Жировая болезнь печени (НАЖБП): причины, стадии, лечение

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — состояние, при котором в клетках печени накапливается избыточное количество жира у людей, не злоупотребляющих алкоголем. Это одно из самых распространённых заболеваний печени в мире, тесно связанное с ростом распространённости избыточного веса, ожирения и сахарного диабета 2 типа. Долгое время НАЖБП считалась относительно безобидной «случайной находкой» на УЗИ, но за последние десятилетия накопилось достаточно данных о том, что у части пациентов заболевание способно прогрессировать до серьёзного поражения печени, поэтому отношение к этому диагнозу в медицинском сообществе существенно изменилось.

В этом материале мы разберём, что такое неалкогольная жировая болезнь печени, чем она отличается от алкогольного поражения печени, какие у неё стадии, причины, симптомы (точнее, их обычное отсутствие на ранних этапах), как её диагностируют и какую роль в лечении играют образ жизни и питание.

Рост распространённости НАЖБП напрямую связан с глобальными изменениями образа жизни: увеличением потребления калорийной, богатой сахаром и переработанными продуктами пищи, снижением физической активности и, как следствие, ростом распространённости избыточного веса и ожирения. По оценкам исследователей, в некоторых регионах мира НАЖБП уже стала самой частой причиной хронических заболеваний печени, обгоняя вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени вместе взятые — это отражает масштаб проблемы и то, насколько тесно она переплетена с общими тенденциями в питании и образе жизни современного общества, а не является узкой, редкой медицинской темой.

Чем НАЖБП отличается от алкогольного поражения печени

Внешне, по результатам УЗИ и анализов, неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени могут выглядеть очень похоже — в обоих случаях в печени накапливается жир. Принципиальное различие в причине: диагноз НАЖБП ставится только после того, как врач убедился, что количество употребляемого алкоголя не превышает пороговых значений, которые считаются значимыми для развития алкогольного поражения печени. Это разграничение важно не из формальных соображений, а потому, что тактика ведения пациента и акценты в изменении образа жизни различаются — при алкогольной болезни печени ключевой мерой является полный отказ от алкоголя, тогда как при НАЖБП основной акцент делается на коррекции веса, питания и метаболических нарушений.

Стадии заболевания

Простой стеатоз (жировой гепатоз) — начальная стадия, при которой в клетках печени накапливается жир, но выраженного воспаления и повреждения клеток ещё нет; на этой стадии заболевание чаще всего протекает бессимптомно и обратимо при изменении образа жизни;
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — более серьёзная стадия, при которой к накоплению жира присоединяется воспаление и повреждение клеток печени; это состояние уже способно прогрессировать в фиброз;
Фиброз печени — постепенное замещение здоровой ткани печени рубцовой тканью в ответ на длительное повреждение; на ранних стадиях фиброз может быть частично обратим при устранении причины;
Цирроз печени — финальная, наиболее серьёзная стадия с выраженным замещением ткани печени рубцовой тканью и нарушением её функции; на этой стадии изменения, как правило, необратимы и требуют специализированного наблюдения и лечения возможных осложнений.

Важно понимать: не у всех людей с простым стеатозом заболевание прогрессирует до более тяжёлых стадий — у значительной части пациентов процесс остаётся стабильным на протяжении многих лет, особенно при контроле факторов риска. Тем не менее предсказать заранее, у кого именно произойдёт прогрессирование, не всегда возможно, что подчёркивает важность регулярного наблюдения.

Симптомы

Одна из главных сложностей НАЖБП в том, что на ранних стадиях заболевание практически всегда протекает бессимптомно. Именно поэтому диагноз чаще всего становится случайной находкой — при плановом УЗИ брюшной полости по другому поводу или при выявлении отклонений в печёночных пробах при рутинном анализе крови. По мере прогрессирования заболевания могут появляться:

повышенная утомляемость;
дискомфорт или тяжесть в правом подреберье;
увеличение печени, которое врач может обнаружить при осмотре;
на более поздних стадиях (фиброз, цирроз) — более выраженные симптомы: желтушность кожи и склер, отёки, увеличение живота за счёт скопления жидкости, кожный зуд.

Отсутствие симптомов на ранней стадии — не повод откладывать обследование при наличии факторов риска, а наоборот, главный аргумент в пользу того, чтобы не полагаться на самочувствие как индикатор состояния печени.

Причины и факторы риска

Избыточная масса тела и ожирение — основной и наиболее распространённый фактор риска, особенно накопление жира в области живота;
Инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа — тесно связаны с накоплением жира в печени, эти состояния часто сопутствуют друг другу и усиливают взаимное течение;
Метаболический синдром — сочетание абдоминального ожирения, повышенного давления, нарушения липидного профиля и инсулинорезистентности значительно повышает риск НАЖБП;
Нарушение липидного обмена — повышенный уровень триглицеридов и определённые изменения холестерина;
Малоподвижный образ жизни и питание с избытком рафинированных углеводов и насыщенных жиров;
Генетическая предрасположенность — определённые генетические варианты повышают индивидуальный риск накопления жира в печени независимо от веса;
Резкое похудение или, наоборот, быстрый набор веса — оба этих сценария способны временно увеличивать нагрузку на печень.

Важно подчеркнуть: НАЖБП может встречаться и у людей с нормальным весом, особенно при выраженной инсулинорезистентности или неблагоприятной генетике — эта форма получила отдельное название «худой НАЖБП» и напоминает, что диагноз не должен исключаться только на основании нормального индекса массы тела. У таких пациентов особое значение приобретает не столько общий вес, сколько характер распределения жировой ткани в организме и метаболические показатели — окружность талии, уровень триглицеридов, чувствительность к инсулину, — которые могут быть неблагоприятными даже при формально нормальной массе тела, и именно поэтому врач оценивает совокупность факторов, а не ориентируется на одну лишь цифру на весах.

НАЖБП у детей и подростков

Неалкогольная жировая болезнь печени когда-то считалась заболеванием исключительно взрослых, но параллельно с ростом распространённости детского ожирения во всём мире она всё чаще диагностируется и у детей, включая подростков. У детей заболевание, как и у взрослых, почти всегда протекает бессимптомно и выявляется случайно — например, при обследовании по поводу избыточного веса или отклонений в анализах, назначенных педиатром. Особенность в том, что раннее начало накопления жира в печени потенциально означает более долгий срок, в течение которого заболевание может прогрессировать, прежде чем разовьются серьёзные осложнения во взрослом возрасте, что делает своевременное выявление и коррекцию образа жизни у детей с избыточным весом особенно значимой задачей. Подход к лечению у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых, — в первую очередь коррекция питания и физической активности, — но обязательно должен проводиться под наблюдением педиатра или детского гастроэнтеролога с учётом растущего организма.

Диагностика

УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный первичный метод, выявляющий признаки накопления жира в печени;
Биохимический анализ крови — оценка печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) и других показателей; важно понимать, что нормальные показатели анализов не полностью исключают НАЖБП, поскольку ферменты могут оставаться в пределах нормы даже при уже имеющемся накоплении жира;
Эластография печени (неинвазивный метод оценки жёсткости ткани) — позволяет оценить степень фиброза без биопсии, всё шире используется как промежуточный метод между УЗИ и биопсией;
Биопсия печени — наиболее точный метод определения стадии заболевания (степени воспаления и фиброза), но применяется не рутинно, а в более сложных или неясных случаях из-за инвазивности процедуры;
дополнительно — обследование на сопутствующие метаболические нарушения (уровень глюкозы, липидный профиль), поскольку они тесно связаны с течением НАЖБП и требуют собственной коррекции.

Важная часть диагностики — исключение других причин поражения печени (вирусных гепатитов, аутоиммунных заболеваний печени, значимого употребления алкоголя, некоторых лекарственных поражений печени), поскольку клиническая картина и данные УЗИ сами по себе не всегда позволяют однозначно определить причину накопления жира или повреждения печени без дополнительного обследования.

Лечение

На сегодняшний день основа лечения НАЖБП — это изменение образа жизни, а не медикаментозная терапия, специфических одобренных препаратов именно для лечения жировой болезни печени существенно меньше, чем для многих других хронических заболеваний:

Снижение веса — доказанно наиболее эффективная мера; уже относительно небольшое снижение массы тела способно заметно уменьшить количество жира в печени, а более выраженное снижение веса связано и с улучшением показателей воспаления и фиброза у части пациентов;
Коррекция питания — снижение количества рафинированных углеводов, добавленного сахара (в частности, фруктозы в составе сладких напитков) и насыщенных жиров, увеличение доли овощей, клетчатки, ненасыщенных жиров;
Регулярная физическая активность — способствует снижению жира в печени даже при относительно скромном снижении веса, отчасти независимо от него;
Контроль сопутствующих метаболических нарушений — лечение сахарного диабета, коррекция липидного профиля, контроль артериального давления;
Отказ от алкоголя или его существенное ограничение — хотя заболевание не вызвано алкоголем, дополнительная нагрузка на уже изменённую печень нежелательна;
при более выраженных стадиях, сопутствующем диабете или неэффективности немедикаментозных мер врач может обсудить дополнительные препараты, влияющие на метаболические факторы, — решение принимается индивидуально.

Резкое, слишком быстрое похудение (в том числе с помощью экстремальных диет или без медицинского контроля) не рекомендуется — как ни парадоксально, слишком быстрая потеря веса сама способна временно ухудшить состояние печени, поэтому оптимальным считается постепенное, устойчивое снижение веса под наблюдением врача или диетолога.

Врачи обычно ориентируются на снижение массы тела примерно на 7-10% от исходного веса за несколько месяцев как на реалистичную и одновременно клинически значимую цель: по данным исследований, именно такой уровень снижения веса чаще всего ассоциирован с заметным уменьшением жира в печени и улучшением показателей воспаления, тогда как более скромное снижение веса (в пределах нескольких процентов) даёт менее выраженный эффект. Это не означает, что меньший результат бесполезен — любое устойчивое улучшение образа жизни идёт на пользу, но пациенту полезно понимать реалистичные ориентиры, чтобы не разочаровываться в процессе лечения раньше времени и не бросать начатые изменения при отсутствии мгновенного результата.

НАЖБП и метаболическое здоровье в целом

Всё больше исследователей и клиницистов рассматривают неалкогольную жировую болезнь печени не как изолированную проблему одного органа, а как одно из проявлений системного нарушения обмена веществ, тесно связанное с ожирением, диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями — отсюда и более новое название этого состояния в международной практике, «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени». Практическое значение этого понимания в том, что пациенту с выявленной жировой болезнью печени стоит воспринимать диагноз как сигнал для комплексной оценки общего метаболического здоровья, а не только состояния печени: часто оказывается полезным одновременно проверить уровень сахара, липидный профиль и артериальное давление, даже если поводом для обращения была именно печень. Более того, у пациентов с НАЖБП сердечно-сосудистые заболевания нередко являются более частой причиной серьёзных осложнений и смертности, чем непосредственно поражение печени, что ещё раз подчёркивает важность комплексного подхода, а не узкой фокусировки только на одном органе.

Долгосрочное наблюдение и прогноз

Поскольку у части пациентов НАЖБП способна постепенно прогрессировать, а точно предсказать индивидуальную траекторию заранее сложно, регулярное долгосрочное наблюдение — важная часть ведения этого диагноза, а не разовое мероприятие. Обычно это подразумевает периодический контроль печёночных проб, повторное УЗИ или эластографию с интервалом, который определяет врач в зависимости от исходной стадии заболевания и динамики факторов риска, а также регулярную переоценку сопутствующих метаболических показателей — веса, уровня сахара, липидного профиля. Хорошая новость в том, что в отличие от многих других хронических заболеваний печени, при НАЖБП у пациента есть реальная возможность существенно повлиять на течение болезни собственными усилиями: последовательное поддержание здорового веса и активного образа жизни на протяжении многих лет способно не просто замедлить, а в ряде случаев обратить процесс на ранних стадиях, что подтверждается данными повторных исследований печени у пациентов, добившихся устойчивого снижения веса.

К какому врачу обратиться

С вопросом о жировой болезни печени можно обратиться к гастроэнтерологу или, при доступности, к специалисту по заболеваниям печени — гепатологу. Терапевт может провести первичное обследование и направить к профильному специалисту. При сопутствующем сахарном диабете или выраженных нарушениях обмена веществ целесообразна также консультация эндокринолога.

Распространённые мифы о жировой болезни печени

«Жировая болезнь печени бывает только у людей, злоупотребляющих алкоголем». Неалкогольная форма заболевания, о которой идёт речь в этом материале, по определению не связана со злоупотреблением алкоголем и в первую очередь обусловлена метаболическими факторами;
«Если печёночные пробы в норме, с печенью всё в порядке». Нормальные показатели АЛТ и АСТ не исключают наличие жировой болезни печени — эти показатели могут оставаться нормальными даже при уже имеющемся накоплении жира;
«Жировая болезнь печени не опасна, раз нет симптомов». Отсутствие симптомов на ранних стадиях не означает отсутствие процесса — у части пациентов заболевание способно прогрессировать до фиброза и цирроза именно на фоне длительного бессимптомного течения;
«Специальные препараты и БАДы для печени вылечат жировой гепатоз без изменения образа жизни». На сегодняшний день наиболее доказанный метод лечения — изменение образа жизни; эффективность многих безрецептурных «гепатопротекторов» в лечении именно НАЖБП не подтверждена достаточно убедительными исследованиями;
«Если похудеть быстро, печень восстановится быстрее». Слишком резкая потеря веса может временно ухудшить состояние печени — рекомендуется постепенное, устойчивое снижение веса.

Профилактика

поддержание здорового веса и контроль объёма талии;
сбалансированное питание с ограничением добавленного сахара, особенно в составе сладких напитков, и рафинированных углеводов;
регулярная физическая активность;
контроль уровня сахара в крови и липидного профиля, особенно при наличии факторов риска метаболического синдрома;
ограничение употребления алкоголя;
регулярное прохождение профилактических обследований, включая УЗИ брюшной полости, особенно людям с избыточным весом или сахарным диабетом;
внимательное отношение к семейному анамнезу — при жировой болезни печени, диабете 2 типа или раннем сердечно-сосудистом заболевании у близких родственников стоит обсудить с врачом более раннее и регулярное профилактическое обследование.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить жировую болезнь печени без лекарств? На ранних стадиях снижение веса, изменение питания и физическая активность часто позволяют существенно уменьшить количество жира в печени без специфических медикаментов.

Может ли жировая болезнь печени быть у людей с нормальным весом? Да, особенно при инсулинорезистентности или генетической предрасположенности — эта форма отдельно называется «худой НАЖБП».

Обязательно ли делать биопсию печени для постановки диагноза? Не всегда — в большинстве случаев диагноз ставится на основании УЗИ и анализов крови, биопсия применяется в более сложных случаях.

Опасна ли жировая болезнь печени во время беременности? Метаболические изменения беременности могут влиять на течение уже имеющейся НАЖБП, поэтому женщинам с этим диагнозом важно наблюдаться совместно у гинеколога и гастроэнтеролога, а решения по питанию и активности в этот период согласовывать с врачом.

Нужно ли полностью отказываться от жиров в питании при жировой болезни печени? Нет, полный отказ от жиров не рекомендуется и не является целью — важно не общее количество жира в рационе, а его качество: ограничение насыщенных и трансжиров при достаточном количестве ненасыщенных жиров (рыба, оливковое масло, орехи), а также контроль общей калорийности рациона.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Точный диагноз, стадию заболевания и схему лечения определяет врач после обследования.