Элицея — препарат эсциталопрама, четвёртый антидепрессант группы СИОЗС в нашем справочнике после флуоксетина, сертралина и флувоксамина. У него самый широкий набор зарегистрированных показаний из всех четырёх и одно противопоказание, которого у остальных нет.
Торговое наименование: Элицея®. Действующее вещество: эсциталопрам. Форма: таблетки, покрытые плёночной оболочкой. Статус отпуска: по рецепту. Производитель: KRKA, д.д., Ново место, Словения.
Показания по инструкции
Перечень шире, чем у большинства препаратов группы:
— основные депрессивные эпизоды;
— панические расстройства с агорафобией или без неё;
— социальные тревожные расстройства, то есть социофобия;
— генерализованные тревожные расстройства;
— обсессивно-компульсивные расстройства.
Обратите внимание: тревожные расстройства занимают в этом списке четыре позиции из пяти. Представление, что антидепрессанты назначают только при депрессии, устарело — значительная часть назначений приходится именно на тревожные состояния.
Схема дозирования
Депрессивные эпизоды. Рекомендуемая оптимальная доза — 10 мг один раз в сутки. По предписанию врача может быть повышена до максимальных 20 мг в сутки.
Паническое расстройство. Начальная доза мягче — 5 мг в сутки в течение первой недели, затем повышение до 10 мг, при необходимости до 20 мг.
Социальное тревожное расстройство. Оптимально 10 мг в сутки; в зависимости от реакции доза может быть снижена до 5 мг или повышена до 20 мг.
Осторожный старт при паническом расстройстве — не перестраховка. В начале лечения препараты этой группы способны временно усиливать тревогу, и при паническом расстройстве это ощущается особенно тяжело. Половинная доза первую неделю нужна именно для того, чтобы человек не бросил лечение на третий день.
Главное противопоказание: интервал QT
Это то, чем эсциталопрам отличается от остальных СИОЗС в нашем справочнике, и это стоит понимать до начала приёма.
Инструкция относит к противопоказаниям известное удлинение интервала QT и врождённый синдром удлинённого QT, а также совместное применение с любыми препаратами, обладающими фактором риска удлинения QT.
Интервал QT — показатель на электрокардиограмме, отражающий время электрического восстановления желудочков сердца. Его удлинение повышает риск особого опасного нарушения ритма. Отсюда практический вывод: если у вас есть заболевание сердца, если вы принимаете антиаритмические препараты или если в семье были случаи внезапной смерти в молодом возрасте, об этом нужно сказать врачу до назначения, а не после.
Список препаратов, удлиняющих QT, длинный и включает средства из очень разных групп — от некоторых антибиотиков до противорвотных. Проверять сочетание должен врач или фармацевт, а не пациент по памяти.
Запрещённые сочетания
Инструкция выделяет комбинации, применение которых противопоказано:
Неизбирательные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы. Описаны серьёзные нежелательные реакции у пациентов, получавших СИОЗС в сочетании с такими препаратами, а также у тех, кто начинал терапию ингибиторами МАО сразу после отмены СИОЗС. Между отменой одного и началом другого нужен перерыв, длительность которого определяет врач.
Обратимые ингибиторы МАО-А, например моклобемид, и линезолид — антибиотик, являющийся обратимым неизбирательным ингибитором МАО. Последнее особенно коварно: человек может получить линезолид по поводу инфекции, не связав его с психиатрическим лечением.
Риск в обоих случаях один — серотониновый синдром: ажитация, тремор, гипертермия и другие проявления избытка серотонина. Это состояние может быть жизнеугрожающим.
Что такое серотониновый синдром и как его распознать
Раз инструкция называет это состояние причиной сразу нескольких противопоказаний, стоит понимать, о чём речь, — тем более что распознать его на ранней стадии способен сам человек или его близкие.
Серотониновый синдром развивается при избыточной серотониновой активности, чаще всего при сочетании двух и более препаратов, влияющих на эту систему. Проявления складываются в три группы: изменения психики — возбуждение, спутанность, тревога; вегетативные нарушения — потливость, учащённое сердцебиение, повышение температуры, расширенные зрачки, тошнота и диарея; и нервно-мышечные признаки — дрожь, повышение мышечного тонуса, подёргивания, усиление рефлексов.
Развивается состояние обычно быстро, в течение часов после добавления нового препарата или повышения дозы. Лёгкие формы ограничиваются дрожью и потливостью, тяжёлые сопровождаются высокой температурой и требуют неотложной помощи.
Что из этого следует практически. Во-первых, любое новое лекарство на фоне антидепрессанта — повод спросить у врача или фармацевта о совместимости, включая безрецептурные средства от кашля, противорвотные и обезболивающие. Во-вторых, растительные препараты не безопасны по умолчанию: зверобой, который часто принимают «для настроения», влияет на ту же систему. В-третьих, при появлении описанного сочетания симптомов нужно не ждать до утра, а обращаться за помощью.
Прочие противопоказания
— гиперчувствительность к эсциталопраму или вспомогательным веществам;
— наследственная непереносимость галактозы, дефицит фермента Lapp-лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы;
— беременность и период лактации;
— детский и подростковый возраст до 18 лет.
Возрастное ограничение стоит отметить отдельно: у сертралина в его инструкции возрастной порог опускается до 6 лет для одного конкретного показания, а здесь ограничение сплошное.
Чем эсциталопрам отличается от других СИОЗС справочника
Сравнение полезно, потому что выбор между препаратами группы делает врач, но понимать логику стоит и пациенту.
Флуоксетин — самый «старый» и самый длительно выводящийся, что даёт мягкую отмену, но сложные взаимодействия.
Сертралин — широкий набор показаний, включая посттравматическое стрессовое расстройство.
Флувоксамин — сильный ингибитор фермента CYP1A2, из-за чего несовместим с рядом препаратов, включая тизанидин.
Эсциталопрам — широкие показания в области тревожных расстройств и специфическое ограничение по интервалу QT.
Из этого следует простое правило: препараты одной группы не взаимозаменяемы «по аналогии». Замена одного другим — решение врача, учитывающее и сопутствующие болезни, и остальные принимаемые лекарства.
Что происходит в первые недели
Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель. Это ключевое ожидание, которое нужно установить заранее, потому что несовпадение ожиданий — главная причина преждевременной отмены.
В первые дни и недели возможно временное усиление тревоги, нарушение сна, тошнота. Эти явления обычно уменьшаются по мере продолжения лечения. Если они выражены, решение принимает врач: иногда достаточно снизить дозу, иногда — добавить временную поддержку.
Чего делать не стоит: увеличивать дозу самостоятельно в надежде ускорить эффект, бросать приём на первой неделе, добавлять к лечению безрецептурные средства «для нервов» без ведома врача — часть из них содержит компоненты, влияющие на серотониновую систему.
Нежелательные эффекты, о которых стоит знать заранее
Предупреждённый пациент переносит лечение лучше — это касается всей группы, и эсциталопрам не исключение.
Со стороны пищеварения. Тошнота в первые дни — самая частая жалоба. Обычно она уменьшается в течение первой-второй недели и переносится легче, если принимать препарат после еды. Возможны также сухость во рту, изменение стула, снижение или, реже, повышение аппетита.
Со стороны нервной системы. Головная боль, сонливость или, наоборот, бессонница, головокружение, дрожь. Если препарат вызывает сонливость, врач может перенести приём на вечер; если бессонницу — на утро. Это простой приём, который часто решает проблему без смены препарата.
Сексуальная сфера. Снижение либидо, задержка эякуляции, трудности с достижением оргазма встречаются у препаратов этой группы часто. Об этом важно сказать прямо, потому что именно эти эффекты чаще всего становятся причиной молчаливой самостоятельной отмены: человеку неловко обсуждать их с врачом, и он просто перестаёт принимать лекарство. Между тем вопрос решаемый — коррекцией дозы, сменой препарата или временем приёма.
Прибавка веса возможна при длительном лечении и тоже обсуждаема с врачом.
Общее правило: побочный эффект — не повод бросать лечение молча, а повод обсудить его на приёме. Почти для каждого из перечисленных есть решение.
Об отмене
Прекращать приём препаратов этой группы резко не следует. При внезапной отмене возможен синдром отмены — головокружение, ощущение «прострелов», тревога, нарушение сна, раздражительность.
Отмена проводится постепенным снижением дозы по схеме, которую назначает врач. Это не признак зависимости в бытовом смысле: речь о перестройке системы, привыкшей работать при определённом уровне препарата.
Практическое следствие — не допускать перерывов из-за того, что закончилась упаковка. Рецептурный препарат стоит выписывать заранее, а не в последний день.
Суицидальные мысли и наблюдение в начале лечения
Тема, которую в статьях о антидепрессантах часто обходят, а обходить её нельзя.
Депрессия сама по себе связана с повышенным риском суицидальных мыслей, и риск сохраняется до наступления улучшения. В начале лечения, когда активность и энергия восстанавливаются раньше настроения, этот период требует особого внимания.
Поэтому в первые недели важно оставаться на связи с врачом, а близким — знать о начале лечения. О любом ухудшении состояния, появлении мыслей о самоповреждении или резком изменении поведения нужно сообщать врачу немедленно.
Если такие мысли появились у вас или у близкого человека, в Казахстане можно позвонить в службу скорой медицинской помощи по номеру 103. Это не преувеличение и не формальность — это ровно та ситуация, ради которой существует неотложная помощь.
Как принимать практически
Таблетку принимают один раз в сутки, независимо от приёма пищи — но если беспокоит тошнота, удобнее после еды. Время суток выбирается по переносимости: при сонливости приём переносят на вечер, при бессоннице — на утро.
Пропущенную дозу принимают, как только вспомнили, если до следующего приёма ещё далеко; если время следующей дозы близко, пропущенную пропускают и продолжают по обычной схеме. Удваивать дозу, чтобы компенсировать пропуск, не следует.
Полезная бытовая мера — привязать приём к устойчивому ежедневному действию: чистке зубов, завтраку, будильнику. При лечении, которое длится месяцами, регулярность значит больше, чем точность до минуты, а пропуски по забывчивости — самая частая причина перерывов.
Алкоголь, вождение и повседневность
Алкоголь во время лечения не рекомендуется: он ухудшает течение самого расстройства и способен усиливать нежелательные эффекты.
В начале приёма возможны сонливость и головокружение, поэтому в первые дни стоит быть осторожнее за рулём и при работе с механизмами, пока не станет ясно, как препарат переносится именно вами.
Сколько длится лечение
Вопрос, который задают все и на который часто отвечают уклончиво.
Общий принцип для депрессивного эпизода такой: лечение продолжается не до момента, когда стало легче, а существенно дольше — чтобы закрепить результат и снизить вероятность возврата. Отмена сразу после улучшения — самая частая причина рецидива, и это хорошо описанная закономерность, а не осторожность врачей.
При тревожных расстройствах и обсессивно-компульсивном расстройстве курсы обычно ещё длиннее, а при повторяющихся эпизодах врач может рекомендовать поддерживающую терапию.
Конкретную длительность определяет врач с учётом того, первый ли это эпизод, насколько он был тяжёлым и как быстро наступило улучшение. Планировать окончание лечения стоит вместе с ним, заранее, а не в момент, когда «уже всё хорошо».
Отдельно стоит сказать о сочетании с психотерапией. Для тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств она не альтернатива препарату, а дополнение, и в ряде случаев именно сочетание даёт лучший результат, чем каждый метод по отдельности.
Что сказать врачу до назначения
Перечень короткий, но каждый пункт влияет на выбор:
— все препараты, которые вы принимаете, включая безрецептурные и растительные;
— заболевания сердца, обмороки, случаи внезапной смерти в семье;
— перенесённые эпизоды подъёма настроения и повышенной активности;
— эпилепсия и судорожные состояния;
— заболевания печени и почек;
— планирование беременности;
— склонность к кровотечениям и приём препаратов, влияющих на свёртываемость.
Последний пункт неочевиден: препараты этой группы могут влиять на функцию тромбоцитов, поэтому сочетание с НПВП и антикоагулянтами обсуждается отдельно.
Особые группы пациентов
Пожилые. С возрастом меняется чувствительность к препаратам этой группы и растёт вероятность сопутствующих болезней и сочетанной терапии, поэтому начинают обычно с меньших доз и повышают осторожнее. Отдельного внимания требует риск снижения уровня натрия в крови — состояние, которое проявляется слабостью, головной болью, спутанностью и у пожилых встречается чаще.
Заболевания печени и почек. Оба органа участвуют в выведении препарата, поэтому при нарушении их функции дозу подбирают индивидуально. Если у вас есть хроническое заболевание печени, об этом нужно сказать до назначения.
Люди с эпизодами подъёма настроения в прошлом. Если когда-либо были периоды необычно приподнятого настроения, резко сниженной потребности во сне, ускоренной речи и повышенной активности, об этом обязательно нужно сообщить: назначение антидепрессанта в такой ситуации требует другого подхода.
Диабет. Лечение может влиять на показатели глюкозы, поэтому при сахарном диабете контроль в начале терапии стоит участить.
Когда обращаться к врачу немедленно
Не дожидаясь планового приёма: при появлении или усилении мыслей о самоповреждении; при сочетании возбуждения, дрожи, повышения температуры, потливости и учащённого сердцебиения — это может быть проявлением серотонинового синдрома; при обмороке, ощущении перебоев в работе сердца, выраженном головокружении; при высыпаниях, отёке лица и затруднении дыхания; при появлении необычного подъёма настроения и активности, снижения потребности во сне.
Что делать, если препарат не помог
Ситуация нередкая и вовсе не тупиковая, но действия здесь важнее ожиданий.
Первое, что оценивает врач, — достаточной ли была доза и достаточно ли долго препарат принимался. Отсутствие эффекта через две недели на минимальной дозе и отсутствие эффекта через два месяца на максимальной — разные ситуации с разными выводами.
Второе — принимался ли препарат регулярно. Пропуски, о которых пациенту неловко сказать, объясняют значительную часть «неэффективности».
Третье — не мешает ли что-то ещё: нелеченое заболевание щитовидной железы, дефицит витамина B12 и фолатов, злоупотребление алкоголем, апноэ сна. Любое из этого способно поддерживать состояние, которое лечат антидепрессантом.
И только потом обсуждается смена препарата, изменение дозы или добавление психотерапии. Решение это врачебное, но пациенту полезно знать логику: отсутствие эффекта не означает, что «лечение не работает вообще» — чаще оно означает, что нужен другой подбор.
Мифы, из-за которых лечение откладывают
«Антидепрессанты вызывают зависимость». Зависимости в том смысле, в каком её вызывают, например, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, здесь нет: тяги к препарату, повышения дозы ради эффекта и поиска вещества не возникает. Синдром отмены при резком прекращении — другое явление, и решается он постепенным снижением дозы.
«Это меняет личность». Задача лечения обратная — вернуть человеку его обычное состояние, а не изменить характер. Ощущение эмоциональной приглушённости встречается и обсуждается с врачом как повод скорректировать дозу.
«Можно просто взять себя в руки». Депрессия и тревожные расстройства — состояния с биологической составляющей, и совет собраться работает так же, как совет «просто не болеть» при воспалении лёгких.
«Раз помогло знакомому, подойдёт и мне». Препараты этой группы не взаимозаменяемы, отпускаются по рецепту и подбираются с учётом сопутствующих болезней и остальных лекарств. У эсциталопрама, как показано выше, есть собственное ограничение по интервалу QT, которого нет у соседей по группе.
Часто задаваемые вопросы
От чего помогает Элицея?
Действующее вещество — эсциталопрам, антидепрессант группы СИОЗС. Показания по инструкции: депрессивные эпизоды, паническое расстройство, социальное тревожное, генерализованное тревожное и обсессивно-компульсивное расстройства.
С какой дозы начинают?
Обычно с 10 мг один раз в сутки, максимум 20 мг. При паническом расстройстве старт мягче — 5 мг в течение первой недели, затем повышение.
Почему противопоказана при удлинении QT?
Эсциталопрам сам способен удлинять этот интервал, что повышает риск опасных нарушений ритма сердца.
Что нельзя принимать вместе?
Ингибиторы МАО, включая моклобемид и антибиотик линезолид, — из-за риска серотонинового синдрома. А также препараты, удлиняющие интервал QT.
Можно ли при беременности и подросткам?
Нет. Беременность и период лактации, а также детский и подростковый возраст до 18 лет прямо входят в перечень противопоказаний этой инструкции.
Когда наступает эффект?
Постепенно, в течение нескольких недель, а не с первой таблетки. Отмена на первой неделе из-за отсутствия эффекта — самая частая причина неудачного лечения, и предупредить об этом стоит заранее.
