За разъяснениями по этой теме мы обратились к Тихомировой Елене Владиславовне, к.м.н., акушеру-гинекологу, заведующей кафедрой «Сестринское дело» НОУ ВО МФПУ Университет Синергия, РФ, Москва
Естественная защита
Во влагалище здоровой женщины имеется определенный набор микроорганизмов, называемый микробиотой. Основу здоровой микробиоты влагалища составляют лактобациллы (молочнокислые бактерии, ацидофильные бактерии, палочки Додерлейна). Лактобациллы выделяют молочную кислоту, создавая кислую среду влагалища, которая является одним из защитных механизмов от бактерий и вирусов. Лактобациллы также выделяют перекись водорода и синтезируют разнообразные защитные биологически активные вещества и специальный белок, который затрудняет процесс прикрепления бактерий, вирусов, грибов к слизистой влагалища.
Полезные лактобациллы и бифидобактерии девочка получает от матери в тот момент, когда проходит по ее родовым путям, но в детском возрасте их количество достаточно мало. Во время полового созревания, когда уровень эстрогенов в крови девушки-подростка повышается, возрастает до нормального уровня и количество лактобацилл [1].
Что угрожает микробиоте влагалища
Существует много факторов, которые способны нарушать состав микрофлоры влагалища. Прежде всего, это агрессивные вирусы и бактерии, которые поступают в большом количестве во влагалище при частой смене половых партнеров. Особенно опасны в этом смысле ранние половые контакты, когда слизистая влагалища еще не созрела и ее защитная система несовершенна.
Нерациональное применение антибиотиков – крайне опасная тенденция в современном мире. Антибактериальные препараты также угнетающе действуют на полезные микроорганизмы, и если после лечения ими не принимать мер для восстановления микробиоты, то патогенная микрофлора может занять эту нишу, нарушив баланс. К таким же последствиям ведут частые спринцевания, применение спермицидов.
Хронические заболевания, гормональные нарушения также являются причиной угнетения роста здоровых микроорганизмов во влагалище. Для лактобацилл очень важна концентрация эстрогенов в крови, под действием которых слизистые оболочки насыщаются гликогеном – основным их питательным веществом. Если уровень эстрогенов падает, уменьшается количество гликогена, то снижается и число лактобактерий.
Врожденные нарушения иммунитета тоже влияют на восприимчивость слизистой оболочки влагалища к инфекционным заболеваниям, поэтому так важно сохранять нормальный состав микрофлоры, которая является значимой составляющей защитных механизмов.
Заболевания, возникающие, если микрофлора влагалища нарушена
Резкое снижение или отсутствие лактобацилл во влагалищном мазке встречается при таких заболеваниях как бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, вульвовагинальный кандидоз, инфекции, передаваемые половым путем, инфекции мочевыводящих путей. В свою очередь, эти состояния могут приводить к осложнениям, к которым относятся воспалительные заболевания органов малого таза, неопластические процессы шейки матки (предраковые состояния, рак), проблемы, связанные с зачатием и вынашиванием беременности (бесплодие, инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости), преэклампсия (осложнение второй половины беременности), плацентарная недостаточность, послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), субинволюция матки (неполное восстановление) и др. [2].
Наиболее ярким примером нарушения состава микрофлоры влагалища является бактериальный вагиноз (БВ), когда различные виды лактобацилл замещаются другими микроорганизмами, патогенными и условно патогенными. При этом заболевании основной симптом – патологические выделения из влагалища, которые и заставляют женщину обратиться к врачу. Понятно, что лишь борьба с чужеродными бактериями не даст нужного результата, необходимо лечение, которое будет способствовать восстановлению нормальной микрофлоры.
Вульвовагинальный кандидоз или, на языке женщин, «молочница», занимает второе место среди всех инфекционных поражений вульвы и влагалища, являясь одной из наиболее распространенных причин обращения пациенток за медицинской помощью [3]. Генитальный кандидоз, даже если он течет без выраженных симптомов (густые творожистые выделения, боль, зуд во влагалище и в области вульвы, покраснение, жжение, отек, боль и дискомфорт во время полового акта и мочеиспускания), может приводить к воспалительным заболеваниям органов малого таза, уретритам, циститам. Особенно опасна «молочница» во время беременности – это повышенный риск осложнений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, хориоамнионит, рождение маловесных детей [3]. Сегодня лечение вульвовагинального кандидоза не должно ограничиваться применением противогрибковых препаратов, необходимо применение средств, способных нормализовывать состояние микрофлоры и слизистой влагалища, восстанавливать местный иммунитет. Только такая тактика эффективна.
Стоит также упомянуть о таком состоянии как вульвовагинальная атрофия (атрофический вагинит), когда слизистые оболочки половых путей истончаются, становятся сухими, склонными к воспалительным заболеваниям, инфекциям. Оно возникает в том случае, если в организме женщины снижается уровень эстрогенов, что всегда бывает при менопаузе, заболеваниях яичников (недостаточность яичников, удаление яичников), при химиотерапии, облучении, грудном вскармливании, приеме лекарственных препаратов с антиэстрогенным эффектом и глюкокортикоидов, некоторых иммунных заболеваниях. Мучительные симптомы атрофического вагинита (выраженные сухость, зуд и жжение во влагалище, расстройства мочеиспускания, боль при половом контакте и кровянистые выделения после него) значительно снижают качество жизни женщины. Назначение менопаузальной гормональной терапии позволяет устранить возникшие жалобы [4], но такое лечение возможно не для всех из-за противопоказаний и большого числа побочных эффектов, а также нежелания женщин принимать гормоны. В этом случае назначаются негормональные увлажняющие и смазывающие средства, средства, содержащие лактобактерии, помогающие восстанавливать местный иммунитет.
Проблемы восстановления микрофлоры
При лечении инфекционно-воспалительных заболеваний вульвы и влагалища (бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, вульвовагинальный кандидоз, атрофический вагинит с присоединением инфекционного компонента) первым этапом является борьба с патогенными вирусами, грибками и бактериями с помощью антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов.
После уничтожения инфекции необходим второй этап: восстановление нормальной микрофлоры. Перспективным направлением в лечении бактериального вагиноза (и других состояний, сопровождающихся нарушением микробиоты) считается использование дополнительных составов лактобактериосодержащих препаратов [5]. Примером такого средства является «Ацилакт ДУО», который содержит ацидофильные бактерии и витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф» [6].
Лактобактериосодержащие препараты и средства способствуют улучшению барьерной (защитной) функции эпителия, снижению рН, увеличению выработки и секреции антимикробных пептидов, повышению местного иммунитета, улучшению состояния влагалища. Они также способны предотвращать прикрепление патогенных бактерий к клеткам слизистой.
Проблема устойчивости флоры к антимикробному лечению при БВ
БВ — одна из самых распространённых проблем у женщин репродуктивного возраста. Это невоспалительное заболевание, при котором нормальная микрофлора влагалища замещается условно-патогенными бактериями, связано с риском бесплодия, осложнениями беременности, а также оно повышает вероятность заражения инфекциями, передающимися половым путем. Международные исследования показывают, что распространенность БВ в общей популяциисоставляет 20–30% [7-9].
Стандартом терапии БВ на протяжении многих лет остаются производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол) и линкозамидов (клиндамицин) в пероральных (принимаемых внутрь) и местных формах. Данные препараты рекомендуются в действующих клинических руководствах (CDC, европейские, национальные клинические рекомендации и т.д.).
Несмотря на высокую начальную эффективность, проблема рецидивирования БВ остается крайне актуальной: по разным данным, в течение 6–12 месяцев после лечения клинический и микробиологический рецидив возникает у 50–80 % пациенток [10].
Среди причин рецидивирования называют формирование полимикробной биопленки с участием Gardnerella spp. и анаэробов, а также снижение чувствительности микроорганизмов к основным антибиотическим препаратам — метронидазолу и клиндамицину [11].
Главное условие баланса влагалищной среды — преобладание лактобацилл. Логичной выглядит стратегия применения пробиотических штаммов Lactobacillus после курса антибактериальной терапии БВ для ускорения восстановления нормальной флоры и профилактики рецидивов. Мета-анализы и отдельные клинические исследования демонстрируют потенциальную пользу таких подходов [12].
Однако, лактобациллы не всегда являются «идеально безопасными» с точки зрения антибиотикорезистентности. Многие виды обладают врожденной или приобретенной устойчивостью к ряду препаратов (в том числе к метронидазолу, аминогликозидам, фторхинолонам и ванкомицину) и могут выступать резервуаром генов устойчивости [13,14].
Особое внимание в последние годы привлекают коммерческие пробиотические штаммы, применяемые в гинекологии. Так, по Российским данным имеется устойчивость штамма Lactobacillus rhamnosus Lcr35 к метронидазолу и клиндамицину по результатам диско-диффузионного метода [15].
На первый взгляд, устойчивость пробиотических лактобацилл к метронидазолу и клиндамицину может рассматриваться как преимущество: такие штаммы способны пережить курс стандартной терапии и впоследствии заселить влагалище. Однако в контексте глобальной проблемы антибиотикорезистентности и особенностей вагинальной микробиоты это свойство приобретает двоякий характер. Лактобациллы, обладающие устойчивостью к клинически значимым антибиотикам, становятся частью вагинального резистома (Резистом — это совокупность генов антибиотикорезистентности (и их предшественников) присутствующих у микроорганизмов) и потенциальным донором генов устойчивости для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
Современные работы по микробиому и резистому показывают, что молочнокислые бактерии, включая вагинальные лактобациллы, способны участвовать в горизонтальном переносе генов устойчивости (от бактерии к бактерии) посредством плазмид, транспозонов и других «мобильных элементов генного переноса» не только участникам «здоровой микробиоты», но и условным патогенам [16,17].
Таким образом, широко практикуемое сегодня восстановление микрофлоры с помощью экзогенных пробиотических штаммов Lactobacillus, демонстрирующих устойчивость к метронидазолу и клиндамицину, может иметь не только желаемый эффект нормализации флоры, но и потенциальный негативный вклад в формирование антибиотикорезистентности вагинальных патогенов.
На этом фоне актуальной научной и практической задачей становится комплексная оценка безопасности использования антибиотикорезистентных пробиотических штаммов для лечения и профилактики бактериального вагиноза.
Подготовка слизистой к восстановлению микрофлоры
Если слизистая оболочка повреждена (инфекцией, воспалением), нарушен местный иммунитет, эффективность средств, содержащих только лактобактерии недостаточна. Поэтому восстанавливать микрофлору влагалища и слизистую половых путей наиболее целесообразно комплексными средствами.
Для нормализации микрофлоры и состояния слизистой можно применять комплексное средство для интимной гигиены — крем дозированный «Ацилакт ДУО» в виде свечей. Натуральный состав средства – ацидофильные лактобактерии и комплекс «Суперлимфлайф» способствуют росту нормальной микрофлоры и восстановлению слизистой интимной области.
Ацидофильные бактерии в составе «Ацилакт ДУО» способствуют вытеснению многих патогенных бактерий, перерабатывают гликоген вагинального эпителия до молочной кислоты и поддерживают рН влагалища на уровне 3,8–4,2 (кислая среда).
Витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф» способствует восстановлению местного иммунитета, что может помочь снижению воспаления, заживлению раневых дефектов слизистой оболочки вульвы, а также обеспечивает собственные лактобактерии витаминами, минералами и белками для полноценного роста и размножения.
Эффективность данного средства неоднократно была продемонстрирована в научных исследованиях [3-5]. Благодаря витаминно-минеральному белково-пептидному комплексу «Суперлимфлайф» лактобактерии попадают в условия, которые позволяют им быстрее размножаться и продуцировать молочную кислоту, защищающую слизистую от нежелательной микрофлоры. Важно, что крем не только восполняет недостаток лактобацилл, но и создает условия для роста собственных лактобактерий. Он может применяться как в комбинированной терапии вагинитов, вагинозов, кандидозов (при которых нарушается лактофлора), так и для профилактики этих состояний. Рекомендуется как самостоятельное средство во время и после приема антибиотиков, оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, местном лечении вагинитов антисептиками, в послеродовый период, а также при наличии жалоб на зуд, сухость, дискомфорт различного генеза в области наружных половых органов [6].
«Ацилакт Дуо» не противопоказан для применения в комплексной терапии кандидоза (молочницы) во время беременности, что подтверждено в исследовании [3], где беременным женщинам после противогрибковой терапии проводилось восстановление нормальной микрофлоры влагалища средством «Ацилакт ДУО» по 1 крем-свече 1 раз в сутки на ночь в течение 10 дней. Такой подход дал лучшие результаты по сравнению с группой, где применялся только противогрибковый препарат.
Также в исследованиях было показано, что применение крема-свечей «Ацилакт ДУО»способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и нормализации местного иммунного ответа, способствует восстановлению нормальной микробиоты влагалища, снижению частоты рецидивов бактериального вагиноза [2]. «Ацилакт Дуо» быстро восстанавливает оптимальную кислотность влагалища (показатель pH) и способствует росту численности полезных лактобактерий (молочнокислых бактерий), что создает оптимальную и естественную микрофлору, препятствующую появлению дисбиоза у пациенток репродуктивного возраста [1].
Было проведено исследование эффективности применения «Ацилакт ДУО» у пациенток с тяжелым атрофическим вагинитом. Наиболее распространенными жалобами пациенток были: сухость и наличие микротрещин в области вульвы и влагалища, диспареуния (болезненный половой акт).
Было показано, что «Ацилакт ДУО» способствует существенному уменьшению атрофического процесса и помогает восстановлению слизистой интимной области. Проведенный курс лечения с применением «Ацилакт ДУО» способствовал снижению выраженности симптомов в 1,5 раза (4).
Таким образом, для восстановления микрофлоры рекомендовано применять крем-свечи «Ацилакт Дуо» 1-2 раза в день в течение 10 дней. Курс повторяют в течение 3-4 месяцев, с интервалом 10-20 дней.
Заключение
Успешное восстановление микрофлоры влагалища зависит не только от эффективной борьбы с патогенной флорой и восполнения недостатка полезной (лактобацилл), но напрямую связано с состоянием слизистой интимной области. Ее подготовка к заселению лактобациллами – важнейшая составляющая, от которой во многом зависит исход инфекционно-воспалительных заболеваний. Средство «Ацилакт Дуо» позволяет достичь поставленных целей: подготовить слизистую и восстановить нормальную микрофлору влагалища, тем самым способствуя снижению рецидивов урогенитальных заболеваний.
