Саркопения в клинике нервных болезней

Введение

В современном мире увеличение продолжительности и улучшение качества жизни являются одними из главных задач медицины [1, 2]. С возрастом организм подвержен процессу старения со структурными и функциональными изменениями скелетной мускулатуры. Вместе с тем имеются данные о возникновении патологических изменений скелетных мышц у лиц молодого и зрелого возраста под воздействием различных факторов, исходом которых становится саркопения [3].

Согласно Европейскому консенсусу по саркопении (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP, 2019) саркопения — это прогрессирующее генерализованное снижение мышечной массы, силы и, как следствие, их функции, что может привести к неблагоприятным исходам, таким как снижение качества жизни, инвалидизация и увеличение смертности трудоспособного населения. Данное заболевание включено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра под кодом M62.84 [4–8]. Согласно последним данным эпидемиологических исследований распространенность саркопении в мире составила от 10 до 27%, при этом доля тяжелой саркопении — от 2 до 9% [9].

Значительное внимание данному вопросу уделено в гериатрической практике, так как раньше саркопению рассматривали как заболевание, ассоциированное исключительно со старением [4, 10, 11]. Большинство эпидемиологических исследований по-прежнему направлены на изучение саркопении у пожилых людей. Согласно метаанализу F. Petermann-Rocha [9] только в 10% исследований оценивалась распространенность саркопении у лиц моложе 60 лет, тем не менее среди этой категории заметна тенденция роста распространенности саркопении с показателем 36% в 2019 г., тогда как среди лиц старше 60 лет саркопения наблюдается в 27% случаев.

В современной медицине становятся все более актуальными вопросы не только первичной саркопении, но и вторичной, в развитии которой ведущую роль играет ряд факторов, приводящих к изменению скелетно-мышечной мускулатуры. К таким факторам относятся гиподинамия, нутритивная недостаточность с дефицитом потребления белка с пищей или нарушения всасывания [12, 13]. Во многих исследованиях последних лет подчеркивается роль различных хронических заболеваний в развитии саркопении, в том числе целого ряда болезней нервной системы. Имеются сведения, что саркопения является не только следствием неврологических болезней, но и влияет на течение самого заболевания, утяжеляя и усиливая симптомы и инвалидизацию пациентов, поэтому анализ особенностей саркопении в клинике нервных болезней актуален [5, 14].

Цель обзора: анализ и систематизация актуальных данных о методах диа­гностики саркопении, а также основных механизмах ее развития при различных патологиях нервной системы.

Диагностика саркопении

Существует несколько рабочих групп по изучению саркопении, при этом стоит отметить, что наиболее востребованными в научном сообществе являются критерии Европейской рабочей группы по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) [5, 14].

Критерии EWGSOP впервые были разработаны в 2010 г. и включали в себя снижение мышечной массы, силы и функции (работоспособности), при этом обязательным диа­гностическим критерием в постановке диагноза саркопении являлось снижение мышечной массы. Накопление данных о различных фенотипах саркопении, возможность развития заболевания во всех возрастных группах послужили стимулом к созданию более универсальных скрининговых методов для диа­гностики саркопении. В 2019 г. состоялся пересмотр диа­гностических критериев EWGSOP, где ведущим признаком принято снижение мышечной силы, а не массы, именно мышечная сила коррелирует с качеством жизни людей и вероятностью развития осложнений и инвалидизации [15–19]. Основанием для диа­гностики саркопении является наличие жалоб у пациента на общую слабость, снижение массы тела, частые падения, нарушение походки и оценка 4 балла и более по скрининговому опроснику диа­гностики саркопении (Sarcopenia fast, SARC-F) (см. таблицу) [4, 17, 21, 22]. Опросник валидизирован в Российской Федерации и широко используется в гериатрической практике.

Специфических лабораторных биомаркеров для диа­гностики саркопении не существует, в основном используются инструментальные методы исследования для определения мышечной силы и массы, а также тесты для определения функционального статуса. Выбор метода зависит от наличия сопутствующей патологии, степени инвалидизации пациента, технического оснащения медицинского учреждения, в условиях которого проводится исследование [21].

С целью оценки мышечной силы наиболее доступным и информативным методом в клинической практике является кистевая динамометрия [16, 23]. Показатель имеет значимую корреляционную связь с силой мышц нижних конечностей и площадью поперечного сечения мышц голени, выявленной при компьютерной томографии (КТ). При наличии у пациента патологических состояний, связанных с ограничением движений в кисти, проводится тест «подъем со стула», отражающий силу мышц ног, при выполнении которого необходимо встать со стула 5 раз без помощи рук не более чем за 15 с [16, 17].

Антропометрическое исследование с измерением толщины кожных складок, окружности плеча, предплечья, голени, бедра и вычислением коэффициента скелетно-мышечной массы является наиболее простым и доступным методом для определения компонентного состава тела, вместе с тем наименее точным ввиду вариабельности полученных результатов и отсутствия международных стандартизированных значений для пациентов разных возрастных и этнических групп [19, 23].

Биоимпедансный анализ широко применяется в клинической практике ввиду доступности и безопасности [1, 24]. Данный метод позволяет вычислить жировую, мышечную массу, а также другие показатели компонентного состава тела на основе значений электрического сопротивления тканей тела и антропометрических переменных. Саркопения диа­гностируется на основании индекса тощей массы тела [16, 25]. M. Jo et al. в своем исследовании показывают значимую корреляционную связь между определением скелетно-мышечной массы по биоимпедансному анализу и КТ [26].

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДХА) позволяет получить точную картину состава тела, в том числе данные об аппендикулярной мышечной массе. Показатель мышечной массы аппендикулярного аппарата чаще других используется для оценки саркопении, так как он связан с функциональными нарушениями и, как следствие, входит во все диа­гностические критерии саркопении. При этом стоит учитывать, что ДХА имеет ряд недостатков по сравнению с биоимпедансным методом, а именно: небольшой уровень лучевой нагрузки на пациента, а также его ограниченная доступность [18, 21].

«Золотым стандартом» в диа­гностике саркопении являются КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Методы обладают высокой информативностью, предоставляя точную информацию о структуре и составе мышц. Распространенным показателем является площадь поясничных мышц аксиального среза на уровне L3-позвонка с дальнейшим определением скелетно-мышечного индекса, так как снижение мышечной массы на уровне L3 ассоциируется со снижением общей массы скелетной мускулатуры [4, 17, 27]. Стоит отметить, что применение данных методов с целью диа­гностики саркопении ограничено в практической медицине ввиду их более высокой стоимости [16, 18, 19, 21].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц является доступным инструментальным методом диа­гностики, однако метод не включен ни в один из диа­гностических алгоритмов по саркопении, поскольку до сих пор не разработано стандартизированного подхода к интерпретации полученных результатов. Вместе с тем УЗИ может быть использовано в качестве дополнительной формы диа­г-ностики для определения степени фиброза и атрофии отдельных мышечных групп в динамике. Наиболее часто визуализации подлежат прямая мышца бедра, икроножная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча. В ряде исследований было показано, что увеличение в динамике эхогенности мышц больных, находящихся в отделениях реанимации, ассоциируется с некрозом мышечной ткани, а также снижением работоспособности у маломобильных пациентов терапевтических отделений [18, 21].

В последние годы проводятся исследования применения поверхностных электромиографических сигналов высокой плотности (HD-ЭМГ) и микроволновой визуализации в диа­гностике количественного и качественного состава мышечной массы. Методы являются перспективными для диа­гностики саркопении, однако накопленных данных пока недостаточно и требуются дальнейшие клинические наблюдения [19].

С целью оценки мышечной работоспособности применяется множество простых тестов, такие как: тест «Встань и иди», ходьба на 400 м, «Вставание со стула без помощи рук». Полную информацию можно получить с помощью короткой батареи тестов физической активности (Short Physical Performance Battery, SPPB). В ходе данного тестирования проводится измерение времени, необходимого на прохождение четырех метров, пятикратное вставание со стула и удержание равновесия в течение 10 с [17].

Саркопения в неврологии: особенности патогенеза и клинического течения

Нервно-мышечная дегенерация с атрофией и фиброзом мышечных волокон II типа, воспаление, митохондриальная дисфункция, нарушение жирового и эндокринного обменов являются ключевыми звеньями патогенеза саркопении [16, 28–31].

Пристальное внимание исследователей в последние годы привлекает вопрос не только первично-мышечного повреждения, но и роли нервной системы в регуляции мышечных сокращений. Изучена роль повышенной возбудимости нейронов, нарушение выработки дофамина, атрофии нейронов и синаптических связей коры головного мозга, дисфункции нервно-мышечного синапса в развитии саркопении. Вопросы саркопении широко обсуждаются при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), нейродегенеративных заболеваниях и в ряде нервно-мышечных заболеваний, эта тема становится все более актуальной на сегодняшний день [20].

Саркопения при ОНМК

Острое нарушение мозгового кровообращения до сих пор остается одной из самых частых причин инвалидизации и смертности населения, тем самым вызывая интерес специалистов практической медицины. Саркопения является распространенной патологией среди пациентов, перенесших ОНМК. На сегодняшний день накоплено значительное количество информации относительно патогенеза данного состояния и методов его коррекции [32–34]. Распространенность саркопении у пациентов с ОНМК, по разным данным, варьирует от 14 до 42% [35, 36].

Ключевыми механизмами развития саркопении при ОНМК являются: двигательные нарушения и гиподинамия, снижение количества двигательных мотонейронов, симпатическая активация и избыток катехоламинов, стимуляции катаболизма с усилением липолиза, нарушение питания вследствие дисфагии, постинсультной депрессии, плохого всасывания в кишечнике [35, 37, 38]. Показано, что воспаление и повышение уровней ряда воспалительных маркеров, таких как фактор некроза опухоли α (ФНО-α), слабый индуктор апоптоза, подобный фактору некроза опухоли (tumor necrosis factor-related weak inducer of apoptosis, TWEAK), и его рецептор, индуцирующий фактор роста фибробластов 14 (targeting fibroblast growth factor (FGF)-inducible 14, Fn14), стимулируют дегенеративные изменения в поперечно-полосатой мускулатуре. В исследовании A.S. Ryan et al. [39] вместе с уменьшением мышечной массы парализованной нижней конечности был выявлен более высокий уровень экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты ФНО-α у пациентов с ОНМК, чем у здоровых лиц контрольной группы, что характеризует наличие взаимосвязи между ОНМК и саркопенией.

В последних исследованиях подчеркивается роль фибриногена, который усиливает синтез субстратов тромбина, агрегацию тромбоцитов, активацию эндотелия и сокращение гладких мышц. Наблюдается не только повышение уровня сывороточного фибриногена у пациентов с саркопенией при ОНМК, но и его корреляция со степенью тяжести саркопении [20].

Саркопения при болезни Паркинсона (БП)

Распространенность саркопении при БП различается по данным ряда эпидемиологических исследований. Согласно проведенному метаанализу Y. Cai et al. [40] частота саркопении у пациентов с БП варьирует от 6 до 55,5%.

Саркопения при БП ассоциируется со степенью тяжести заболевания, прогрессированием двигательных нарушений, а также немоторными симптомами заболевания. Опубликован ряд исследований, в которых отмечено снижение мышечной силы, а также увеличение инфильтрированного жира в скелетной мускулатуре пациентов с БП по сравнению с контрольной группой здоровых лиц [41].

В патогенезе развития саркопении при БП выделяют механизмы, схожие с аналогичными при ОНМК. Вместе с тем значимую роль играют уменьшение количества дофамин-ергических двигательных нейронов вследствие вторичной дегенерации дофаминергических и норадренергических путей, структурные изменения в виде атрофии височных долей головного мозга. В исследовании Y. Wu et al. у пациентов с БП выявлен больший процент жировой массы по сравнению с мышечной в области бедер, что ассоциировалось со снижением объема серого вещества в левой верхней височной извилине, правой крючковидной извилине и левой нижней височной извилине [20, 42].

Саркопения при болезни Альцгеймера (БА)

Существует несколько эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности и связи саркопении с когнитивными нарушениями у пожилых пациентов с БА. Выявлена взаимосвязь саркопении с деменцией, где основным звеном патогенеза является атрофия структур головного мозга [20, 43]. Снижение массы тела зачастую происходит еще до постановки диагноза, а снижение мышечной силы в конечностях и низкая скорость ходьбы могут являться ранними некогнитивными признаками БА.

Согласно исследованию, проведенному в Токийском медицинском университете, в котором приняли участи 285 пожилых пациентов с БА и 67 — с нормальным когнитивным статусом, уже на ранних стадиях заболевания выявлена высокая распространенность саркопении у пациентов с БА. При легкой стадии БА (21–23 балла по шкале MMSE) данный показатель 45%, при умеренной (≤20 баллов по шкале MMSE) — 60%. Снижение мышечной силы без потери мышечной массы в верхних и нижних конечностях, а также низкая скорость ходьбы были обнаружены у пациентов с ранним началом БА, а при позднем начале заболевания снижались как мышечная сила, так и мышечная масса [32].

В патогенезе развития саркопении при БА играют роль все те же общепринятые механизмы, такие как воспаление, окислительный стресс, нарушение питания, гиподинамия. Примечательно, что у данной группы пациентов наблюдается корреляция между мышечной массой и общим объемом мозга. В недавно проведенных исследованиях показана связь между отложениями β-амилоида в головном мозге и низкой скоростью ходьбы у здоровых пожилых людей и лиц с легкими когнитивными нарушениями [32]. Отмечена корреляция между накоплением β-амилоида и прогрессированием нарушения регуляции Ca2+ в скелетных мышцах. Белок — предшественник амилоида, играющий ключевую роль в развитии БА, накапливается во многих тканях организма, в том числе в синапсах нейронов, таким образом, мутации в гене белка — предшественника амилоида могут провоцировать развитие БА и мышечную слабость [44].

Саркопения при нервно-мышечных болезнях

Многие нервно-мышечные заболевания, особенно такие, как боковой амиотрофический склероз (БАС), воспалительные миопатии, некоторые наследственные мышечные заболевания, начинаются в пожилом возрасте и сопровождаются симптомами, подобными саркопении, что затрудняет диа­гностику для практикующих врачей. Вместе с тем нервно-мышечные болезни протекают в сочетании с саркопенией, что значительно утяжеляет состояние и степень инвалидизации таких пациентов [45, 46]. Исследования в данной области ограничены, но наиболее часто в литературе отмечается связь саркопении с прогрессирующими мышечными дистрофиями и генетическими миопатиями. Саркопения в клинике нервно-мышечных болезней обусловлена снижением двигательной активности, нарушением походки и развитием сколиоза уже в молодом возрасте. Значительное снижение мышечной массы и силы наблюдается у пациентов с церебральным параличом, мышечной дистрофий Дюшенна [47, 48].

По мере прогрессирования БАС дисфункция нервно-мышечных синапсов способствует развитию саркопении. Повышение энергетического обмена является одним из механизмов патофизиологического процесса саркопении при БАС. В развитии атрофии мышц при БАС и саркопении обнаружена роль комплекса белка p97 и ядерного белка локализации 4 (p97-nuclear protein localization protein 4-p97-NPLOC4) [20].

Наибольший интерес среди болезней нейромоторного аппарата представляет миастения гравис (МГ) в связи с тем, что является наиболее распространенной миопатией. Установлено, что МГ и саркопения имеют общие механизмы дисфункции нервно-мышечных синапсов, которые лежат в основе снижения мышечной силы и массы. К таким механизмам относятся морфологические изменения мышечных и нервных синапсов, резистентность к инсулину, гиподинамия. В исследовании C. Chang et al. [49] изучали изменения состава тела у лиц с миастенией II и III типа по шкале оценки тяжести клинических проявлений миастении MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America). Участники исследования не получали терапию иммуноглобулинами, сеансы плазмафереза, высокие дозы глюкокортикостероидов в течение 6 мес. Среди пациентов с МГ не было зафиксировано роста распространенности саркопении, но отмечено снижение мышечной массы верхних конечностей, а также увеличение доли ожирения у пациентов с МГ по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Снижение процента мышечной массы коррелировало с возрастом и степенью тяжести МГ [20, 49, 50].

Заключение

Таким образом, саркопения в настоящее время рассматривается как многофакторное заболевание, в структуре которого выделяется множество фенотипических вариантов, что позволило изменить представление о данной патологии, подходах к диа­гностике и лечению. В данном обзоре отражены современные представления о саркопении, ее классификации и актуальных методах диа­гностики. Особое внимание уделено вопросу об известных механизмах развития саркопении при заболеваниях нервной системы, таких как ОНМК, нейродегенеративные заболевания — БП, БА, ряд нервно-мышечных заболеваний. Вместе с тем отмечено, что имеется ограниченное количество исследований, посвященных данному вопросу, и требуется дальнейшее изучение саркопении при нервно-мышечных болезнях для понимания звеньев патогенеза, подбора методов диа­гностики и коррекции с целью замедления прогрессирования двигательных нарушений и улучшения качества жизни пациентов.