За разъяснениями по этому вопросу мы обратились к д.м.н., профессору, заведующему отделением «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Шульженко Андрею Евгеньевичу.
Хронический простатит (ХП) – актуальная медицинская проблема. По данным зарубежных авторов, симптомы, характерные для ХП, встречаются у 30–75% лиц мужского пола, в России же заболевание диагностируется у 35% мужчин в возрасте до 40 лет [1]. Риск развития простатита увеличивается с возрастом (у мужчин 50–59 лет риск заболевания в 3,1 раза выше, чем у мужчин 20–39 лет) [2]. Хронический простатит сопровождается выраженными симптомами (в основном, боль и сексуальная дисфункция), оказывает негативное влияние на сперматогенез (повышает риск мужского бесплодия) и на психоэмоциональное состояние мужчин (может вызывать депрессию, тревогу, нарушения эмоционального функционирования, бессонницу и утомляемость [2]), а потому значительно снижает качество жизни пациентов.
Комплекс негативных факторов
Специалисты считают, что для развития хронического воспалительного процесса в предстательной железе недостаточно какого-то одного этиологического фактора. ХП – это всегда результат воздействия нескольких причин, усиливающих и дополняющих негативное действие друг друга. Одни из них провоцируют возникновение заболевания, другие способны поддерживать его течение и создавать условия, не позволяющие инфекционно-воспалительному процессу завершиться выздоровлением. Для развития данной патологии имеют значение и образ жизни пациента (большое количество половых партнеров, нерегулярные интимные контакты, малоподвижный образ жизни, постоянные стрессы, нерациональное питание, вредные привычки), и анатомические и физиологические особенности (специфика строения и кровоснабжения предстательной железы, врожденные или приобретенные гормональные нарушения, ослабленный иммунитет, хронические заболевания, избыточный вес). И, конечно, огромную роль в возникновении и хронизации простатита играет инфекционный фактор.
Что сначала: бактерии или вирусы?
Ранее всегда считалось, что простатит вызывается бактериями, которые могут проникать в железу различными путями: по мочеиспускательному каналу (восходящий путь), из почек и мочевого пузыря при их воспалении (нисходящий путь), из органов малого таза при их заболевании (с лимфой, например из прямой кишки — лимфогенный путь), из отдаленных очагов хронической инфекции (тонзиллит, остеомиелит с кровью- гематогенный путь). В подавляющем большинстве случаев (около 80%) подтвержденные бактериальные простатиты вызваны патогенными штаммами кишечной палочки (E. coli). В остальных случаях это протей (Proteus vulgaris), клебсиелла (Klebsiella), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), энтеробактерии (Enterobacteriaceae) и патогенные стафилококки (Staphylococcus) и стрептококки (Streptococcus). Сегодня лечение хронического простатита, как правило, проводят с применением антибактериальной терапии, причем длительно (в течение 4–6 недель в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов и Российских клинических рекомендаций) [3]. Но, надо заметить, инфекцию при первичном обследовании удается выявить менее чем в 10% случаев [1]. Возможно, это связано с тем, что нужно разрабатывать более чувствительные методы обнаружения бактериальной инфекции. Так, имеются данные исследований, в которых было выявлено присутствие микроорганизмов в секрете и ткани предстательной железы при отрицательных результатах традиционных микробиологических тестов (при посеве): Д.Н. Величко и соавт., выполнив микробиологический анализ биоптатов предстательной железы у мужчин с ХП и аденомой простаты, обнаружили U. urealiticum в 30,4%, T. Vaginalis – в 8,7% случаев, а в ходе исследования 332 мужчин с ХП, проведенного О.Л. Тиктинским и С.Н. Калининой, наиболее часто у пациентов встречались уреаплазмы (51,2%) и хламидии (46,7%), микоплазмы (16,3%), гарднереллы (7,2%). Кроме того, возможен вариант, когда инфекционный агент не определяется в секрете простаты/эякуляте вследствие механической обструкции протоков воспалительным отеком и фиброзом, сдавливающими их снаружи, и наличия фибринозных «пробок» внутри [3].
Возможны ли бактериально-вирусные ассоциации у пациентов с хроническим простатитом, торпидным к антибактериальной терапии?
Известно, что вирусы, передающиеся половым путем, очень распространены в человеческой популяции. Например, антитела к вирусу простого герпеса (ВПГ-2) в среднем выявляются почти у 70% населения в целом и почти в 100% среди пожилых людей в возрасте 65 лет и старше [4]. Наличие антител говорит о присутствии вируса в организме. В большинстве случаев они находятся в латентном состоянии, не проявляются яркими клиническими симптомами, поэтому пациенты не знают о своем вирусологическом статусе. При этом при незащищенных половых контактах вирус передается половому партнеру даже в случае отсутствия симптоматики. Клиническое течение генитального герпеса зависит от формы заболевания, его длительности и частоты рецидивов. При всех вариантах клинического течения генитального герпеса имеется прямая корреляционная связь между периодом репликации (размножения вируса), типом вируса простого герпеса и частотой рецидивов. Наряду с типичными клиническими формами генитального герпеса существует 2 варианта носительства вируса простого герпеса: «контакт-риск» с атипичным течением заболевания и «контакт-риск» с бессимптомной репликацией вируса на слизистых оболочках гениталий [12]. С внедрением в широкую практику методов ПЦР, позволяющих выявлять генетический материал вирусов, появились исследования роли герпесвирусов в патологии органов малого таза у мужчин. Оказалось, что вирусы герпеса — вирусы простого герпеса (ВПГ 1, 2), вирус варицелла-зостер, цитомегаловирусы (ЦМВ), вирусы Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вирусы герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) нередко инфицируют урогенитальные пути, ухудшая качество спермы и функции органов малого таза [2]. У больных с хроническим простатитом достоверно чаще выявляют герпесвирусы IV–VI типа (суммарно у 19,5%), наличие которых ассоциировано также и с ухудшением качества спермы [2].
Исследования показывают, что вирусы (в частности, вирус простого герпеса) способны оказывать влияние на систему местного (мукозального) иммунитета. Они значительно ослабляют его, позволяя не только патогенным бактериям, но и микроорганизмам, которые относятся к нормофлоре и не представляют опасности для здорового организма, ухудшать течение основного заболевания. При этом продолжительность заболевания повышает вероятность перехода абактериальной (при которой бактерии не выявляются) формы простатита в бактериальную [3]. То есть, воспаление, вызванное вирусами (или другими выше названными причинами), создает благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции.
Поэтому при диагностике хронического простатита бывает очень трудно выявить первопричину: сначала сложились определенные условия для развития воспаления и потом присоединилась инфекция, или инфекция запустила такой каскад патологических реакций, которые привели к развитию затяжного воспалительного процесса? Первоначальным инфекционным фактором служил вирус или бактерия? Или это сразу была смешанная инфекция, которая пробила брешь в иммунной защите изменила иммунологический фон слизистых оболочек мочеполового тракта мужчины?
По мнению ряда авторов, существующие методы лабораторного исследования не отвечают современным требованиям, так как спектр определяемых микроорганизмов ограничен [5]. По данным А.А. Бреусова и соавт. [6], под маской хронического абактериального простатита нередко скрывается заболевание, возбудителями которого являются внутриклеточные микроорганизмы и вирусы.
Участие вирусной инфекции в развитии ХП нередко доказать очень трудно, это связано со сложностями диагностики вирусного простатита, так как достоверных методов обнаружения вируса в предстательной железе не существует [5]. Если недооценивать роль вирусов в развитие и поддержание хронического воспалительного процесса простаты, то это может приводить к ошибкам диагностики и, как следствие неэффективному лечению заболевания, а далее — к его хронизации, развитию осложнений, бесплодию. Не стоит забывать и о том, что необоснованное применение антибиотиков – это не только отсутствие эффекта, это негативное влияние на нормальную флору слизистых оболочек урогенитального тракта, которая является важной частью мукозального иммунитета. Таким образом, попытка лечения простатита, вызванного вирусами, с помощью антибактериальных препаратов дает двойной отрицательный результат: локальная вирусемия на фоне локального транзиторного иммунодефицита, т.е. и вирусы целы, и местный иммунитет ослаблен.
Итак, на сегодняшний день роль вирусов при простатите недооценена, а применяемая антибактериальная терапия не действует на вирусы и не способствует восстановлению местного иммунитета, что позволяет воспалению продолжаться. Можно годами при простатите принимать антимикробные средства без какого-либо положительного результата, ведь они не будут справляться с инфекцией, а, значит, простатит будет возвращаться снова и снова.
Внедренный агент
Вирусы, передаваемые половым путем, оказывают негативное влияние непосредственно на клетки слизистой оболочки мочеполового тракта, на ткани предстательной железы. Но, кроме того, они нарушают работу иммунной системы, ослабляя местный иммунитет. Ими избирательно поражаются клетки макрофагально-моноцитарного ряда, возникают дефекты в системе цитокинов (в частности, нарушается баланс интерлейкина 12 и интерферона), играющих значительную роль в противовирусной защите организма [7]. Цитокины – это общее название класса веществ, которые условно подразделяются на регуляторы воспалительных реакций (провоспалительные – запускающие воспаление, и противовоспалительные – завершающие воспаление) и регуляторы иммунного ответа [8]. При нарушении цитокинового баланса провоспалительных цитокинов вырабатывается больше, а противовоспалительных – меньше. В результате воспалительная реакция затягивается, она приобретает черты хронического процесса, который негативно влияет на структуру слизистой оболочки и ее функции, прежде всего – защитную. Таким образом вирусы осуществляют свое воздействие на местный иммунитет, уменьшая его возможности противостоять новой инфекции. Роль цитокинов в воспалительном процессе в простате доказана в исследованиях. Так, у пациентов с хроническим простатитом, у которых не выявлена бактериальная инфекция, по сравнению со здоровыми лицами в семенной плазме наблюдается высокодостоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1β (ИЛ-1β) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) – почти в 9 и 5,5 раза соответственно). При этом отмечается сильная корреляция (взаимосвязь) между уровнем цитокинов в семенной плазме и выраженностью симптомов заболевания [1]. Интересно, что у больных с хроническим абактериальным простатитом имеют место высокодостоверные корреляционные связи между концентрацией цитокинов в семенной плазме и показателями качества жизни, а в некоторых случаях и со степенью болевого синдрома [1], то есть, чем выше концентрация этих цитокинов, тем хуже качество жизни и сильнее болезненные ощущения. Подобные исследования помогают специалистам разрабатывать новые подходы к лечению хронического простатита.
Индивидуальный и комплексный подход
Анализ результатов исследований, в которых оценивалась эффективность различных методов терапии хронического простатита (с антибиотиками, противовирусными средствами, α1-адреноблокаторами, противовоспалительными, нейро- и иммуномодуляторами, гормонами, фитотерапевтическими агентами и физиотерапевтическим воздействием) показывает, что ни один из вариантов лечения при назначении только одной группы препаратов не был полезен для всех пациентов с ХП, поэтому только мультимодальное (направленное на разные патологические механизмы) и индивидуально подобранное лечение является сегодня предпочтительным и эффективным выбором для пациентов с ХП [8]. Причем, недооценка внутриклеточных возбудителей (особенно вирусов) как этиологического фактора ХП и воспалительного процесса в других половых органах может привести к хронизации заболевания, неудачам в лечении [5]. Нельзя игнорировать и последствия влияния вирусов на систему мукозального иммунитета: без восстановления ее активности эффект от лечения не будет длительным, так как входные ворота для инфекции остаются открытыми. В связи с этим специалисты предлагают комплексный подход к решению этой сложной задачи – лечению хронического простатита.
Наряду с применением антибиотиков как традиционного метода лечения, необходимо использование противовирусных средств при наличии смешанной или выявленной вирусной инфекции, а также средств, восстанавливающих транзиторный иммунодефицит тканей мочеполовой системы, препаратов, способных нормализовать нарушенный цитокиновый баланс. Сегодня в арсенале врачей имеется лекарственный препарат Суперлимф®, который может способствовать снижению рецидивов простатита и восстановлению местного иммунитета простаты. Суперлимф® — это комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов (АМП), которые представляют собой белки с широким спектром высокой антимикробной, противовирусной, противогрибковой и иммуномодулирующей активности, в норме вырабатывающиеся в нашем организме для борьбы с любой инфекцией. Неспособность микроорганизмов приобрести устойчивость к большинству АМП сделала их уникальным продуктом [8], открывающим новые возможности в борьбе с антибиотико-резистентными микроорганизмами. Суперлимф® создан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова профессорами Л. В. Ковальчуком и Л. В. Ганковской.
Это первый отечественный препарат регенеративной медицины, доступный в аптечной сети. Задача Суперлимфа — восполнять нехватку собственных противовоспалительных цитокинов с помощью экзогенных (поставляемых извне), способствовать уменьшению воспаления, активации собственных защитных механизмов местного иммунитета. Что еще важно, так это прямое противовирусное действие препарата Суперлимф®.
В исследованиях показано, что механизмы влияния Суперлимфа на вирусы (в частности, на герпесвирус) носят многонаправленный характер. Препарат защищает клетки от цитопатического (патологического) действия вируса, инициирует молекулярные механизмы подавления размножения вируса, угнетает в зараженных клетках воспроизведение вирусной ДНК, действует непосредственно на отдельные вирусные частицы, нарушая целостность вирусной оболочки [9].
Кроме того, Суперлимф® обладает противовоспалительным действием, стимулирует заживление слизистой, что также способствует восстановлению здоровой структуры тканей и их защитных функций. Все эти свойства препарата были подтверждены в исследованиях, в которых Суперлимф® в дозе 10 ЕД ректально 20 дней показал хорошие как непосредственные, так и отдаленные результаты в комплексном лечении больных абактериальным ХП, ассоциированным с герпетической инфекцией [10]. Препарат также может применяться профилактически. Например, проведение профилактических курсов препаратом Суперлимф® 10 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней у пациентов с ХАП каждые 3 мес. способствовало более длительному сохранению терапевтического эффекта проведенной терапии и улучшению гемодинамики (кровоснабжения) предстательной железы, что в свою очередь привело к увеличению продолжительности безрецидивного периода и уменьшению числа рецидивов в течение 12 мес. в 7 раз [3].
Заключение
Текущие клинические рекомендации не предусматривают обследование на вирусные антигены у мужчин с ХП. Тем не менее, у значительной доли мужчин с абактериальным ХП герпесвирусы обнаруживают в значимой концентрации [2]. Это может объяснять неэффективность традиционного лечения, в основе которого лежит антибиотикотерапия. Негативное влияние вирусов на иммунную систему человека, на его мукозальный иммунитет сказывается на течении инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовой системе, которые плохо поддаются стандартным методам лечения часто рецидивируют. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие роль иммунной системы и цитокинов в патогенезе ХП, поэтому поддержание баланса между действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов является обязательным условием быстрого и полноценного подавления воспалительных реакций и активации восстановления тканей при лечении ХП [8]. Для этих целей в комплексном лечении пациентов с ХП оправданно применение препарата Суперлимф®, обладающего всеми необходимыми свойствами для борьбы с вирусной инфекций и ее последствиями: собственной противовирусной активностью и способностью восстанавливать защитные силы организма. Комплекс природных цитокинов и антимикробных пептидов в препарате Суперлимф® сочетает в себе свойства иммуномодулятора (вещества, способного регулировать иммунный ответ) и эндогенного (вырабатывающегося в самом организме) антибиотика, что может быть высокоэффективным методом в лечении воспалительных заболеваний бактериального [11] и вирусного генеза. Включение препарата Суперлимф® в схему лечения ХП позволяет повысить его эффективность, улучшить качество жизни пациентов.
