Введение
В настоящее время многие авторы связывают изменение психоэмоционального состояния беременных женщин с развитием как физиологической, так и психологической дезадаптации. H. Bayrampour et al. [1] показали, что наиболее часто сообщаемые опрошенными беременными аспекты включали беспокойство по поводу здоровья плода, потери плода, родов, а также воспитания и ухода за новорожденными. Динамика психологического состояния женщин во время беременности во многом зависит от социальной ситуации [2]. Серьезный ущерб психическому состоянию беременных нанесла пандемия новой коронавирусной инфекции [3]. Начавшаяся в 2022 г. специальная военная операция (СВО) изменила жизнь во многих семьях, в которых мужчины выполняют свой долг перед Отечеством. Новой категорией граждан, нуждающихся в социально-психологической защите, стали не только участники СВО, но и члены их семей, которые, как выяснилось в результате интервьюирования, зачастую сталкиваются с непониманием как со стороны окружающих, так и со стороны близких, в среде коллег и знакомых, с неуместными замечаниями относительно выплат, а также равнодушием окружающих к их переживаниям [4]. В.Н. Бобков и соавт. [5] указывают на широкий перечень социальных гарантий, установленных для участников СВО и членов их семей. Но остро встает не только вопрос социальной поддержки этой категории граждан. Находясь вдалеке, супруги военнослужащих пребывают в состоянии хронического стресса из-за переживаний о судьбе мужей. Причем именно жены участников СВО оказывают поддержку супругам, что влияет на их психофизиологическое состояние [6]. Особого внимания заслуживают эти женщины во время ожидания ребенка. Крайне важным аспектом поддержки беременных жен участников СВО является использование программ перинатальной подготовки как при диспансерном наблюдении в женской консультации, так и в условиях родовспомогательных учреждений. Успешная реализация такой программы обусловлена наличием конкретных целей. Во-первых, психологическая поддержка с обязательным участием членов семей, находящихся рядом; во-вторых, социальная поддержка в условиях медицинской организации (например, пребывание в палатах повышенной комфортности). Такой комплексный подход будет вкладом в будущее благополучие членов семей участников СВО.
Цель исследования: на основании результатов комплексного исследования провести оценку психоэмоционального состояния беременных жен участников СВО.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели были обследованы 2 группы пациенток в III триместре беременности: группа 1 — 51 беременная женщина, не состоявшая в браке или имевшая супруга, который не являлся участником СВО; группа 2 — 57 беременных жен участников СВО.
Критерии исключения: возраст <18 лет, отказ от участия в исследовании, наличие наркотической или алкогольной зависимости, тяжелая преэклампсия, многоплодная беременность, неправильные положения и предлежания плода, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, критическое нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока, хромосомные аномалии и пороки развития, плохое владение русским языком.
Всем пациенткам проводилась дородовая подготовка по программе медико-социально-психологической поддержки «Осознанное материнство»: состоящая из 4 сессий: сессия № 1 «В ожидании чуда»; сессия № 2 «Мы — компетентные родители»; сессия № 3 «Мы — счастливая пара»; сессия № 4 «Мы — счастливая семья». Каждая сессия включала в себя лекционное занятие, тренинг и практическое занятие, направленные на формирование ответственности всех членов семьи за рождение и воспитание ребенка.
Обследование включало оценку психоэмоционального состояния по результатам анкетирования на основании теста отношений беременной И.В. Добрякова [7], который предложил выделять 5 типов психологического компонента гестационной доминанты: оптимальный — женщины рады, что беременны; гипогестогнозический — беременные с явным или скрытым неприятием своей беременности; эйфорический — беременные с повышенным фоном настроения; тревожный — с повышенной тревожностью, имеющей объективную причину; депрессивный — беременные с бредовыми, ипохондрическими идеями, идеями самоуничижения, намерениями «освобождения от ребенка».
Уровни гормонов стресса — кортизола, пролактина и окситоцина определяли на автоматическом иммуноферментном анализаторе Mago 4 (Erba Lachema, Чехия) наборами реактивов «Кортизол-ИФА-Бест», «Пролактин-ИФА-Бест» и набором для окситоцина (Elisa Cloud-clone Corp., Китай).
Оценку психоэмоционального состояния и уровня гормонов стресса проводили исходно в 34 нед. беременности и после окончании программы перинатальной подготовки в 36 нед. беременности.
Статистическую обработку выполняли с использованием пакета Microsoft Excel 2011. Для анализа количественных признаков проведена проверка на нормальность распределения, результаты представлены в виде значений средней арифметической величины выборочной совокупности (М) и стандартной ошибки — средней арифметической (±m). Статистическую значимость различий между двумя средними показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки качественных признаков вычисляли абсолютные и относительные (%) частоты наблюдений признака с определением критерия χ2 Пирсона для сравнения процентных долей в двух группах на основе анализа четырехпольных таблиц сопряженности. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
По возрасту, данным гинекологического и соматического анамнеза группы были сопоставимы. При оценке социальных факторов (табл. 1) группы оказались сравнимы, однако в группе 1 домохозяек (неработающих женщин) оказалось почти в 2 раза больше, чем в группе 2 (χ2=4,416, р=0,036). Подавляющее большинство женщин в обеих группах были городскими жительницами с доходом более 50 тыс. рублей в месяц. Обращает на себя внимание отсутствие малоимущих и пациенток, не давших ответа о своем материальном положении в группе жен участников СВО, что, вероятно, связано с хорошей материальной поддержкой, оказываемой государством.
По паритету родов участницы исследования не имели различий.
При анализе осложнений беременности (табл. 2), которые могли способствовать нарушению психоэмоционального фона у беременных, оказалось, что в группе 2 беременность протекала без патологии в 5,5 раза чаще, чем в группе 1 (χ2=24,074, p<0,001), а наступление беременности с помощью метода ЭКО происходило в группе 2 в 6 раз реже (χ2=4,450, p=0,035), чем в группе 1. По наличию других осложнений группы оказались сопоставимы.
При изучении теста отношений беременной мы анализировали ее отношение к родам, к себе, к ребенку и к мужу (табл. 3). Cледует отметить, что ни в одной из групп не было пациенток с депрессивным типом психологического компонента родовой доминанты. Установлено, что в группе 2 оказалось достоверно больше пациенток с тревожным типом ПКГД: этот тип ПКГД по отношению к родам имела одна треть респонденток, что оказалось в 7,5 раза больше, чем в группе 1 (χ2=9,942, р=0,002). Половина женщин группы 2 тревожились относительно ребенка, что было в 9 раз больше, чем в группе 1 (χ2=26,135, р<0,001). Но наибольшую тревогу участницы группы 2 высказывали по отношению к мужу: две трети обследованных имели тревожный тип ПКГД в этом разделе. Отличия были достоверны при сравнении с результатами в группе 1 (χ2=46,773, р<0,001).
Заслуживает внимания раздел отношения беременных к себе. В группе 2 подавляющее большинство женщин демонстрировали оптимальный тип ПКГД, в то время как в группе 1 аналогичный тип был сформирован только у 32 (62,7%) беременных, что оказалось на 51,0% меньше (χ2=16,983, р<0,001). Именно в этом разделе отсутствовал тревожный тип ПКГД среди участниц обеих обследованных групп.
После окончания перинатальной подготовки в формировании типов ПКГД произошли позитивные изменения.
Как видно на рисунке 1, после завершения программы «Осознанное материнство» у беременных обеих групп по отношению к родам сформировался оптимальный тип ПКГД: в группе 1 — у 48, в группе 2 — у 49 беременных и эйфорический тип ПКГД: в группе 1 — у 3 и в группе 2 — у 8 женщин. Между собой группы достоверно не отличались (χ2=1,956, р=0,162).
При анализе отношений беременных к ребенку (рис. 2) также отмечалась положительная динамика. После программы «Осознанное материнство» число беременных с оптимальным типом ПКГД в группе 1 увеличилось на 63,5% (χ2=16,725, p<0,001), не осталось пациенток с тревожным типом, и в 4 раза сократилось число женщин с эйфорическим типом ПКГД (χ2=7,509, p=0,007).
В группе 2 также наблюдались положительные сдвиги. В 4 раза увеличилось число респонденток, у которых сформировался оптимальный тип ПКГД по отношению к ребенку (χ2=59,693, р<0,001) при отсутствии беременных с гипогестогнозическим типом, однако в этой группе у 5 женщин сохранялся тревожный тип ПКГД.
Наиболее сложным, на наш взгляд, было изменение отношения к мужу, так как жены участников СВО испытывают ситуационно обусловленную, обоснованную тревогу.
Как видно на рисунке 3, после программы «Осознанное материнство» в группе 1 оптимальный тип ПКГД по отношению к мужу сформировался у 49 пациенток, что оказалось на 58,2% больше по сравнению с исходными данными (χ2=18,777, р<0,001). В этой группе резко сократилось количество пациенток с гипогестогнозическим и эйфорическим типом. Пациентки группы 1 перестали испытывать тревогу по отношению к мужу после завершения программы перинатальной подготовки.
У беременных группы 2 программа «Осознанное материнство» способствовала формированию оптимального типа ПКГД у 47 пациенток, т. е. его регистрировали в 2,4 раза чаще (χ2=26,391, р<0,001), чем до перинатальной подготовки. Однако по сравнению с группой 1 оптимальный тип ПКГД у этих пациенток был зарегистрирован на 14,2% реже (χ2=5,057, р=0,007). Несмотря на уменьшение частоты выявления тревожного типа ПКГД в группе 2 на 73,0% (χ2=26,394, р<0,001), 10 жен военнослужащих продолжали испытывать тревогу за мужей, находящихся в зоне СВО, что потребовало дополнительной работы медицинского психолога с этими пациентками. Результатом дополнительной консультации психолога стало формирование оптимального типа ПКГД у всех беременных группы 2.
По отношению к себе изменился тип ПКГД у 5 беременных группы 1 за счет устранения, в основном, гипогестогнозического типа. В группе 2 не произошло никаких изменений ПТГД по сравнению с исходными данными (рис. 4).
Учитывая влияние так называемых «гормонов стресса» на психоэмоциональное состояние, мы провели исследование уровня кортизола, пролактина и окситоцина в крови беременных обеих групп.
Установлено, что исходные уровни изучаемых гормонов в группах не отличались, причем показатели кортизола и пролактина находились в пределах референсных значений (табл. 4).
После завершения программы «Осознанное материнство» уровень кортизола и пролактина достоверно не изменялся в обеих группах. На фоне перинатальной подготовки происходило повышение уровня окситоцина: в группе 1 в 2,2 раза (р=0,046), в группе 2 в 1,2 раза (р=0,021). Мы не обнаружили статистически значимых различий содержания окситоцина в крови после дородового обучения между группами.
Обсуждение
Беременность является особым фактором психологической и функциональной дезадаптации женщины. В.А. Абабков и соавт. [8] считают беременность особым продолжительным стрессом (дистрессом), сопровождающимся различными невротическими симптомами. Практически две трети беременных имеют средний или низкий уровень психологической готовности к материнству, что связано с недостаточными знаниями, отсутствием необходимых навыков, наличием нереалистических ожиданий и внутри- и межличностных конфликтов [9]. Особого внимания заслуживает социально-политическая ситуация, при которой наша страна участвует в СВО. Обращает на себя внимание тот факт, что в научной литературе на сегодняшний день представлено недостаточно работ о психологическом состоянии женщин, родственники которых участвуют в военных действиях [10]. По мнению О.А. Ульяниной и соавт. [11], женщинам, родственники которых участвуют в СВО, необходимо проводить психотерапевтические и психокоррекционные тренинги, способствующие оптимизации процессов взаимодействия с социальным окружением. Это в полной мере касается и беременных жен участников СВО. Программа перинатальной подготовки «Осознанное материнство» может с успехом использоваться в этой группе пациенток.
При проведении диагностики на основании теста отношений беременной были получены результаты формирования оптимального типа ПКГД в группе 1 только у половины респонденток по отношению к родам и ребенку, а в группе 2 у половины обследованных по отношению к родам и лишь у 19,3% — по отношению к ребенку, что согласуется с данными H. Bayrampour et al. [1], показавшими, что наиболее часто беременные испытывают беспокойство по поводу здоровья плода, потери плода, родов, а также воспитания и ухода за новорожденными. Обращало на себя внимание формирование тревожного типа ПКГД у жен участников СВО: по отношению к родам он был сформирован у одной трети пациенток, к ребенку — у половины, а по отношению к мужу — у двух третей обследованных. Программа перинатальной подготовки способствовала нормализации ПКГД в большинстве случаев, однако для полного устранения тревожного типа ПКГД этим пациенткам требовалось дополнительное консультирование медицинского психолога.
Так же, как и C. Lundholm et al. [12], мы не выявили модуляций уровня кортизола ни в исходных данных, ни после проведения корректирующих мероприятий. Уровень пролактина в нашем исследовании также не изменялся в обеих обследованных группах, что согласуется с результатами, полученными E. Studerus et al. [13], которые не выявили существенной связи между психосоциальным состоянием и уровнями пролактина. На фоне проведения программы перинатальной подготовки произошел рост уровня окситоцина, и по окончании программы результаты оказались сопоставимы. D. Moura et. al. [14] указывали, что высокие уровни окситоцина были связаны с более слабыми симптомами депрессии, а V. Eapen et al. [15] обнаружили связь между более низким уровнем окситоцина и симптомами тревоги из-за разлуки и симптомами депрессии во время беременности и тревожным стилем привязанности, что согласуется с полученными нами результатами.
Выводы
Для беременных жен участников СВО был характерен более высокий уровень тревожности, с формированием тревожного типа психологического компонента гестационной доминанты в трети наблюдений по отношению к родам, в половине — по отношению к ребенку и в двух третях — по отношению к мужу.
Исходные уровни гормонов стресса — кортизола, пролактина и окситоцина не отличались между обследованными группами.
Программа «Осознанное материнство» в большинстве случаев способствовала нормализации психологического компонента гестационной доминанты, однако для 18% жен участников СВО потребовалась дополнительная консультация медицинского психолога.
На фоне проведения перинатальной подготовки не происходило изменений уровня кортизола и пролактина при статистически значимом увеличении количества окситоцина.
Таким образом, тест отношений беременной может быть рекомендован для определения типа психологического компонента гестационной доминанты, а программа «Осознанное материнство» — для коррекции выявленных нарушений.
Сведения об авторах:
Кещьян Людмила Викторовна — к.м.н., главный врач ГБУЗ МО «Н-ФПЦ»; 143300, Россия, г. Наро-Фоминск, ул. Калинина, д. 30; доцент кафедры акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-8799-4540
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290
Ляличкина Наталья Александровна — д.м.н., руководитель симуляционно-тренингового центра ГБУЗ МО «Н-ФПЦ»; 143300, Россия, г. Наро-Фоминск, ул. Калинина, д. 30; ORCID iD 0009-0005-5176-0979
Солдатенкова Марина Леонидовна — к.псх.н., медицинский психолог ГБУЗ МО «Н-ФПЦ»; 143300, Россия, г. Наро-Фоминск, ул. Калинина, д. 30; ORCID iD 0009-0005-4135-2197
Контактная информация: Ляличкина Наталья Александровна, e-mail: Cord-an@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 27.11.2024.
Поступила после рецензирования 20.12.2024.
Принята в печать 14.01.2025.
About the authors:
Lyudmila V. Keshchyan — C. Sc. (Med.), Chief Medical Officer of Naro-Fominsk Perinatal Center; 30, Kalinina str., Naro-Fominsk, 143300, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology at the Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8799-4540
Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Honored Physician of the Russian Federation, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology at the Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290
Natalia A. Lyalichkina — Dr. Sc. (Med.), Head of the Simulation and Training Center, Naro-Fominsk Perinatal Center; 30, Kalinina str., Naro-Fominsk, 143300, Russian Federation; ORCID iD 0009-0005-5176-0979
Marina L. Soldatenkova — C. Sc. (Psy.), medical psychologist, Naro-Fominsk Perinatal Center; 30, Kalinina str., Naro-Fominsk, 143300, Russian Federation; ORCID iD 0009-0005-4135-2197
Contact information: Natalia A. Lyalichkina, e-mail: Cord-an@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 27.11.2024.
Revised 20.12.2024.
Accepted 14.01.2025.
