Факторы формирования стрессового недержания мочи у пациенток репродуктивного возраста

Введение

Стрессовое недержание мочи (СНМ) является важной медицинской и социальной проблемой, которая существенно снижает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации. Согласно последним данным, распространенность недержания мочи среди женщин в общей популяции может достигать 28%, из которых за медицинской помощью обращаются порядка 4%, при этом наиболее часто встречающейся формой является СНМ¹ [1–5]. О наличии СНМ судят по невозможности женщины сдерживать мочеиспускание при каком-либо напряжении, например при кашле, чихании, смехе, физических упражнениях1 [1–5]. Такое состояние возникает как из-за дислокации и несостоятельности связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретро-везикального сегмента, так и по причине неспособности сфинктера уретры сопротивляться оттоку мочи из мочевого пузыря в моменты повышения внутрибрюшного давления1 [1, 4].

При тяжелой степени СНМ неудержание мочи может происходить даже при смене положения тела, что значительно снижает социальную адаптацию женщин и приводит к существенным экономическим затратам на средства гигиены и ухода, возникновению тяжелых аммонийных вульвитов1.

Имея общие патогенетические механизмы, СНМ часто сочетается с пролапсом тазовых органов (ПТО) той или иной степени [6]. Например, по данным исследования И.В. Краснопольской [7], в результате комплексного обследования пациенток с ПТО различные нарушения мочеиспускания выявлены у 67,9% женщин, в том числе СНМ составило 32,5%, изолированный гиперактивный мочевой пузырь — 21,6%, смешанное недержание мочи — 45,8%, скрытое недержание мочи — 11,1%. Под ПТО, согласно клиническим рекомендациям, подразумевают патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании². Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, определяющейся в области влагалищного входа2.

Доступные обзору мировые исследования, изучающие факторы риска СНМ и ПТО, включают пациенток разного возраста, в том числе пожилого и старческого [1–4]. Исследований, посвященных проблеме СНМ и ПТО отдельно у женщин репродуктивного возраста, не проводили. В то же время актуальность и социальная значимость проблемы высока, так как в ряде случаев СНМ и ПТО встречаются у достаточно молодых пациенток, находящихся в репродуктивном периоде (до 49 лет согласно классификации ВОЗ) и ведущих активную сексуальную и общественную жизнь³ [8, 9].

Представляет интерес выявление факторов риска развития СНМ у женщин репродуктивного возраста еще и потому, что данные возрастные ограничения автоматически исключают из перечня факторов риска типичные причины развития СНМ (подробно и неоднократно разобранные в литературе), такие как возрастная атрофия слизистой влагалища и уретры и «изношенность» связочного аппарата тазовых органов. Такой подход позволяет акцентировать внимание на других механизмах патогенеза СНМ.

Цель исследования: оценить клинико-анамнестические факторы формирования СНМ у пациенток репродуктивного периода.

Материал и методы

Исследование выполнено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии, медицинской генетики ФГБОУ ВО Ивановский ГМУ Мин­здрава России в гинекологической клинике ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Мин­здрава России в 2023–2024 гг. Исследование является когортным ретроспективным. В него включены 3 клинические группы. В группу 1 (n=30) вошли женщины с различными формами ПТО 2–3-й степени по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)2 в сочетании со СНМ, поступившие на оперативное лечение. Для определения симптомов СНМ использовали валидизированные опросники UDI-6 (Шкала оценки расстройств мочеиспускания) и ICIQ-SF (Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни). Все пациентки со СНМ консультированы урологом, им было рекомендовано хирургическое лечение. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями данной группе пациенток проведено комбинированное хирургическое лечение — операция TVT (tension-free vaginal tape) в сочетании с пластикой влагалища согласно степени пролапса по стандартной методике2. Группу 2 (n=30) составили женщины с ПТО той же степени, но без СНМ, у которых наличие скрытого СНМ было исключено с помощью диа­гностических функциональных проб. Для исключения наличия скрытого СНМ применяли тест с временной репозицией стенок влагалища с помощью гинекологических зеркал при наполненном мочевом пузыре. Для его проведения ложкообразное зеркало устанавливали в передний свод влагалища, восстанавливая правильное положение передней стенки влагалища и мочевого пузыря и проводили кашлевую пробу, при отсутствии выделения мочи при кашле исключалось наличие скрытого СНМ [10]. Этой группе пациенток проведено оперативное лечение пролапса гениталий путем пластики собственными тканями без использования сетчатых имплантов (передняя и задняя кольпорафия, реконструкция тазового дна). Группа 3 (n=33) — контрольная — женщины той же возрастной категории без гинекологической патологии на момент исследования.

Все женщины, включенные в исследование, были в возрасте от 30 до 49 лет включительно. Критериями невключения были наличие у пациентки тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии, острых воспалительных заболеваний, предшествующее оперативное лечение по поводу ПТО и возраст старше 49 лет. Все пациентки, поступившие на оперативное лечение, прошли стандартное предоперационное обследование, консультированы ангио-хирургом и терапевтом. Пациенткам проводилась общепринятая антибактериальная профилактика в послеоперационном периоде и профилактика тромбоэмболических осложнений согласно степени риска.

Статистическая обработка осуществлялась в Microsoft Excel и Open Epi. Результаты исследования оценивали стандартными методами вариационной статистики: статистическую значимость различий между показателями независимых выборок с учетом типа распределения данных оценивали по критерию U Манна — Уитни или по t-критерию Стьюдента, для оценки факторов риска рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ 95%). Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты исследования

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и социальному статусу (место жительства, уровень образования, характер трудовой деятельности). Средний возраст женщин в группе 1 со СНМ составил 43,96±5,96 года, в группе 2 без СНМ — 43,2±6,94 года, в контрольной группе (КГ) — 45,9±2,87 года. Средний индекс массы тела в группе 1 составил 26,02±4,23 кг/м2, в группе 2 — 27,08±4,61 кг/м2, в КГ — 25,08±3,26 кг/м2.

По клиническим проявлениям в группе 1 нарушения мочеиспускания отмечались: в течение предшествующего года у 53,33% (16 женщин); от 1 года до 5 лет у 33% (11 женщин); от 5 до 10 лет у 3% (1 женщина); а у 10% (3 женщины) — более 10 лет. Большинство пациенток использовали дополнительные средства гигиены и ограничивали свою социальную активность.

При анализе сопутствующей экстрагенитальной патологии (табл. 1) установлено, что в группе 1 по сравнению с группой 2 и КГ достоверно чаще встречаются заболевания мочевыводящей системы. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) достоверно чаще встречается у пациенток групп 1 и 2 по сравнению с КГ, что говорит о наличии системной дисплазии соединительной ткани, которая является фактором риска формирования ПТО. Достоверно чаще у женщин группы 2 без СНМ по сравнению с группой 1 и КГ встречается ожирение 1–2-й степени. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы наблюдали примерно с одинаковой частотой во всех трех группах.

При анализе гинекологического анамнеза (табл. 2) установлено, что доброкачественные заболевания шейки матки переносили достоверно чаще пациентки группы 2 с ПТО без СНМ по сравнению с КГ. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, напротив, достоверно чаще встречаются у пациенток группы 1 со СНМ по сравнению с КГ. Выявлено, что достоверно чаще в группе 1 по сравнению с группой 2 и КГ в анамнезе были бесплодие и самопроизвольные выкидыши. Можно предположить, что именно ВЗОМТ стали одной из причин бесплодия и самопроизвольных выкидышей у данной категории пациенток и играют определенную роль в развитии СНМ.

Своевременные роды через естественные родовые пути были у всех исследуемых женщин групп 1 и 2, причем среднее количество родов на одну женщину в группе 1 со СНМ несколько выше по сравнению с группой 2 без СНМ (2,03±0,96 и 1,8±0,84 родов соответственно, р>0,05). Несмотря на отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, среднее количество родов у пациенток группы 1 со СНМ достоверно выше также чем в КГ (2,03±0,96 и 1,18±0,68 родов, р=0,000). Это подтверждает значение количества родов через естественные родовые пути в развитии СНМ. По наличию в анамнезе артифициальных абортов группы были сопоставимы.

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что факторами риска развития СНМ у женщин репродуктивного возраста выступают: заболевания мочевыводящей системы (ОШ 5,489, 95% ДИ 11,141–41,0, р=0,025 по сравнению с КГ); ВБНК (ОШ 4,816, 95% ДИ 1,563–16,22, р=0,003). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез также повышает вероятность развития СНМ: бесплодие (ОШ 4,873, 95% ДИ 1,241–24,41, р=0,0176) и выкидыши в анамнезе (OШ 14,25, 95% ДИ 3,785–70,48, р=0,000), косвенно указывающие на наличие ВЗОМТ; ВЗОМТ (OШ 14,188, 95% ДИ 1,046–21,19, р=0,035).

Факторами риска развития ПТО выступают: ожирение (ОШ 5,628, 95% ДИ 1,454–27,98, р=0,008); ВБНК (ОШ 3,848, 95% ДИ 1,246–12,91, р=0,015) и доброкачественные заболевания шейки матки (ОШ 5,628, 95% ДИ 1,454–27,98, р=0,005).

Фактором риска формирования СНМ у пациенток с ПТО являются: заболевания мочевыводящей системы (ОШ 2,33, 95% ДИ 0,6178–9,951, р=0,015), а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — бесплодие (ОШ 4,873, 95% ДИ 1,241–24,41, р=0,028) и выкидыши (ОШ 14,25, 95% ДИ 3,785–70,48, р=0,001).

Обсуждение

Несмотря на большое внимание исследователей к проблеме СНМ у женщин репродуктивного периода, причины его развития и подходы к лечению вызывают много дискуссий. В настоящий момент ПТО рассматривается в рамках интегральной теории, предложенной Р. Petros в 1990 г. [11]. Постулат этой теории заключается в том, что структура и функции связаны между собой, поэтому, восстанавливая структуру, можно восстановить функцию. Исходя из этого, можно утверждать, что первично нарушается структура соединительной ткани (пролапс), а уже потом функция (симптом). Согласно этой теории СНМ возникает за счет дефекта соединительной ткани влагалища и поддерживающих его связок, что является следствием изменения структуры эластина и коллагена [11].

Интегральная теория рассматривает нормальную функцию тазового дна как сбалансированную, взаимосвязанную систему, состоящую из мышц, соединительной ткани и нер­вов. Предложенная в 1992 г. концепция J.O. De Lancey заключается в том, что уровень повреждения фасциальных и мышечных структур тазового дна формирует клинико-анатомическую форму ПТО у женщин. Согласно этой концепции выделяют три уровня поддержки тазового дна: первый уровень представлен крестцово-маточными и кардинальными связками; второй уровень сформирован средней порцией тазовой фасции, утолщенные висцеральные участки которой образуют связки; третий уровень поддержки — мочевая и тазовая диафрагмы, в основном включающие в себя мышцы [12].

Таким образом, и в этиологии, и в патогенезе ПТО и СНМ имеются общие механизмы. Поэтому выделяют предрасполагающие (пол, раса, культура), провоцирующие (роды, повреждение мышц и нервов), способствующие (запоры, ожирение, болезни легких, курение, менопауза) и декомпенсирующие (возраст, окружающая среда, медикаментозная терапия) факторы формирования СНМ [11–14].

Все методы лечения ПТО и СНМ можно разделить на нехирургические и хирургические, которые имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор вида лечения пациенток должен быть персонифицированным и учитывать степень пролапса, наличие дефекта поддерживающих структур, возраст, репродуктивные планы и характер трудовой деятельности. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения СНМ является операция TVT-O (Tension-free Vaginal Tape — Obturator), предложенная бельгийским урологом J. De Leval [15–22].

Представляют интерес полученные нами данные о влиянии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза на развитие СНМ. Видимо, именно инфекционный фактор играет одну из ключевых ролей в развитии данного состояния. Известно, что нормальная слизистая оболочка уретры образует слизеподобные выделения, которые создают сильный уплотняющий эффект. Кроме того, под­слизистая оболочка мочеиспускательного канала богата кровеносными сосудами, обеспечивающими ее хорошее кровоснабжение, что способствует пролиферации клеток слизистой оболочки, ее утолщению, усилению секреции слизи и повышению эффективности закрытия просвета мочеиспускательного канала [3]. Эстрогены воздействуют на подслизистые кровеносные сосуды мочеиспускательного канала, способствуя их расширению и наполнению, тем самым увеличивая кровоснабжение слизистой оболочки и усиливая эффект герметизации уретры [1–6]. Когда уровень эстрогена снижается, что естественно происходит у женщин после 40 лет, подслизистые кровеносные сосуды мочеиспускательного канала сужаются, кровоснабжение слизистой оболочки становится недостаточным, что ведет к атрофии слизистой и ослаблению эффекта герметизации мочеиспускательного канала, и, наконец, может возникнуть недержание мочи [3]. При хроническом уретрите, как известно, длительная воспалительная стимуляция различными инфекционными агентами вызывает развитие фиброза и пост-воспалительной атрофии слизистой оболочки уретры, уменьшение секреции слизи, снижение герметизирующей функции уретры, что в совокупности и служит причиной возникновения СНМ [3]. Данные о вкладе воспалительного компонента в развитие СНМ у женщин репродуктивного возраста требуют дальнейшего изучения.

В развитии ПТО, вероятно, более важную роль, чем при СНМ, играют ожирение, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления, и доброкачественные заболевания шейки матки, которые могут оказывать влияние на фиксирующий связочный аппарат, в большей степени формируя предпосылки для возникновения апикального пролапса. Общим фактором риска ПТО и СНМ является ВБНК, что свидетельствует о наличии системной дисплазии соединительной ткани⁴. Вагинальные роды — также бесспорный фактор риска формирования ПТО и сопутствующей дисфункции тазового дна [1–6].

Таким образом, факторами риска формирования СНМ являются: ВБНК, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, ВЗОМТ и заболевания мочевыводящей системы.

Заключение

Опираясь на результаты, полученные в ходе исследования, мы сделали вывод, что своевременное выявление и лечение инфекций урогенитального тракта и ВЗОМТ может стать важным шагом в профилактике формирования СНМ у женщин репродуктивного периода. Особого внимания с точки зрения увеличения риска развития СНМ заслуживает наличие в анамнезе у пациенток с ПТО бесплодия и самопроизвольных выкидышей, а также ВЗОМТ и заболеваний мочевыводящей системы. Пациентки с ПТО I–II стадий (особенно относящиеся к группе риска по возникновению СНМ) должны составлять специальную диспансерную группу для проведения профилактических мероприятий, включающих: тренировки мышц тазового дна, фракционный лазерный фототермолиз, введение объемообразующих гелей, коррекцию зияния половой щели, борьбу с ожирением. Эти мероприятия являются важным этапом терапии, позволяющей избежать хирургического лечения [4, 13, 14].

Сведения об авторах:

Смирнова Анастасия Владимировна — к.м.н., доцент, доцент кафед­ры акушерства, гинекологии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Ивановский ГМУ Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8; врач акушер-гинеколог ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Мин­здрава России; 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, д. 20; ORCID iD 0000-0002-6811-6830

Малышкина Анна Ивановна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Мин­здрава России; 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, д. 20; заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Ивановский ГМУ Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8; ORCID iD 0000-0002-1145-0563

Шехлова Наталья Владимировна — к.м.н., врач акушер-гинеколог 1-го гинекологического отделения гинекологической клиники ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Мин­здрава России; 153045, Россия, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

Силантьева Анастасия Сергеевна — студентка 6-го курса ФГБОУ ВО Ивановский ГМУ Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8; ORCID iD 009-0006-3327-7331

Айвазян Гарик Араевич — студент 6-го курса ФГБОУ ВО Ивановский ГМУ Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8; ORCID iD 0009-0000-1881-4473

Контактная информация: Смирнова Анастасия Владимировна, e-mail: anguseva@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.12.2025.

Поступила после рецензирования 15.01.2026.

Принята в печать 30.01.2026.

About the authors:

Anastasia V. Smirnova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Medical Genetics, Ivanovo State Medical University; 8, Sheremetevsky Prospect, Ivanovo, 153012, Russian Federation; obstetrician-gynecologist, V.N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood; 20, Pobedy str., Ivanovo, 153045, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6811-6830

Anna I. Malyshkina — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the V.N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood; 20, Pobedy str., Ivanovo, 153045, Russian Federation; Head of the Department of Obstetrics, Gynecology and Medical Genetics, Ivanovo State Medical University; 8, Sheremetevsky Prospect, Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1145-0563

Natalya V. Shekhlova — C. Sc. (Med.), obstetrician-gynecologist of the 1st Gynecological Department, Gynecological Clinic, V.N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood; 20, Pobedy str., Ivanovo, 153045, Russian Federation.

Anastasia S. Silantyeva — 6th-year student, Ivanovo State Medical University; 8, Sheremetevsky Prospect, Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0006-3327-7331

Garik A. Ayvazyan — 6th-year student, Ivanovo State Medical University; 8, Sheremetevsky Prospect, Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0009-0000-1881-4473

Contact information: Anastasia V. Smirnova, e-mail: anguseva@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 11.12.2025.

Revised 15.01.2026.

Accepted 30.01.2026.

¹Недержание мочи. Клинические рекомендации Мин­здрава России. 2020. (Электронный ресурс.) URL: https: //static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/889/original (дата обращения: 27.02.2025).

²Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации Мин­здрава России. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/647_2 (дата обращения: 20.03.2025).

³WHO: women-s-heals. 2018. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health (access date: 10.03.2025).

⁴Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (проект клинических рекомендаций). Терапия. 2019;7(33):9–42. DOI: 10.18565 Undifferentiated connective tissue dysplasia (the project of guidelines). Therapy. 2019;7(33):9–42 (in Russ.). DOI: 10.18565