в его случае, а не дать ему листочек с ограничениями. Назначить лечение, а не бездумно ограничивать рацион.
Пожалуй, единственное заболевание, которое действительно требует строгого соблюдения диеты, — это целиакия. Это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором глютен вызывает воспаление в тонком кишечнике и приводит к атрофии его ворсин. В результате нарушается всасывание питательных веществ, что может привести к серьёзным осложнениям.
Если врач диагностирует у пациента целиакию, он назначит ему строгую безглютеновую диету. Человек должен есть только сертифицированные продукты со знаком перечёркнутого колоса на упаковке, избегать столовых и доставки готовой еды, чтобы минимизировать риск случайного попадания глютена в рацион. В противном случае у него сильно возрастает риск дефицита микроэлементов, железодефицитной анемии, остеопороза, бесплодия, онкологических заболеваний тонкой кишки, таких как лимфома.
Распространённость целиакии в мире составляет от 0,7 до 1,4%. В России крупных эпидемиологических исследований не проводилось, но авторы клинических рекомендаций предполагают, что распространённость этого заболевания в нашей стране варьируется от 1 на 100 человек до 1 на 250 человек. Но в России есть проблемы с диагностикой этого заболевания: количество невыявленных случаев может превышать обнаруженные в 13 раз. В то же время проблема ошибочной диагностики целиакии актуальна во всем мире.
Часто врачи ставят диагноз целиакии потому, что после исключения глютена из рациона симптомы у пациента улучшаются. Это в корне неверный подход. В продуктах с глютеном помимо этого белка есть и другие нутриенты, например фруктаны — углеводы из группы FODMAP, которые могут вызывать неприятные симптомы.
Также не стоит ориентироваться по генетическим тестам: они положительные у 30% здоровых людей, а целиакия развивается только у 1%.
К сожалению, из-за низкой информированности врачей многим людям необоснованно ставят диагноз целиакия и назначают безглютеновую диету, что приводит к ненужным ограничениям. В то же время те пациенты, которые действительно страдают этим заболеванием, могут остаться без необходимого лечения и рекомендаций.
Есть какие-то другие, более эффективные лечебные диеты?
За рубежом каждый год публикуют списки лучших диет, и там всегда лидируют две: средиземноморская и DASH. Это не строгие ограничительные режимы, а, скорее, стили питания, которые во многом схожи.
Диета DASH — диетические подходы к остановке гипертонии, включает много овощей и фруктов, цельнозерновые продукты, умеренное употребление молочных продуктов низкой жирности, рыбы и морепродуктов, нежирного мяса и птицы. Она также предполагает отказ от алкоголя, ограничение насыщенных жиров, добавленного сахара, соли. Такое питание врачи рекомендуют при гипертонической болезни и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Похожий состав и в средиземноморском стиле питания, но в нём менее строгие ограничения по соли. Эта диета включает много свежих овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и полиненасыщенных жиров. Последние в большом количестве присутствуют в оливковом масле, орехах и семенах, жирной рыбе. А вот потребление красного и особенно переработанного мяса сводится к минимуму.
Такое питание рекомендуют при сердечно-сосудистых заболеваниях и для их профилактики, дислипидемии — нарушении обмена холестерина, сахарном диабете 2-го типа, неалкогольной жировой болезни печени, метаболическом синдроме и ожирении.
Для некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как синдром раздражённого кишечника или функциональное вздутие, существует диета с низким содержанием FODMAP. В этой аббревиатуре зашифрованы определённые углеводы: ферментируемые олигосахариды (фруктаны и галактаны), дисахариды (лактоза), моносахариды (фруктоза) и полиолы (сахарные спирты).
Эти углеводы частично или полностью не перевариваются в тонком кишечнике и попадают в толстый, где их ферментируют бактерии, что сопровождается выделением большого количества газа. Это может вызывать растяжение кишечника. У пациентов с синдромом раздражённого кишечника, которые гиперчувствительны к такому расширению, могут появляться следующие симптомы: боли в животе, вздутие, запор или диарея.
К продуктам с высоким содержанием FODMAP относятся:
Фруктаны — пшеница, лук, чеснок.
Галактаны — бобовые и некоторые орехи.
Сахарные спирты — часто используются как сахарозаменители.
Фруктоза — яблоки, вишня, мёд.
Лактоза — молочные продукты.
Даже у здорового человека, потребляющего много продуктов с высоким содержанием FODMAP, могут возникнуть неприятные ощущения. Например, летом у людей чаще бывает вздутие живота и жидкий стул, потому что в рационе появляется больше продуктов, богатых газообразующими компонентами, таких как персики, арбузы, дыня, нектарины.
Чтобы определить, на какие FODMAP есть реакция, пациент ведёт дневник питания и отслеживает, после каких продуктов симптомы усиливаются. Если заметна чёткая связь, мы можем временно ограничить определённые продукты, например лактозосодержащие, и наблюдать за изменениями.
Главное — определить, на какие продукты есть реакция, чтобы ограничения были обоснованными. А не запрещаем всё подряд без разбора.
Что сказать врачу, который назначает номерной стол?
В своё время номерные столы были новаторством, но сейчас наука и медицина значительно продвинулись вперёд. На сегодняшний день нет исследований, которые доказывают, что эти диеты могут лечить заболевания или служить профилактикой их возникновения.
Спросите у врача, почему он рекомендует данную диету, есть ли исследования, которые подтверждают её эффективность. Если он не сможет аргументированно ответить на ваши вопросы и при этом продолжит настаивать на соблюдении номерного стола, возможно, стоит задуматься о смене доктора.
Юлия Ишутина, гастроэнтеролог, диетолог
