Введение

Ожирение остается одной из наиболее значимых проблем современного здравоохранения, демонстрируя устойчивый рост распространенности во всем мире. Согласно последним данным Всемирной федерации по борьбе с ожирением (World Obesity Federation) избыточная масса тела и ожирение приобрели характер неконтролируемой глобальной эпидемии. В докладе «World Obesity Atlas 2024» констатируется, что в настоящее время более 2,6 млрд человек в мире имеют избыточную массу тела, из которых не менее 650–700 млн страдают ожирением^{^[1]}. Частота избыточной массы тела в российской популяции составляет 44,0% среди мужчин и 33,7% среди женщин, ожирения — 30,0 и 39,5%, абдоминального ожирения — 30,9 и 55,1% соответственно. Сочетание ожирения и абдоминального ожирения имеют 30,3% обследованных [1].

Системное негативное влияние избыточной жировой ткани на репродуктивное здоровье женщин проявляется снижением фертильности, уменьшением вероятности зачатия и повышением риска осложнений беременности. Указанные нарушения связаны с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ановуляция), ухудшением качества ооцитов и снижением овариального резерва (на фоне повышенного уровня адипоцитокинов), а также нарушением рецептивности эндометрия [2, 3]. Схематическое представление ключевых механизмов влияния ожирения на репродуктивное здоровье представлено на рисунке [2].

Ожирение ассоциировано с повышенным риском развития у беременных артериальной гипертензии (АГ), гестационного сахарного диабета (ГСД), различных аномалий развития плода, макросомии, а также ряда других серьезных осложнений, что в совокупности приводит к увеличению частоты оперативного родоразрешения [4, 5]. Таким образом, коррекция массы тела перед беременностью является доказанной стратегией снижения осложнений беременности. Снижение массы тела на 5–10% в течение 6 мес. в прегравидарном периоде сопровождается значительным улучшением метаболических показателей, нормализацией овуляторной функции и повышением репродуктивного потенциала [6]. Стратегии, направленные на снижение массы тела, могут включать модификацию образа жизни (коррекция питания и повышение уровня физической активности), а также применение фармакологических и хирургических методов лечения ожирения [7].

Однако, несмотря на растущую распространенность ожирения, исследований, посвященных влиянию препаратов для контроля массы тела на фертильность, течение и исходы беременности, недостаточно для формирования целостных клинических рекомендаций по ведению таких пациенток на этапе прегравидарной подготовки.

В настоящее время в РФ для лекарственной терапии ожирения зарегистрированы следующие препараты: орлистат, сибутрамин, лираглутид, комбинация сибутрамина с метформином, а также семаглутид и тирзепатид. Медикаментозное лечение считается эффективным, если достигается снижение массы тела не менее чем на 5% от исходного уровня в течение 3 мес., а достигнутый результат сохраняется в течение последующего года при продолжении терапии в терапевтической дозе. Мониторинг безопасности и переносимости лекарственных средств рекомендуется проводить через 1–3 мес. после начала терапии, а в дальнейшем — не реже 1 раза в 3 мес. Подобный режим наблюдения позволяет своевременно оценивать динамику массы тела и контролировать возможные побочные эффекты^{^[2]}
[7].

Настоящая работа посвящена анализу современных данных литературы, касающихся медикаментозных подходов к коррекции ожирения у женщин, планирующих беременность, с акцентом на их эффективность, безопасность и возможность применения в рамках преконцепционной подготовки. Поиск информации осуществлялся в базах данных PubMed/Medline, Google Scholar, eLibrary по указанным ключевым словам; в обзор включены преимущественно полнотекстовые публикации систематических обзоров и метаанализов, оригинальных исследований.

Орлистат

Орлистат — препарат с периферическим механизмом действия, обратимо ингибирующий желудочную и панкреатическую липазу в просвете кишечника. Это препятствует гидролизу триглицеридов и снижает всасывание свободных жирных кислот, приводя к выведению неусвоенных жиров и уменьшению количества потребляемых калорий. Показанием к применению является ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2) или избыточная масса тела (ИМТ ≥27 кг/м2) при наличии факторов риска и коморбидных состояний. Стандартная дозировка — 120 мг 3 р/сут во время основного приема пищи или в течение 1 ч после него^{^[3]}.

Согласно результатам метаанализа 22 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) (n=5921) терапия орлистатом была ассоциирована со снижением массы тела на 2,4 кг (95% доверительный интервал (ДИ) 2,08–2,72) по сравнению с контролем. Доля пациентов, достигших снижения массы тела ≥5% и ≥10%, была существенно выше в группе орлистата [8]. Однако ни одно из включенных в анализ РКИ не продемонстрировало снижение массы тела более чем на 15%, что подчеркивает его ограниченную эффективность по сравнению с современными агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1).

Данные о применении орлистата у женщин репродуктивного возраста на этапе прегравидарной подготовки остаются ограниченными и противоречивыми. Согласно имеющимся исследованиям его использование до и во время беременности не указывает на повышение риска врожденных пороков развития (ВПР) или самопроизвольных абортов^{^[4]}, однако опубликованных данных недостаточно для полного исключения потенциальных рисков. В настоящее время орлистат противопоказан при беременности и относится к категории X согласно классификации Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США3.

В РКИ, проведенном в Китае в 2021 г., оценивалась эффективность прегравидарного применения орлистата у женщин с ожирением перед программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Терапия орлистатом не привела к существенному увеличению частоты живорождений по сравнению с плацебо. При этом было отмечено достоверное увеличение массы новорожденных при одноплодной беременности в группе орлистата — в среднем на 202,3 г [9]. Другое ретроспективное исследование, включившее 29 пациенток, показало, что применение орлистата ассоциировалось со статистически значимым повышением частоты наступления беременности (59,5% против 39,5% в контрольной группе, p=0,004), однако небольшой размер выборки ограничивает интерпретацию этих результатов [10].

Помимо характерных желудочно-кишечных побочных эффектов (жидкий стул, стеаторея, метеоризм, абдоминальная боль) и потенциального увеличения риска желчнокаменной болезни, орлистат нарушает абсорбцию жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Это может приводить к развитию нутритивных дефицитов, критически значимых в период подготовки к беременности и гестации4 [11]. В исследовании FIT-PLESE продемонстрировано статистически незначимое увеличение риска самопроизвольных выкидышей у женщин, получавших орлистат, предположительно связанное с нарушением синтеза жирных кислот и дефицитом витамина D [12]. Последний, как известно, играет важную роль в успешном зачатии, имплантации и снижении риска акушерских осложнений [13].

На основании анализа доступных данных применение орлистата в рамках прегравидарной подготовки женщин с ожирением с учетом противоречивых данных по эффективности и наличия нежелательных явлений ограничивает его использование в качестве одного из инструментов для снижения массы тела и улучшения метаболического профиля. Доказательная база, касающаяся его влияния на ключевые репродуктивные исходы (частота наступления беременности, живорождения, перинатальные показатели), остается ограниченной и противоречивой. Важным условием является обязательная отмена препарата до зачатия, заблаговременно, хотя конкретные сроки в инструкциях и исследованиях не определены.

Сибутрамин

Сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина. Изначально разработанный как антидепрессант, он показал эффективность в снижении массы тела за счет подавления аппетита и уменьшения общей калорийности рациона. Клинические исследования демонстрируют, что применение сибутрамина способствует не только снижению массы тела, но и улучшению липидного профиля (снижению уровня триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и повышению содержания липопротеидов высокой плотности), а также уменьшению концентрации мочевой кислоты и уровня гликированного гемоглобина [14]. Ограничено применение сибутрамина у пациентов с АГ, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями функции печени и почек, а также психическими расстройствами^{^[5]}.

Сибутрамин противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания. Поэтому на этапе прегравидарной подготовки в рамках естественного цикла или в рамках подготовки к ВРТ рекомендуется информировать пациентку о необходимости контрацепции.

Также в РФ зарегистрирован препарат, действующими веществами которого являются метформин + сибутрамин. Данный препарат рекомендуется для коррекции массы тела и улучшения липидного и углеводного обмена у пациентов: с ИМТ более 30 кг/м2 (алиментарное ожирение); с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и дислипидемией; с ИМТ 30 кг/м2 и более с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД2, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля. Совместное применение сибутрамина с метформином как в виде комбинированного приема монопрепаратов, так и в виде фиксированной комбинации повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. Комбинация сибутрамина и метформина повышает эффективность терапии ожирения и способствует восстановлению метаболического здоровья даже у пациентов без дополнительных нарушений углеводного обмена. Рекомендуемая длительность приема сибутрамина с метформином составляет не менее 6 мес. для выработки правильных привычек питания и удержания достигнутого результата по снижению массы тела. Контролируемая АГ (артериальное давление (АД) ниже 145/90 мм рт. ст.) не является противопоказанием к применению препарата^{^[6]}.

Ряд исследований показали, что применение препарата Редуксин Форте (сибутрамин + метформин)3 у пациенток с ожирением 1-й степени, планирующих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), приводит к улучшению антропометрических показателей и нормализации углеводного обмена, снижению уровня показателя оксидативного стресса 8-OH-деоксигуанозина, а также профилактирует гестационные осложнения. При этом беременность наступила у 44,4% женщин после ЭКО и у 30,7% женщин в естественном цикле [15, 16].

Препараты инкретинового ряда

Появление препаратов инкретинового ряда (арГПП-1) ознаменовало новую эру в фармакотерапии ожирения, открыв беспрецедентные возможности для достижения клинически значимого и устойчивого снижения массы тела [17, 18]. Особый интерес и оптимизм вызывает применение лираглутида, семаглутида и тирзепатида у женщин репродуктивного возраста, у которых терапия ожирения выходит на новый уровень — не только как инструмент коррекции массы тела, но и как мощный катализатор восстановления фертильности и улучшения исходов гестации [19].

Растущая частота назначений арГПП-1 молодым женщинам (18–25 лет), зафиксированная базой данных IQVIA [20], отражает понимание врачами глубинного влияния этих препаратов на репродуктивную систему. С учетом высокой доли незапланированных беременностей разработка четких клинических алгоритмов становится приоритетной задачей, и первые шаги в этом направлении демонстрируют впечатляющие результаты^{^[7]}.

Данные о влиянии арГПП-1 на фертильность ограничены и основаны преимущественно на исследованиях у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Установлено, что лираглутид снижает выраженность воспаления в ткани яичника, способствуя развитию здоровых фолликулов [21]. В рандомизированном исследовании было показано, что терапия лираглутидом в дозах 1,8 мг и 3,0 мг была ассоциирована со значительным снижением массы тела, улучшением чувствительности к инсулину и нормализацией гормонального профиля [22]. На фоне лечения отмечено восстановление регулярности менструального цикла; в одном случае наступила беременность, завершившаяся рождением здорового ребенка [23].

Результаты проспективного исследования V. Salamun et al. [24] демонстрируют, что добавление лираглутида к терапии метформином за 12 нед. до процедуры ЭКО статистически значимо повышало частоту наступления беременности по сравнению с монотерапией метформином (85,7% против 28,6% соответственно, p=0,03), несмотря на сопоставимую потерю массы тела. Авторы связывают этот эффект с более выраженным снижением инсулинорезистентности и уровня андрогенов, что свидетельствует о независимых от снижения массы тела механизмах влияния арГПП-1 на репродуктивную функцию.

Согласно ретроспективному когортному исследованию M.R. Imbroane et al. [25] назначение арГПП-1 в период подготовки к беременности ассоциировалось со снижением частоты основных акушерских осложнений: ГСД, АГ, преждевременных родов и родоразрешения путем кесарева сечения. Полученные результаты позволяют предположить наличие потенциального кардиометаболического протективного эффекта прегравидарной терапии, который требует дальнейшего изучения (табл. 1).

Данные о потенциальной тератогенности у человека получены из популяционных и наблюдательных исследований. Многоцентровое когортное исследование K. Dao et al. [26] (168 беременностей у женщин, получавших арГПП-1 в I триместре беременности) не выявило различий в частоте крупных ВПР между группой экспозиции арГПП-1, группой пациенток с СД2, получавших в I триместре беременности препараты других групп (преимущественно метформин), и группой беременных женщин с избыточной массой тела или ожирением (156 и 163 беременности соответственно). В крупном ретроспективном исследовании C.E. Cesta et al. [27] (15 148 женщин, получавших противодиабетические препараты в периконцепционном периоде) риск развития крупных ВПР у женщин, получавших арГПП-1, был сопоставим с риском у женщин, находившихся на инсулинотерапии. Важно, что исследование не учитывало степень компенсации СД, что не позволяет однозначно связать риски именно с инкретиновыми препаратами.

Сводный анализ регуляторных данных показал, что в 43% случаев при экспозиции арГПП-1 беременности завершились рождением здоровых детей (по сравнению с показателем 34% в группе плацебо). Хотя частота спонтанных абортов была выше, общая частота нежизнеспособных беременностей между группами не различалась [28]. По данным ретроспективного исследования A. Morton et al. [29], из 13 женщин, получавших семаглутид в I триместре беременности, у 1 пациентки родился ребенок с выраженным пороком сердца. Авторы отметили, что у матери были декомпенсация СД2, плохой контроль гликемии в I триместре беременности, а также ожирение и АГ. Проведенный анализ выявляет дихотомию между выраженным положительным влиянием арГПП-1 на восстановление фертильности и потенциальными рисками для плода при продолжении терапии во время беременности.

Имеющиеся сведения о применении препаратов инкретинового ряда на этапе планирования беременности и при непреднамеренном воздействии в ранние сроки гестации, по-видимому, не связаны с существенным увеличением риска тяжелых ВПР по сравнению с контрольными группами. Однако интерпретация этих результатов серьезно ограничена из-за малых выборок, гетерогенности режимов терапии, отсутствия систематического учета гликемического контроля и ИМТ, а также потенциального влияния самого факта снижения массы тела на нутритивный статус матери, что не позволяет игнорировать потенциальный риск (табл. 2). Таким образом, несмотря на отсутствие убедительных данных о тератогенности арГПП-1 у человека, текущая доказательная база диктует необходимость его немедленной отмены при подтверждении факта гестации.

Таким образом, препараты инкретинового ряда представляют собой высокоэффективный инструмент для управления массой тела и улучшения репродуктивного здоровья у женщин с ожирением и СПЯ на прегравидарном этапе. Однако в связи с наличием потенциальных рисков их применение должно быть строго регламентировано.

Клинические алгоритмы для женщин репродуктивного возраста, получающих терапию арГПП-1, должны включать: обязательное консультирование по поводу потенциальных рисков при беременности, рекомендации по использованию надежных методов контрацепции на фоне терапии, а также четкий план по отмене препарата при планировании беременности (за 2 менструальных цикла) или немедленно после подтверждения факта беременности^{^[8]},^{^[9]},^{^[10]}.

В настоящее время на отечественном фармакологическом рынке представлены как агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1 лираглутид (Энлигрия® ЛП-№ 008822-РГ ООО «Промомед»)^{^[11]}, семаглутид (Велгия® ЭКО ЛП-№ 010345-РГ, ООО «Промомед»)^{^[12]}
и двойной агонист ГПП-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (аГПП-1/ГИП) — тирзепатид (Тирзетта® ЛП-№ (008551)-(RG–РУ), ООО «Промомед»)^{^[13]}. Данные группы препаратов уже не являются лишь «модной тенденцией», а представляют основу патогенетически обоснованного фармакологического менеджмента снижения массы тела. Велгия® ЭКО и Тирзетта® выпускаются в виде одноразового автоинжектора со скрытой иглой. Интуитивно понятные автоинжекторы максимально упрощают технику введения. Они скрывают иглу, содержат фиксированную дозу и подают «подсказки» (визуальные/механические), что снижает тревогу перед инъекциями и повышает вероятность корректного введения. Такая методика сокращает время на обучение пациентки, минимизирует контакт с устройством и раствором, может обезопасить клинический эффект от ошибок инъекционной техники. Важной особенностью препаратов Велгия® ЭКО и Тирзетты® является отсутствие в их составе консервантов, что, несомненно, является важным для снижения рисков в рамках прегравидарной подготовки.

Ключевые аспекты лечения ожирения у женщин репродуктивного возраста

Проведенный анализ литературы продемонстрировал существенные различия в эффективности и профиле безопасности трех основных групп препаратов, применяемых для лечения ожирения у женщин репродуктивного возраста. Полученные данные позволяют выделить ключевые аспекты, значимые для клинической практики.

Результаты исследований подтверждают, что орлистат обладает умеренной эффективностью в снижении массы тела [8]. Это согласуется с данными более ранних метаанализов, которые также указывали на ограниченный потенциал препарата для достижения клинически значимой потери массы тела (>10%) [30]. Противоречивые данные о влиянии орлистата на репродуктивные исходы, включая отсутствие увеличения частоты живорождений в программах ВРТ [9] и неоднозначные результаты в отношении массы новорожденных, ограничивают его применение в прегравидарной подготовке. Кроме того, способность орлистата нарушать всасывание жирорастворимых витаминов [7] представляет собой дополнительный фактор риска нутритивных дефицитов, критически важных для раннего эмбриогенеза, что делает его использование на этапе планирования беременности наименее предпочтительным.

Сибутрамин, несмотря на доказанную анорексигенную эффективность, может рассматриваться как безопасный вариант только у пациентов без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку повышенный риск сердечно-сосудистых событий выявлен в исследовании SCOUT [31].

Наибольший интерес представляют препараты группы глутидов. Данные исследований подтверждает, что лираглутид, семаглутид и тирзепатид являются наиболее эффективными средствами для снижения массы тела [32]. Ключевым выводом является демонстрация их положительного влияния на фертильность, независимого от снижения массы тела.

Исследование V. Salamun et al. [24] показало, что добавление лираглутида к метформину значительно повышает частоту наступления беременности в программах ЭКО, даже при сопоставимом снижении массы тела. Авторы связывают это с более выраженным улучшением чувствительности к инсулину и снижением уровня андрогенов, что согласуется с данными о прямом воздействии арГПП-1 на стероидогенез в яичниках [33].

Полученные результаты о снижении частоты ГСД и преждевременных родов на фоне предшествующей терапии арГПП-1 [25] открывают новую перспективу для улучшения не только фертильности, но и отдаленных акушерских исходов. Это позволяет предположить наличие кардиометаболического программирующего эффекта прегравидарной подготовки.

Основным ограничением для широкого применения арГПП-1 у данной категории пациенток является ограниченный размер выборок в исследованиях на людях. Поэтому, несмотря на обнадеживающие данные наблюдательных исследований, экстраполяция результатов доклинических экспериментов на человека требует максимальной осторожности.

Полученные данные позволяют сформулировать предварительный клинический алгоритм: женщинам с ожирением, планирующим беременность, может быть рекомендован курс терапии арГПП-1 или двойными агонистами ГПП-1 и ГИП для достижения целевого снижения массы тела и улучшения метаболических показателей, но с обязательным условием надежной контрацепции на период лечения и отмены препарата не менее чем за 1–2 менструальных цикла до зачатия. Отсутствие крупных проспективных РКИ, специально спланированных для оценки репродуктивных исходов, не позволяет сформировать окончательные клинические рекомендации.

Заключение

Ожирение у женщин репродуктивного возраста представляет собой комплексную проблему, оказывающую существенное негативное влияние на фертильность, течение беременности и перинатальные исходы. Прегравидарная коррекция массы тела является доказанной стратегией улучшения репродуктивного здоровья. Проведенный анализ литературы однозначно подтверждает, что препараты инкретинового ряда являются наиболее эффективными средствами для лечения ожирения, демонстрируя уникальные преимущества перед орлистатом (умеренная эффективность, риск нутритивных дефицитов) и сибутрамином (серьезные кардиоваскулярные риски). В отличие от них, арГПП-1 предлагают комплексное решение: снижение массы тела, коррекцию метаболических нарушений и прямое позитивное воздействие на репродуктивную систему. Современная доказательная база позволяет рассматривать инкретины как мощный инструмент прегравидарной подготовки. Ключевой принцип их использования — контролируемое применение на этапе планирования с обязательной контрацепцией и отменой до зачатия. Дальнейшие крупномасштабные исследования, несомненно, уточнят детали этого алгоритма, но уже сегодня инкретиновая терапия открывает новую главу в репродуктивной эндокринологии, где ожирение перестает быть приговором для фертильности, а становится управляемым состоянием на пути к здоровой и желанной беременности.

^{^[1]} World Obesity Federation. World Obesity Atlas 2024. (Electronic resource.) URL: https://www.worldobesity.org/publications/?cat=22 (access date: 26.02.2026).

^{^[2]} Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение. 2024. (Электронный ресурс. ) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/28_3 (дата обращения: 26.02.2026).

^{^[3]} Drugs.com. Orlistat Pregnancy and Breastfeeding Warnings. (Electronic resource.) URL: https://www.drugs.com/pregnancy/orlistat.html (access date: 26.02.2026).

^{^[4]} UK Teratology Information Service. Use of Orlistat in Pregnancy. (Electronic resource.) URL: https://uktis.org/monographs/use-of-orlistat-in-pregnancy (access date: 26.02.2026).

^{^[5]} U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Meridia (sibutramine): Follow-Up to an Early Communication about an Ongoing Safety Review. (Electronic resource.) URL: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-meridia-sibutra… (access date: 26.02.2026).

^{^[6]} Редуксин® Форте. (Электронный ресурс.) URL: https://promomed.ru/catalog/sredstva-dlya-lecheniya-ozhireniya/reduksin-forte/ (дата обращения: 26.02.2026).

^{^[7]} UNFPA. State of World Population 2025: The real fertility crisis: The pursuit of reproductive agency in a changing world. (Electronic resource.) URL: https://www.unfpa.org/swp2025 (access date: 26.02.2026).

^{^[8]} U.S. Food and Drug Administration. Highlights of prescribing information: saxenda (liraglutide) injection. Silver Spring (MD): FDA. (Electronic resource.) URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/206321Orig1s018lbl.pdf (access date: 26.02.2026).

^{^[9]} U.S. Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information. Silver Spring (MD): FDA. (Electronic resource.) URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/215866s000lbl.pdf (access date: 26.02.2026).

^{^[10]} U.S. Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide) injection, for subcutaneous use – prescribing information [Internet]. Silver Spring (MD): FDA. (Electronic resource.) URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/215256s006lbl.pdf (access date: 26.02.2026).

^{^[11]} Энлигрия® (Электронный ресурс.) URL: https://promomed.ru/catalog/sredstva-dlya-lecheniya-ozhireniya/enligriya/ (дата обращения: 26.02.2026).

^{^[12]} Велгия® (Электронный ресурс.) URL: https://promomed.ru/catalog/sredstva-dlya-lecheniya-ozhireniya/velgiya/ (дата обращения: 26.02.2026).

^{^[13]} Тирзетта® (Электронный ресурс.) URL: https://promomed.ru/catalog/sredstva-dlya-lecheniya-ozhireniya/tirzetta/ (дата обращения: 26.02.2026).