За разъяснениями по этому вопросу мы обратились к профессору кафедры микробиологии и вирусологии имени В.С. Киктенко Медицинского института РУДН Гизингер Оксане Анатольевне.
Что нам известно о цистите на сегодняшний день?
Цистит (воспаление стенки мочевого пузыря) является часто рецидивирующим заболеванием с ранней манифестацией. Имеются сведения о первом эпизоде цистита в 14-15 лет и рецидивировании процесса с 14 лет не менее двух раз в год. Статистика показывает, что после первого эпизода острого неосложненного цистита второй эпизод в первые полгода развивается у 27% женщин, в течение года — у 50%, а 75% больных перенесут это заболевание еще 4 или даже более раз за год [1].
Если мы рассмотрим общемировой масштаб проблемы, то эпидемиологические данные еще менее утешительны. Данная патология встречается у 25-30% женщин в возрасте 25-40 лет [1]. Частота возникновения заболевания в популяции не являлась бы такой серьезной проблемой, если бы не трудности его лечения, которые выявляются в последние годы: у 10% пациентов оно переходит в хроническую рецидивирующую форму [2] на фоне нарушения защитных функций слизистых оболочек мочевого пузыря, иммунных дисфункций на фоне агрессивных факторов внешней среды, снижения эффективности антибактериальных препаратов, связанных с тотальной антибиотикорезистентностью. То есть, высокой является вероятность того, что после завершения лечения обострение возникнет снова, и, вполне возможно, через весьма незначительный промежуток времени, например после сезонных вирусных инфекций. Если мы обсуждаем тему хронического рецидивирующего цистита, то имеем в виду два и более обострения за 6 месяцев и 3 и более обострения в год. Имеющиеся в арсенале врача методы этиотропной терапии не всегда позволяют увеличить интервалы между обострениями так, чтобы улучшить качество жизни как женщин, так и мужчин, но стоит отметить, что мужчины несравнимо реже страдают циститом. Высокая частота встречаемости цистита у женщин связана с особенностями мочеиспускательного канала: он короткий и широкий, находится в непосредственной близости от влагалища, заднего прохода, то есть тех мест, в которых чаще всего можно обнаружить условно-патогенные и патогенные микроорганизмы.
Цистит и качество жизни
Понятие «уровень качества жизни» очень тесно связано с диагнозом «хронический рецидивирующий цистит». Чем чаще регистрируются рецидивы (обострения) заболевания, тем хуже качество жизни. С учетом всех особенностей этой патологии, мы с полным основанием можем назвать цистит заболеванием психосоциального характера, поскольку при данной патологии выявлен комплекс проблем физического и психологического характера. Хроническая тазовая боль, болезненное мочеиспускание, диспареуния являются основными симптомами цистита. Во время рецидива боль может беспокоить женщину постоянно или возникать во время мочеиспускания, позывы к нему могут быть такими острыми, что больные не всегда способны удержать мочу, что доставляет женщинам много переживаний. Часто нарушается общее состояние, возможно повышение температуры, вегетососудистые нарушения.
Основные причины обострения цистита известны, это переохлаждение, иммунный дисбаланс после ОРВИ, стресса, переутомления или без видимых причин. Провоцирующим фактором возникновения цистита является половой акт (при посткоитальном цистите). Как пример, довольно распространенная ситуация: у многих пациенток с посткоитальным циститом развиваются сексуальные дисфункции. Поскольку лечение возникшего рецидива может затягиваться до двух недель, перерывы между обострениями с каждым разом становятся все короче, симптомы ограничивают заболевшего в свободе жить привычной жизнью, становится понятным, почему это заболевание крайне негативно влияет на психоэмоциональное состояние человека.
Какой инфекционный фактор может стать причиной цистита?
Традиционно считается, бактерии, как патогенные, так и условно-патогенные являются основными «виновниками» или этиологическими агентами возникновения цистита. Уропатогенные штаммы кишечной палочки (E. сoli) часто способствуют хронизации и рецидивированию инфекционно-воспалительного процесса в нижних мочевыводящих путях, по данным специалистов кишечная палочка выделяется в 85% случаев острых и 60% повторно возникающих циститов [1]. Действительно, при посевах на среду в большинстве случаев выявляется именно E. сoli, и это патогенетически обоснованный факт: близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию (источнику бактерий) у женщин, короткий мочеиспукательный канал, который легко преодолевается кишечными палочками и другими инфекционными агентами, подтверждает эту установку.
Не только кишечная палочка и ее патогенные штаммы ответственны за развитие воспаления. Доказана роль в этом процессе и других бактерий: стафилококков, протея, клебсиелл, синегнойной палочки, микроорганизмов, передаваемых половым путем — микоплазм, хламидий, гонококков, трихомонад и даже микобактерий, возбудителей туберкулеза [1].
В наше время при наличии в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, казалось бы, тема лечения цистита должна была себя исчерпать, но мы наблюдаем обратный процесс. Почему так трудно справиться с бактериальной инфекцией даже при условии, что терапия назначается грамотно, с определением чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату, наличием у пациента приверженности к лечению? Рассмотрим проблему с двух сторон. С одной стороны, бактерии научились вырабатывать устойчивость к антибиотикам, но, с другой стороны, специалисты, изучающие данную проблему, все чаще заявляют о том, что причиной безуспешного лечения хронического цистита является игнорирование вирусного фактора, как важного этиологического агента при данной патологии.
Вирус как многофункциональный «вредитель» при заболеваниях мочевыводящей системы
Активность вирусных агентов, а конкретно вирусов, передаваемых при половых контактах известна. К таким вирусам относятся герпесвирусы: простого герпеса (ВПГ 2), вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус (ЦМВ), а также вирусы папилломы человека (ВПЧ), различного канцерогенного риска — от низкого до высокого. Статистические данные по эпидемиологии вирусных инфекций разнятся, одни исследователи говорят о том, что их носителями являются более 25% взрослого населения планеты [1], другие, что антитела к герпесвирусам выявляются почти у 70% населения в целом и почти в 100% среди людей в возрасте 65+ лет [3]. Неоспоримым является факт того, что между числом партнеров и степенью зараженности вирусом существует значимая корреляционная связь. При герпесе инфекционный агент в организме часто находится в «дремлющем» состоянии, когда выраженных клинических проявлений человек у себя не замечает и патологический процесс течет скрыто, а носитель вируса (половой партнер) является заразным.
Основное негативное влияние вируса на организм человека проявляется в его воздействии на иммунную систему. Вирусы значимо снижают активность иммунных факторов и функций, способствуют нарушению функционирования особых защитных механизмов, так называемого мукозального иммунитета или иммунитета слизистых оболочек.
У здорового человека мукозальный иммунитет является мощным фактором защиты от бактериальной, грибковой и вирусной агрессии. Факторы мукозальной защиты располагаются на коже и слизистых оболочках органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем, имеется несколько уровней защиты, которые способны вовремя распознать и инактивировать попавшие на них микробы. Так и происходит, если кожа и слизистые не повреждены, и их местная иммунная защита функционирует полноценно. Но если по каким-то причинам происходят изменения: нарушение состава собственной флоры из-за применения антисептиков и антибиотиков, аллергические реакции, снижение общего ответа иммунной системы на патоген, травма, состояние повышенной стресс-реактивности, то и противоинфекционная оборона страдает.
Герпесвирусы поражают клетки иммунной системы, которые реализуют иммунный надзор, ответственны за распознавание и уничтожение инфекции. На уровне слизистых оболочек влияние вирусов приводит к развитию и поддержанию хронического воспаления, которое становится отличной почвой для развития патогенов бактериальной и грибковой природы. Отсутствие выраженной симптоматики еще одна особенности вирусов. Данные исследований доказали, что вирус простого герпеса (ВПГ) может выделяться бессимптомно, повреждая клетки на микроуровне [4]. Попав однажды в организм человека, герпесвирусы остаются там навсегда, а вирусы папилломы человека (ВПЧ) могут задержаться на очень продолжительное время. При этом они обладают способностью менять среду обитания вокруг себя, негативно влияя на клетки слизистой оболочки (в мочевом пузыре – уротелия), оказывая цитопатическое действие; меняя состав флоры (создавая неблагоприятные условия для собственной флоры – микробиоты, и благоприятные для роста патогенных микроорганизмов); поддерживая реакцию воспаления.
Вирусы способны организовывать сообщества с бактериями и грибами – биопленки. Биопленки фиксируются на слизистых оболочках, вызывая воспалительный процесс. По статистике 80% хронических и рецидивирующих инфекций в организме человека вызваны бактериальной биопленкой [6]. Такой вид взаимодействия вирусов, грибков и бактерий защищает всех этих представителей патогенной флоры от таких внешних факторов как антибактериальные препараты, противовирусные комплексы, физиотерапевтические воздействия, что усложняет лечение, либо делает его менее эффективным [5]. Вызывает тревогу факт, что на сегодняшний день существует минимальное количество лекарств, специфичных для биопленок, которые можно применять для лечения инфекций, вызываемых смешанным сообществом [7].
Вирусы и сами по себе, без заключения «союза» с бактериальной флорой, способны вызывать цистит. Установлено, что вирусы герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус, вирус папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать упорный, трудно поддающийся лечению вирусный цистит [1]. Так, для цистита, вызванного вирусом простого герпеса (ВПГ), наиболее характерно волнообразное течение воспалительного процесса в мочевом пузыре. Частые обострения сменяются нестойкими ремиссиями и могут проявляться не только дизурией (нарушениями мочеиспускания), но и гематурией (наличием крови в моче) [8].
На возникновение вирусного цистита оказывает влияние использование цитостатической и иммуносупрессивной терапии (лечения, которое подавляет иммунитет организма), длительное применение гормонов глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, нарушающих симбиотические взаимоотношения микроорганизмов в мочевых путях, а также наличие некоторых соматических заболеваний [1].
Вирусы и баланс цитокинов в организме
Вирусная (чаще– герпетическая) инфекция мочевого пузыря приводит к развитию вторичного иммунодефицита (нарушению функций иммунной системы). Это происходит потому, что ресурсы иммунной системы, которая из-за воздействия вируса все время находится в состоянии активации, постепенно истощаются. В результате снижается синтез цитокинов — молекул, регулирующих межклеточную коммуникацию, и антимикробных пептидов, которые являются центральным звеном врожденной противоинфекционной защиты. Выработка цитокинов иммунными клетками снижается непропорционально: провоспалительные и воспалительные, запускающие и поддерживающие реакцию воспаления вырабатывается в большем количестве, а противовоспалительные в меньшем. Так возникает цитокиновый дисбаланс, который не позволяет реакции воспаления, протекающий в слизистой оболочке мочевого пузыря, завершиться. Если нет завершения воспалительного процесса, не происходит восстановления структуры тканей и репарации слизистой оболочки, а воспаленная слизистая не в состоянии выполнять полноценно свои функции, в первую очередь – защитные. Складывается сложная ситуация: антибактериальная терапия справляется с бактерией при цистите, из-за нарушенного цитокинового баланса, спровоцированного вирусами воспаление не прекращается, слизистая остается уязвимой и уже новые бактерии, попадающие в мочевой пузырь, начинают беспрепятственно размножаться, вызывая очередной рецидив.
Укрепляем иммунную оборону, или что имеется в арсенале, кроме антибиотиков и уросептиков?
Чтобы успешно бороться с хроническим рецидивирующим циститом, необходимо воздействовать на несколько факторов, участвующих в патогенезе этого заболевания. Прежде всего, необходима борьба с бактериями с учетом их чувствительности к применяемым средствам. Далее, важно выявить наличие вирусной инфекции. Сделать это можно методом ПЦР, который с максимальной долей вероятности позволяет обнаружить как бактериальную, так и вирусную инфекцию [1]. В соответствии с клиническими рекомендациями для борьбы с вирусами используются препараты, подавляющие их репликацию (размножение), но их эффективность не является 100%.
Мукозальный иммунитет у таких пациентов нарушен и это является основанием для назначения терапии, восстанавливающей работу иммунной системы. Иммуномодулирующая терапия повышает эффективность антибактериального и противовирусного лечения, уменьшает частоту рецидивов, восстанавливает репарационные процессы на слизистых оболочках, нормализует факторы мукозального иммунитета. В состав препаратов, нормализующих работу иммунитета, должны входить те вещества, которые нарушены при хроническом цистите. Это цитокины и противомикробные пептиды. Механизм восстановления баланса цитокинов и нарушенной иммунной регуляции -обоснованный подход, целью которого является необходимость восстановить собственный цитокиновый баланс с помощью восполнения недостатка противовоспалительных цитокинов, поступающих извне (с препаратом).
Примером такого лекарственного препарата является Суперлимф® — комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов, разработанный на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Исследования убедительно показали, что антимикробные пептиды и цитокины повышают эффективность комплексного противовирусного или антибактериального лечения, продлевают безрецидивный период, способны корректировать состояние местного иммунитета мочевыводящих путей [1]. Кроме восстановления цитокинового баланса, Суперлимф® оказывает прямое противовирусное, противогрибковое, противомикробное действие, в том числе в отношении E. сoli, положительно влияет на все основные звенья патологической цепочки при цистите.
Суперлимф® обладает широким спектром активности по отношению к клеткам, участвующим в реакциях врожденного иммунитета, стимулирует приток собственных защитных элементов в очаг поражения, в связи с чем воспалительная реакция приобретает менее выраженный характер [9].
Особого внимания заслуживает влияние препарата Суперлимф® на герпесвирусы, они носят многонаправленный характер. Препарат защищает клетки от цитопатического (патологического) действия вирусов, инициирует молекулярные механизмы подавления размножения вируса, угнетает воспроизведение (репликацию) вирусной ДНК, действует непосредственно в зараженных клетках, нарушая целостность вирусного капсида [10]. Суперлимф® – отечественный препарат, содержащий антимикробные пептиды и цитокины, он обеспечивает восстановление мукозального иммунитета, что позволяет значительно повысить эффективность этиотропной терапии циститов вирусной и бактериальной этиологии [1]. Улучшая состояние мукозального иммунитета, имея собственный противовирусный и антибактериальный эффект [11], Суперлимф® обладает и самостоятельной эффективностью при борьбе с инфекцией мочевыводящих органов, что актуально, например, при ведении беременных женщин, у которых применение антибиотиков не всегда возможно и небезопасно для плода. Рассмотрим механизм активности Суперлимфа® при цистите.
Слизистая оболочка мочевого пузыря вырабатывает мукополисахаридный защитный слой, он предохраняет уротелий (клетки) от повреждения инфекцией и собственные антимикробные пептиды, которые реализуют протективную защиту против патогенов. При нарушении иммунных механизмов у больного и агрессивной инфекции, мукополисахаридный слой разрушается, бактерии и вирусы адгезируются или адсорбируются на клетках эпителия, при помощи факторов инвазии проникают внутрь эпителиоцитов, вызывая хронический воспалительный процесс. Комплексное лечение с использованием препарата Суперлимф® позволяет повысить эффективность лечения цистита в 2,6 раза, удлиняет ремиссию между обострениями в среднем на 40,5 дней, улучшает качество жизни пациенток, снижает частоту обострений посткоитального цистита у 55,4% пациенток. Через 3 месяца после лечения у 75 % женщин случаев обострения цистита не зарегистрировано, улучшилась микроциркуляция в области уретры, нормализовалось самочувствие и качество жизни [13]. В исследованиях по применению Суперлимфа 25ЕД в монотерапии рецидивирующего цистита (применяли ректально 1 раз в день- 20 дней), показано, что он способствует восстановлению слизистой, ее репарации со снижением уровня метаплазии уротелия на 41%, улучшению качества жизни у 51% женщин, с регрессом клинических симптомов на 36 % [14]. Суперлимф® в комплексном лечении способствует снижению воспаления, нормализации иммунитета слизистых оболочек, восстановлению (регенерации) поврежденной инфекционным агентом слизистой оболочки, уменьшению негативного влияния уропатогенных микроорганизмов и вирусов, повышает эффективность антибактериальных и противовирусных препаратов, снижая риски повторного возникновения цистита.
Заключение
Цистит — заболевание, связанное с агрессией патогенов вирусной и бактериальной природы, рецидивирование которого связано с нарушением локальных и системных иммунных механизмов. Чтобы успешно противостоять инфекционным агентам, необходимо восстанавливать подавленную вирусами собственную иммунную защиту. Применение препарата, в составе которого цитокины и антимикробные пептиды, научно обосновано, эффективность комплексной терапии проверена на практике и подтверждена многочисленными исследованиями.
