За разъяснением по этой теме мы обратились к Мкртчян Лиане Сирекановне – д.м.н., заведующей отделом медицинской реабилитации и восстановительных технологий Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Обнинск, Российская Федерация; профессору кафедры «Акушерство и гинекология» Обнинского института атомной̆ энергетики – филиал ФГАОУ ВО «Национальный̆ исследовательский̆ ядерный̆ университет «МИФИ», г. Обнинск, Российская Федерация.
Склероатрофический лихен (САЛ) – хроническое воспалительное поражение кожи и слизистых оболочек, проявления которого наиболее часто локализуются в генитальной области и проявляются зудом, болезненностью, атрофией и рубцовой деформацией тканей [1]. Данное заболевание в большей степени угрожает женщинам постменопаузального возраста, т.е. тем, у которых менструации прекратились год назад и более. У них САЛ диагностируется в 1 случае на 30-59 женщин [2], в то время как среди всех пациенток регистрируется 1 случай на 300-1000 женщин. Другим уязвимым для этой патологии возрастом является период от 7 до 10 лет, до полового созревания. Если раньше заболевание начиналось у женщин в среднем в 52,6 лет, то теперь определилась тенденция к снижению возраста появления первых признаков заболевания.
Причины возникновения
САЛ развивается в результате сосудистых и иммунных нарушений, которые приводят к ухудшению микроциркуляции, дефициту влагоудерживающих субстанций в тканях, нарушению метаболизма коллагена и фибробластов. В результате увеличиваются растяжимость и истончение гиподермы, уменьшаются увлажненность, эластичность, толщина кожи и активность кератиноцитов, нарушается меланогенез (процесс вырабатывания клетками пигмента, отвечающего за цвет кожи — меланина). Данные патологические изменения обусловливают появление морщин, сухости и атрофии, неравномерной пигментации кожных покровов [1]. К факторам риска возникновения САЛ относят также частую травматизацию и хроническое раздражение кожи, слизистых оболочек наружных половых органов (недержание мочи, многочисленные роды, нарушение норм гигиены, избыточный вес), гормональные дисфункции, применение оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, вирусные инфекции, метаболические нарушения, прием некоторых лекарственных препаратов.
Симптомы, осложнения
При осмотре на ранних стадиях заболевания врач обнаруживает отечность тканей, на слизистых и коже — снежно-белые пятна, жемчужно-белые папулы (высыпания, узелки), которые сливаются в бляшки, позже – признаки атрофии, эрозии, трещины, петехии, кровоподтеки. Пациентки жалуются на выраженный, мучительный зуд в зонах локализации патологического очага САЛ. Как правило, это область вульвы и промежности – малые половые губы, капюшон клитора, большие половые губы, зачастую, с распространением на кожу паховых складок и/или перианальной зоны. Из-за истончения тканей даже незначительное воздействие (трение при половом акте, почесывание) приводит к кровоизлияниям, появлениям трещин, эрозий, которые сопровождаются болью. Чаще всего боль возникает при интимной близости, когда из-за сухости слизистой во время полового контакта на ней появляются трещины и разрывы. В случае позднего начала лечения САЛ и прогрессирования заболевания вследствие расчесов появляются гиперкератоз, эрозии, локализованные кровоизлияния, трещины и прогрессирующее рубцевание [1]. В результате сужается вход во влагалище, клитор и малые половые губы «исчезают», возникают нарушения мочеиспускания (вплоть до полного закрытия мочеиспускательного канала), могут появиться перианальный стеноз и болезненная дефекация. Симптомы заболевания и возникающие осложнения значительно снижают качество жизни женщины.
Проблемы лечения
«Золотым» стандартом лечения САЛ являются глюкокортикостероиды (ГКС) для местного применения — гормональные препараты, способные снять воспалительную реакцию, уменьшить зуд, болевые ощущения [3]. Однако при длительном применении местные ГКС (клобетазола пропионат, мометазона фуроат) вызывают атрофию эпителия, что может, в свою очередь, приводить к рецидивированию заболевания или появлению других побочных эффектов топических ГКС [1].
Для лечебного воздействия на очаги САЛ также применяют физические факторы физиотерапевтического диапазона (ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона, лазерное излучение инфракрасного диапазона, ультразвуковая кавитация) и терапевтического диапазона (высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU), углекислотный и эрбиевый лазеры), а также регенеративные технологии – обогащенная тромбоцитами плазма и коллагенсодержащие средства — биорегенеранты нового поколения, которые эффективно ремоделируют внеклеточный матрикс [5,6]. Применение указанных технологий требует высокой комплаентности со стороны пациенток и диктует поиск ввысокоэффективных средств неинвазивного характера.
Для восстановления функций эпидермального барьера в настоящее время используют целый ряд увлажняющих средств. Регулярное использование этих средств составляет основу поддерживающей терапии [5]. Так, в клинических рекомендациях «Лишай склеротический и атрофический» указано: рекомендуются всем пациентам со СЛ (склероатрофическим лихеном) увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты), (уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1)).
Появление на фармацевтическом рынке увлажняющих средств, содержащих гиалуроновую кислоту, способную проникать в глубокие слои покровных тканей, улучшая обменные процессы и оказывая противовоспалительное, увлажняющее действие, обосновало целесообразность разработки схемы применения подобных медицинских продуктов при САЛ с целью профилактики атрофических процессов многослойного плоского эпителия гениталий и предупреждения рецидивов заболевания [1].
Наука и практика
Гиалуроновая кислота (ГК) повышает гидратацию, эластичность слизистых оболочек, благодаря насыщению клеток жидкостью помогает удерживать цепочки коллагена и эластина в нормальном расположении, что благоприятно влияет на структуру кожи и слизистых оболочек, улучшает защитные функции и репаративные процессы [6]. Многолетняя практика доказала, что ГК не только одно из самых эффективных, но и безопасных увлажняющих соединений, не провоцирующих процессы озлокачествления [7].
В комплексных увлажняющих средствах для интимной гигиены крем-свечи и гель Эстрогиал®, а также крем-свечи Эстрогиал® ПЛЮС, свойства ГК дополнены свойствами фитоэстрогенов (экстракт красного клевера, календулы лекарственной, шишек хмеля). Фитоэстрогены, благодаря наличию в них биологически активных соединений (каротиноидов, флавоноидов, сапонинов) способствуют облегчению симптомов климактерического синдрома, восстановлению поврежденного эпителия, т.к. оказывают антиоксидантное, противовоспалительное, регенерирующее действие. Экстракт шишек хмеля, содержащий флавоноиды, характеризуется эстрогеноподобным, противовоспалительным, бактерицидным, тонизирующим эффектами, способствует регенерации слизистых оболочек [7]. Применение комбинации ГК и комплекса фитоэстрогенов при САЛ научно обосновано, т.к., согласно проведенным исследованиям, ткани при САЛ насыщены бета-рецепторами к эстрогенам, с которыми связываются именно фитоэстрогены (в отличие от эстриолов, которые в этой ситуации неэффективны, в связи с чем и не нашли применения в клинической практике) [8].
Клиническое исследование, в которое было включено 66 женщин 26–70 лет ( 1-я группа – 20 пациенток, 2-я группа – 46), подтвердило эффективность увлажняющего средства на основе ГК и фитоэстрогенов в лечении женщин со склероатрофическим лихеном [1]. Дизайн исследования предполагал назначение всем пациенткам аппликации крема, содержащего топический ГКС (мометазона фуроат 0,1%), в течение 3 месяцев по схеме: 1-й месяц – 2 раза в сутки, 2-й месяц – 1 раз в сутки, 3-й месяц – 2 раза в неделю. Однако, во 2-й группе дополнительно был назначен крем дозированный Эстрогиал® на ночь во влагалище 1 раз в день 10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев и гель Эстрогиал® на область вульвы 2 раза в день в течение 6 месяцев. Оценку эффективности лечения оценивали через 2, 6, 12 недель и 6 месяцев после начала терапии.
Так, у пациенток 1-й группы, принимавших только топические ГКС, большинство симптомов (зуд, атрофия, бледность, кровоизлияния, шелушение, болезненность, жжение, лихенификация) регрессировали в ходе лечения, однако такие симптомы, как ригидность и склероз остались без изменения. В то же время у пациенток 2-й группы (дополнительно -Эстрогиал®) было отмечено улучшение со стороны всех симптомов САЛ в ходе терапии. Также следует отметить, что к исходу периода наблюдения (6 месяцев) пациентки, получающие терапию только топическими ГКС (группа 1), отмечали возвращение ряда симптомов, таких как кровоизлияние, шелушение, жжение, ригидность, лихенификация и склероз, хотя в раннем периоде лечения (на фоне применения гормонального препарата) данные симптомы были эффективно устранены. При этом у больных группы 2, комплексное лечение которых было реализовано с применением различных форм средства Эстрогиал®, успешно и стабильно были купированы все вышеперечисленные симптомы: к концу проведенной терапии (на сроке 6 месяцев) было обнаружено значимое уменьшение всех проявлений САЛ по сравнению с исходными значениями, а также отсутствие рецидива заболевания [1].
Последние научные и клинические данные по данной проблеме нашли отражение в методических рекомендациях «Аногенитальный склеротический и атрофический лишай: клиника, диагностика, лечение, профилактика», 2021 г. МЗ г. Москвы: регулярно всем пациентам с АГСАЛ (аногенитальным склеро-атрофическим лихеном) рекомендуются увлажняющие и смягчающие средства (гиалуронат натрия в комбинации с фитокомплексом в форме дозированного крема и/или гиалуронат натрия в комбинации с фитокомплексом в форме геля для наружного применения [9]. При необходимости возможно сочетание обеих форм для усиления эффекта).
Разработаны схемы применения средства для интимной гигиены Эстрогиал® при САЛ:
— Эстрогиал® в форме дозированного крема применяется в преддверие влагалища по 1 дозе 1-2 раза в день в течение 20-30 дней; далее 2-3 раза в неделю в течение 3-4 недель; затем 1-2 раза в неделю (длительность применения не ограничена).
— Эстрогиал® гель – по 1-2 аппликации в день, длительность применения не ограничена.
Кроме того, гель Эстрогиал® может применяться у девочек и подростков с различными дерматозами при наличии жалоб на зуд и сухость в области вульвы. Благодаря хорошей переносимости, безопасности – отсутствию побочных реакций, выраженным увлажняющему, регенерирующему эффектам и отсутствию в составе гормонов и антибактериальных компонентов, благотворному влиянию на восстановление физиологической функции кожного покровного эпителия наружных половых органов, гель может быть рекомендован к использованию у данной группы пациенток [4].
Средства линейки Эстрогиал® прошли исследования на различных клинических и научно-исследовательских базах, где была подтверждена их хорошая переносимость, высокая комплаентность и безопасность. Негормональные средства Эстрогиал® одобрены национальной ассоциацией акушеров-гинекологов и репродуктологов.
Заключение
Лечение САЛ требует применения топических ГКС, но эти препараты при всей своей эффективности обладают выраженными побочными эффектами и противопоказаниями. Только комплексная терапия – с применением увлажняющих и смягчающих средств на постоянной основе дает оптимальный эффект: сохранение достигнутого результата, более быстрое и выраженное купирование симптомов, профилактика развития рецидива.
Современные комплексные препараты с ГК и фитоэстрогенами (Эстрогиал®) – могут использоваться у пациенток разного возраста и с различными сопутствующими заболеваниями длительное время, в том числе, во всех клинических случаях, требующих безопасного увлажнения и восстановления тканей интимной области. Согласно аннотации средство Эстрогиал® применяется топически (местно) при наличии жалоб на зуд, сухость, диспареунию, дискомфорт различного генеза в области половых органов как комплексно, так и в монотерапии.
