Введение

Несмотря на достигнутые успехи в лечении бесплодных пар и совершенствование репродуктивных технологий, проблема бесплодия по-прежнему остается актуальной в нашей стране. Каждая пятая пара в России сталкивается с бесплодием в силу различных причин, в том числе вследствие откладывания репродуктивных планов на более поздний возраст, так называемого «отсроченного материнства»^{^[1]}^{,^[2]}. С возрастом у женщин чаще встречается экстрагенитальная и генитальная патология, что снижает шансы на успешное материнство, несмотря на применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

В структуре экстрагенитальной патологии у женщин, по данным различных авторов, преобладают эндокринные расстройства [1–3]. Среди женщин репродуктивного возраста наиболее распространенными эндокринными нарушениями являются заболевания щитовидной железы (ЩЖ), встречающиеся в 10 раз чаще, чем у мужчин [1, 3].

Нарушения выработки гормонов ЩЖ (как избыток, так и недостаток) приводят к преждевременным изменениям в эндометрии, в том числе на молекулярном уровне, снижающим его восприимчивость к успешной имплантации эмбриона. Изменения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) связаны с нарушениями выработки лютеинизирующего гормона, пролактина и дофамина, что приводит к сбою сложной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий». Это может приводить к различным нарушениям менструального цикла, хронической ановуляции, а также бесплодию, что указывает на значительное влияние функции ЩЖ на развитие и созревание фолликулов [4, 5]. У беременных с изменениями функции ЩЖ повышен риск невынашивания беременности, преэклампсии, задержки роста плода, рождения ребенка с низкой массой тела, врожденными дефектами и неврологическими проблемами после рождения [4–6].

Женщины с гипотиреозом, развившимся вследствие аутоиммунного тиреоидита (АИТ), сталкиваются с особенно сложным репродуктивным прогнозом. Нарушения функции репродуктивной системы у таких пациенток обусловлены как дисфункцией ЩЖ, так и системным аутоиммунным процессом. Это делает актуальным исследование конкретных механизмов, посредством которых АИТ негативно влияет на эффективность программ ВРТ.

Ввиду высокой стоимости протоколов и отсутствия гарантий эффективности ЭКО, особенно для пациенток с АИТ, возникает необходимость в разработке прогностических моделей, которые позволят прогнозировать исход ЭКО, обеспечивая тем самым персонализированный подход к решению проблемы бесплодия. Создание таких прогностических критериев на подготовительном этапе даст возможность оценить потенциальную успешность процедуры и распределить пациентов по группам ожидаемой эффективности ЭКО, что приведет к рациональному распределению ресурсов и снижению затрат для государства и частных лиц.

Существующие прогностические модели для отбора пациенток на ЭКО, базирующиеся на оценке овариального резерва, возраста, статуса курения и индекса массы тела, имеют ограниченную ценность в отношении оценки репродуктивного потенциала. Это обусловливает необходимость разработки более комплексных подходов к прогнозированию исходов программ ВРТ.

Именно поэтому особенно важна оценка прогностического значения иммунных факторов в циклах ЭКО и разработка критериев успешности исхода программ ВРТ, что позволит усовершенствовать тактику ведения таких пациенток и результативность самих программ.

Проведено большое количество исследований по изучению влияния аутоиммунных заболеваний ЩЖ и гипотиреоза на исходы программ ВРТ, но их результаты противоречивы [3, 4, 6, 7]. Ограниченные данные литературы и единичные исследования в рамках проблемы безуспешных результатов в программах ЭКО у пациенток с АИТ указывают на актуальность исследований и необходимость поиска новых путей решения данной проблемы.

Влияние гипофункции ЩЖ на репродуктивную функцию

Гипофункция ЩЖ, или гипотиреоз, представляет собой серьезное эндокринное расстройство, которое может существенно влиять на репродуктивную функцию женщин. В результате недостатка тиреоидных гормонов изменяется гонадотропная секреция и менструальный цикл, что может привести к нарушениям овуляции и бесплодию. В клинических наблюдениях отмечено, что у женщин с гипотиреозом часто возникают проблемы с наступлением и последующим вынашиванием беременности [4, 8, 9].

Недостаток тиреоидных гормонов может влиять на уровни эстрогена и прогестерона, приводя к нарушению нормального функционирования яичников, что в свою очередь может быть связано с изменениями эндометриальной ткани, снижением имплантационной способности и повышением риска прерывания беременности в ранние сроки. Исследования показывают, что коррекция уровня тиреоидных гормонов до начала программ ЭКО значительно увеличивает вероятность успешной беременности и родов [5, 7, 10, 11]. Важность предварительной диагностики и лечения заболеваний ЩЖ перед применением программ ВРТ становится ключевым фактором при прогнозировании исходов.

Кроме того, не следует недооценивать влияние гипотиреоза на психоэмоциональное состояние пациенток. Депрессия и беспокойство, которые могут возникать на фоне гормонального дисбаланса, усложняют как процесс обращения за медицинской помощью, так и выполнение врачебных рекомендаций. Женщины с нарушенной функцией ЩЖ могут испытывать более выраженный стресс в случае неудач при попытках зачатия, что дополнительно может негативно сказываться на психосоматическом фоне и репродуктивной способности [12, 13].

Прогнозирование исходов программ ЭКО у женщин с гипофункцией ЩЖ требует комплексного подхода. Важным аспектом являются регулярный мониторинг уровня тиреоидных гормонов и их коррекция. Подходы к лечению должны учитывать индивидуальные особенности данной группы пациенток и включать не только нормализацию гормонального фона, но и оценку уровня антимюллерова гормона, состояния яичников, изучение особенностей менструального цикла^{^[3]}^{,^[4],^[5]}.

Лечение заболеваний ЩЖ перед программами ЭКО

Перед вступлением в программу ЭКО необходима целенаправленная коррекция гормонального фона у женщин с гипофункцией ЩЖ. Доказано, что влияние тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) на процессы овуляции и имплантации зависит от уровня их содержания в крови4.

Согласно клиническим рекомендациям перед применением ВРТ необходимо оценивать концентрацию ТТГ и свободного Т4 (сТ4)4,5. В случае отклонения показателей от референтных значений пациентку необходимо направить к эндокринологу, который при гипотиреозе подберет индивидуальную дозу левотироксина натрия, прием которого позволит достичь оптимальных значений тиреоидных гормонов.

Длительность терапии на этапе прегравидарной подготовки и в программе ЭКО также играет важную роль. Рекомендованы наблюдение эндокринолога и коррекция гормонального фона на протяжении не менее 1–2 мес. перед планируемым вмешательством4. Эффективность лечения оценивают по динамике уровня тиреоидных гормонов и клиническим симптомам4,5. Важно понимать, что нормализация гормонального фона влияет на процессы роста и развития фолликулов, улучшает качество яйцеклеток и снижает риск выкидыша.

Ряд отечественных и зарубежных исследований подтверждают, что увеличение концентрации ТТГ >2,5 мЕд/л отрицательно сказывается на успешности результатов программы ЭКО [7, 14–16].

Важно учитывать, что коррекцию гипофункции ЩЖ нужно проводить с учетом различных факторов: возраста пациентки, наличия других экстрагенитальных заболеваний, репродуктивных планов. Индивидуальный подход требует интеграции врачей различных специальностей, более целостной оценки здоровья пациентки и необходим для выбора наиболее приемлемых методов лечения в каждом конкретном случае, особенно при наличии репродуктивных планов.

Ошибки или игнорирование гормонального дисбаланса приводят не только к снижению эффективности программы ЭКО, но и к развитию осложнений, например гипертиреоза, который также оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию. Именно поэтому активное взаимодействие между эндокринологами, акушерами-гинекологами, занимающимися репродукцией, и врачами общей практики необходимо для успешного лечения бесплодия у женщин с нарушением функции ЩЖ.

Важно, чтобы пациентки с бесплодием понимали необходимость коррекции гипотиреоза перед программами ВРТ. Такое понимание повысит их осведомленность и ответственность за собственное здоровье. Не менее значимо и психоэмоциональное благополучие, поскольку стресс способен нарушать гормональный фон, что может повлиять на эффективность процедуры ЭКО.

Повышение эффективности программ ЭКО у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ

Повышение эффективности программ ЭКО у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ — важная задача репродуктивной медицины. На основании проведенного анализа данных литературы мы определили несколько ключевых аспектов, влияющих на успешность наступления и вынашивания беременности у пациенток с гипотиреозом на фоне АИТ.

Коррекция гормонального фона. У пациенток с гипотиреозом необходимо обеспечить нормализацию уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) перед началом программы ЭКО. Анализ исходов ЭКО у женщин с гипофункцией ЩЖ показывает, что общее количество циклов с успешным оплодотворением среди пациенток с корректированным уровнем гормонов превышает таковой у женщин без коррекции [5, 7, 8, 16–19]. Наличие оптимального тиреоидного статуса создает более благоприятные условия для имплантации эмбрионов и, следовательно, увеличивает шанс на успешную беременность [20, 21]. При проведении заместительной гормональной терапии левотироксином следует учитывать, что коррекция гормонального фона и достижение эутиреоидного статуса у пациентки требует определенного времени, которое необходимо учитывать репродуктологу перед планированием протокола ВРТ [22, 23]. Исследования клинической эффективности ЭКО у пациентов с гипофункцией ЩЖ продемонстрировали, что коррекция уровня тиреоидных гормонов перед проведением процедуры может улучшить исходы [17, 23, 24].

Мониторинг функции ЩЖ. Последовательное применение заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами перед ЭКО необходимо сопровождать регулярным мониторингом уровня ТТГ и сТ4, что позволит своевременно скорректировать дозы препарата и предотвратить возможные осложнения. Регулярный контроль содержания этих гормонов важен на всех этапах лечения пациентки с бесплодием, включая стимуляцию суперовуляции и беременность [25–27].

Индивидуализация терапии. Учитывая особенности каждой пациентки, необходимо индивидуально подбирать дозу гормонов ЩЖ для заместительной терапии, режим обследования, включая дополнительные исследования, такие как определение содержания антител к тиреопероксидазе [9, 17, 26, 27].

Междисциплинарное взаимодействие. При планировании беременности у пациентки с нарушением репродуктивной функции и гипофункцией ЩЖ необходимо учитывать ряд индивидуальных факторов: возраст, овариальный резерв, степень тяжести гипотиреоза, а также другую коморбидную патологию. Каждый случай требует междисциплинарного подхода, включающего участие эндокринолога, репродуктолога и других специалистов, что позволяет обеспечить комплексный подход к лечению и выработать единые стандарты терапии и наблюдения за пациентками с гипофункцией ЩЖ на этапе подготовки к программам ЭКО.

Психологическое консультирование. Лечение бесплодия, особенно в контексте ЭКО, сопряжено со многими психоэмоциональными аспектами. Женщины с гипофункцией ЩЖ могут испытывать дополнительные стрессовые реакции [12, 13], что требует особого внимания к психоэмоциональному состоянию пациенток, поскольку оно может оказывать влияние на успешность лечения.

Страх перед неудачей в процессе ЭКО нередко приводит к повышению уровня тревожности. Женщины могут проецировать собственные сомнения как на эффективность методов лечения, так и на свою способность стать матерью. Эмоциональная нагрузка в таких случаях может усугубляться проблемами в личных отношениях, финансовыми затруднениями и давлением со стороны окружения [12, 13]. Поддержка со стороны медицинского персонала, родственников и друзей становится крайне важной, способствуя снижению уровня стресса.

Адаптация к изменениям в жизни, вызванным лечением бесплодия, требует времени и терпения, а формирование позитивного образа мышления и принятие собственных эмоций могут существенно улучшить общее состояние. Психологическое консультирование и сеансы психотерапии являются неотъемлемой частью комплексного подхода к ведению этих пациенток.

Заключение

Современные прогностические подходы к отбору пациенток для программ ЭКО базируются на оценке овариального резерва, возраста, статуса курения и индекса массы тела. Однако способность этих критериев к прогнозированию репродуктивного потенциала женщин ограничена, что диктует необходимость усовершенствования методов прогнозирования эффективности программ ЭКО. В этом контексте исследование прогностической значимости различных иммунологических факторов в циклах ЭКО и формирование новых прогностических критериев успешности ВРТ приобретают первостепенное значение для оптимизации терапевтической стратегии и повышения результативности программ.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных влиянию аутоиммунных заболеваний ЩЖ и гипотиреоза на исходы ВРТ, их недостаточно для ответов на актуальные вопросы репродуктологии, а единичные исследования, анализирующие причины неудач программ ЭКО у пациенток с АИТ, подчеркивают актуальность данного научного направления и необходимость дальнейшего поиска решений проблемы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Cулима Анна Николаевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0000-0002-2671-6985

Румянцева Зоя Сергеевна — к.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0001-0002-5845-588X

Мурунова Светлана Валерьевна — ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГAОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»; 295051, Россия, г. Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7; ORCID iD 0009-0006-7945-9296

Контактная информация: Сулима Анна Николаевна, e-mail: gsulima@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.10.2025.

Поступила после рецензирования 04.11.2025.

Принята в печать 27.11.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Anna N. Sulima — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2671-6985

Zoya S. Rumyantseva — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID iD 0001-0002-5845-588X

Svetlana V. Murunova — Teaching Assistant of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology No. 1, S.I. Georgievskiy Medical Institute of the V.I. Vernadskiy Crimean State University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295051, Russian Federation; ORCID I D 0009-0006-7945-9296

Contact information: Anna N. Sulima, e-mail: gsulima@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.10.2025.

Revised 04.11.2025.

Accepted 27.11.2025.

^{^[1]} Регистр ВРТ. Отчет за 2022 год. Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ). (Электронный ресурс.) URL: https://www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrVRT_2022.pdf (дата обращения: 10.07.2025).

^{^[2]} Статистический сборник Минздрава и Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) «Заболеваемость взрослого и детского населения Российской Федерации», основанный на отчетной форме ФСН № 12 за 2011–2021 годы. (Электронный ресурс.) URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: 15.04.2025).

^{^[3]} Клинические рекомендации. Привычный выкидыш. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/721_2 (дата обращения: 10.07.2025).

^{^[4]} Клинические рекомендации. Гипотиреоз. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/531_4 (дата обращения: 10.07.2025).

^{^[5]} Клинические рекомендации. Женское бесплодие. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/641_2 (дата обращения: 11.07.2025).