Варикоцеле: когда наблюдать, а когда оперировать

Варикоцеле — расширение вен гроздевидного сплетения яичка — обнаруживают примерно у каждого шестого мужчины, и чаще всего оно не мешает жить. При этом вокруг него сложилась странная ситуация: одних оперируют без показаний, другие годами не знают о проблеме, влияющей на возможность иметь детей.

Разберём, почему варикоцеле бывает почти всегда слева, когда его достаточно наблюдать, как оно связано с фертильностью, какие бывают операции и почему боль в мошонке иногда требует не планового приёма, а скорой помощи.

Что происходит

От яичка кровь оттекает по венам, которые собираются в гроздевидное сплетение. Внутри вен есть клапаны, не дающие крови течь обратно. Если клапаны не справляются, кровь застаивается, вены расширяются — формируется варикоцеле.

Ключевая деталь — левосторонняя локализация в подавляющем большинстве случаев. Объяснение анатомическое: левая яичковая вена длиннее и впадает в почечную вену под прямым углом, тогда как правая под острым углом впадает прямо в нижнюю полую вену. Давление слева выше, клапаны изнашиваются чаще.

Отсюда важное следствие: изолированное правостороннее варикоцеле — редкость и требует внимания. Если оно появилось внезапно у взрослого мужчины и не спадается в положении лёжа, врач исключает образование в брюшной полости или забрюшинном пространстве, сдавливающее вену.

Как проявляется

Чаще всего никак — и обнаруживается случайно, на профосмотре или при обследовании по поводу бесплодия. Возможные жалобы:

• тянущая, ноющая боль или тяжесть в мошонке, обычно слева; острой и резкой она при варикоцеле не бывает — такая боль означает другую причину;
• усиление дискомфорта к вечеру, после физической нагрузки, длительного стояния, в жару;
• облегчение в положении лёжа;
• видимые или прощупываемые расширенные вены — их описывают как «клубок червей» под кожей;
• увеличение и отвисание половины мошонки;
• у подростков — отставание яичка на стороне поражения в размерах.

Степени определяют по осмотру: при первой расширенные вены выявляются только при натуживании в положении стоя, при второй прощупываются без натуживания, при третьей видны глазом.

Причины и факторы риска

• Анатомические особенности венозного оттока — основная причина.
• Наследственная слабость соединительной ткани — у таких мужчин чаще встречаются и другие проявления: варикоз ног, плоскостопие, грыжи.
• Возраст — чаще всего варикоцеле формируется в подростковом возрасте, в период быстрого роста.
• Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, силовые виды спорта, хронический запор, длительный кашель.
• Длительное стояние по роду занятий — у продавцов, парикмахеров, хирургов и водителей симптомы выражены заметнее.
• Сдавление вены извне — редкая, но клинически важная причина, особенно при правостороннем варикоцеле.

Связь с фертильностью

Это главный практический вопрос, и ответ на него взвешенный. Варикоцеле — самая частая устранимая причина мужского бесплодия, но большинство мужчин с варикоцеле имеют детей без всякого лечения.

Предполагаемые механизмы влияния:

• Перегрев. Сперматогенезу нужна температура на 2–3 градуса ниже температуры тела; застой венозной крови нарушает охлаждение.
• Нарушение питания ткани яичка из-за застоя.
• Окислительный стресс, повреждающий ДНК сперматозоидов.

Практическая тактика: если пара планирует беременность и она не наступает в течение года регулярной половой жизни без контрацепции, мужчине делают спермограмму. Именно её результат вместе с клинической картиной определяет решение, а не сам факт варикоцеле на УЗИ.

Обследование

• Осмотр уролога стоя и лёжа, с пробой Вальсальвы (натуживанием) — основа диагностики.
• УЗИ мошонки с допплерографией — подтверждает диагноз, показывает обратный ток крови, измеряет диаметр вен и объём яичек.
• Спермограмма — при планировании беременности; при отклонениях повторяется через некоторое время, поскольку показатели колеблются.
• Гормональное обследование — по показаниям, при значимых отклонениях спермограммы: смотрят тестостерон, ФСГ, ЛГ, при необходимости пролактин.
• Измерение объёма яичек при УЗИ — обязательный пункт: разница более 20 % между сторонами имеет самостоятельное значение, особенно у подростков.
• УЗИ почек и брюшной полости — при правостороннем варикоцеле и при подозрении на сдавление вены.

Отдельно стоит сказать про «варикоцеле, найденное только на УЗИ» — субклиническую форму, не определяемую при осмотре. Само по себе такое заключение при отсутствии жалоб и нормальной спермограмме поводом для операции не является.

Когда наблюдают, а когда оперируют

Наблюдение оправданно, если:

• жалоб нет;
• спермограмма в норме или беременность не планируется;
• размеры яичек одинаковые;
• речь о субклинической форме.

Операцию обсуждают при:

• постоянной боли или тяжести, снижающей качество жизни;
• ухудшении показателей спермограммы при планировании беременности;
• отставании яичка в росте у подростка — здесь решение принимают раньше, чтобы не потерять ткань;
• выраженном увеличении вен с косметическим дефектом;
• подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям — по решению репродуктолога.

Ключевой принцип: оперируют не находку на снимке, а конкретную проблему — боль, ухудшение спермограммы или отставание яичка в росте.

Виды операций

• Микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) — через небольшой разрез в паху под операционным микроскопом. Считается предпочтительным вариантом: наименьшая частота рецидивов и осложнений, поскольку хирург видит и сохраняет артерию и лимфатические сосуды.
• Лапароскопическая операция — через проколы брюшной стенки; удобна при двустороннем поражении.
• Эндоваскулярная эмболизация — вену закрывают изнутри через прокол сосуда, без разреза; выполняется рентгенохирургом.
• Открытые операции по старым методикам применяются реже из-за более высокой частоты рецидивов и водянки яичка.

Вмешательство обычно занимает около часа, чаще проводится под местной или спинальной анестезией; общий наркоз требуется не всегда — подробнее о вариантах в материале о наркозе и подготовке к нему.

Что делать, пока выбрана выжидательная тактика

Наблюдение — не то же самое, что бездействие. Несколько мер снижают дискомфорт и позволяют вовремя заметить изменения.

• Поддерживающее бельё при длительном стоянии и физической работе уменьшает тяжесть в мошонке.
• Пересмотреть нагрузки: тяжёлые осевые упражнения — приседания и становая тяга с большим весом — усиливают симптомы. Полностью отказываться от спорта не нужно, достаточно скорректировать программу.
• Избегать длительного перегрева: сауна, горячие ванны, подогрев сиденья и ноутбук на коленях повышают температуру мошонки, что нежелательно и для сперматогенеза.
• Наладить стул: хронический запор повышает внутрибрюшное давление и усиливает застой.
• Контролировать вес и не курить — оба фактора влияют на качество спермы независимо от варикоцеле.
• УЗИ раз в год у взрослых и раз в 6–12 месяцев у подростков — с обязательным измерением объёма яичек.
• Спермограмма при планировании беременности, а также если она уже делалась — для сравнения в динамике.

Признаки, при которых выжидательную тактику пересматривают: усиление боли, увеличение вен, отставание яичка в объёме, ухудшение спермограммы при повторных исследованиях.

Восстановление и результаты

• ходить разрешают в день операции, госпитализация короткая или амбулаторная;
• к офисной работе возвращаются через несколько дней;
• подъём тяжестей и спорт — через 3–4 недели по разрешению врача;
• половая жизнь — обычно через 2–3 недели;
• отёк и синяки в области мошонки в первые дни — ожидаемое явление, проходящее за 1–2 недели;
• боль в первые дни умеренная и обычно снимается обычными обезболивающими;
• расширенные вены исчезают не сразу: сплетение спадается постепенно, в течение недель;
• спермограмму повторяют не раньше чем через 3 месяца: цикл созревания сперматозоидов занимает около 70–75 дней.

Об эффективности честно: улучшение показателей спермограммы наблюдается у значительной части пациентов, боль уходит у большинства. Но гарантии наступления беременности операция не даёт — на фертильность влияет множество факторов, включая женский.

Возможные осложнения: водянка яичка (гидроцеле), рецидив, редко — повреждение артерии, инфекция раны. Частота их зависит от методики: у микрохирургического варианта она наименьшая.

Что ещё может скрываться за жалобами на мошонку

Варикоцеле — не единственная причина дискомфорта в этой области, и различать состояния важно, потому что тактика разная.

• Гидроцеле (водянка яичка) — скопление жидкости между оболочками. Мошонка увеличена равномерно, при просвечивании фонариком образование пропускает свет, в отличие от плотных структур.
• Киста придатка (сперматоцеле) — округлое подвижное безболезненное образование над яичком. Обычно требует только наблюдения.
• Паховая грыжа — выпячивание, увеличивающееся при натуживании и кашле, может опускаться в мошонку.
• Хронический эпидидимит — длительная ноющая боль, уплотнение придатка.
• Опухоль яичка — плотное безболезненное образование в самом яичке; редкое, но самое важное для исключения состояние, особенно у молодых мужчин 20–40 лет. Любое плотное уплотнение требует УЗИ, а не наблюдения.
• Отражённая боль — при мочекаменной болезни и патологии позвоночника боль может отдавать в мошонку при полностью здоровых органах.

Полезная привычка, о которой редко говорят: самоосмотр яичек раз в месяц после тёплого душа, когда мошонка расслаблена. Цель — не диагноз, а обнаружение нового плотного узелка, который нужно показать врачу. У мужчин 20–40 лет это самый простой способ вовремя заметить опухоль, которая на ранней стадии успешно лечится.

Что не лечит варикоцеле

• Венотоники и «препараты для сосудов». Могут уменьшать субъективный дискомфорт, но клапаны не восстанавливают.
• БАДы «для мужского здоровья». Доказательной базы нет.
• Массаж, физиопроцедуры, аппликаторы. Механизма воздействия не имеют, а массаж при боли в мошонке ещё и опасен.
• Специальные упражнения. Общая физическая активность полезна, но расширенные вены она не устраняет.
• Холодные обливания и контрастный душ. Дают кратковременное облегчение, не более.
• Народные методы любого рода — расширенная вена анатомически не «рассасывается».

Поддерживающее бельё и ограничение осевых нагрузок действительно уменьшают дискомфорт — это разумная мера при выборе выжидательной тактики, но не лечение.

Спермограмма: как сдавать, чтобы результат был достоверным

От качества подготовки зависит, придётся ли пересдавать анализ и не будет ли принято неверное решение об операции.

• Половое воздержание 2–7 дней перед сдачей. И меньший, и больший срок искажают результат: при коротком воздержании снижается объём и концентрация, при длительном ухудшается подвижность.
• Не сдавать во время болезни и в первые 2–3 недели после высокой температуры: лихорадка ухудшает показатели, и результат отразит перенесённую инфекцию, а не исходное состояние.
• Исключить алкоголь за несколько дней, отказаться от бани, сауны и горячих ванн за неделю.
• Сообщить о принимаемых лекарствах — часть препаратов влияет на сперматогенез.
• Сдавать желательно в лаборатории, а не привозить материал издалека: часть показателей меняется уже через час.
• Один анализ ничего не решает. Показатели естественно колеблются, поэтому при отклонениях исследование повторяют через 2–4 недели, и только устойчивая картина имеет клиническое значение.

Важно понимать и обратное: нормальная спермограмма при варикоцеле означает, что операция ради фертильности не нужна — независимо от того, насколько выражены вены на УЗИ.

Что спросить перед операцией

• Какая конкретная задача решается вмешательством — боль, спермограмма или размер яичка?
• Какая методика планируется и почему именно она?
• Какова частота рецидивов при этой методике в вашей практике?
• Какой вид анестезии предполагается?
• Когда оценивать результат и какими исследованиями?
• Что делать при возврате симптомов?
• Какие ограничения по нагрузкам и на какой срок?

Отдельный ориентир: если операцию предлагают «на всякий случай» при отсутствии боли, нормальной спермограмме и одинаковых яичках — стоит получить второе мнение. Это не редкость, и в такой ситуации выжидательная тактика полностью оправданна. Другая процедура, о которой мужчины спрашивают чаще всего, разобрана отдельно: массаж простаты и что о нём известно.

Варикоцеле у подростков

Отдельная ситуация, в которой решение принимают иначе, чем у взрослых.

• формируется чаще всего в 12–16 лет, в период быстрого роста;
• жалоб обычно нет, и находят его на профосмотре;
• ключевой критерий — объём яичка на стороне поражения: отставание в росте считается показанием к операции даже без жалоб;
• при одинаковых размерах яичек тактика выжидательная, с УЗИ-контролем раз в 6–12 месяцев;
• спермограмму у подростков делают редко, обычно ориентируются на размеры и динамику;
• родителям важно не пугать ребёнка бесплодием: большинство мужчин с варикоцеле становятся отцами без лечения.

Боль в мошонке: когда это экстренно

Варикоцеле даёт тупую тянущую боль, усиливающуюся к вечеру. Резкая боль — совсем другая история.

• Перекрут яичка — внезапная сильнейшая боль, часто ночью или после нагрузки, с тошнотой и рвотой, яичко подтянуто вверх. Требует операции в первые часы, иначе орган погибает. Это самая частая причина потери яичка у подростков.
• Орхит и эпидидимит — покраснение, отёк, высокая температура, боль при мочеиспускании.
• Травма с нарастающим отёком и гематомой.
• Ущемлённая паховая грыжа — боль, невправимое выпячивание, рвота.

Правило простое: внезапная резкая боль в мошонке — повод вызывать скорую, а не ждать приёма уролога.

Мифы

• «Варикоцеле обязательно приведёт к бесплодию». Нет. Большинство мужчин с ним имеют детей без лечения; решение принимается по спермограмме.
• «Это от воздержания или, наоборот, от избыточной активности». Половая жизнь на состояние вен не влияет.
• «Варикоцеле — следствие мастурбации». Распространённое подростковое опасение, не имеющее оснований.
• «Оперировать нужно всем и как можно раньше». Показания конкретны, и при их отсутствии операция не улучшает ничего, а риски несёт.
• «После операции варикоцеле не вернётся никогда». Рецидивы возможны, их частота зависит от методики; при микрохирургическом подходе она наименьшая.
• «Тесное бельё вызывает варикоцеле». Причина в строении венозной системы, а не в одежде; бельё влияет лишь на комфорт.
• «Если не болит — можно не проверять». При планировании беременности имеет смысл сделать спермограмму даже без жалоб.

Отдельно про мужское здоровье в целом: варикоцеле — не единственная причина обращаться к урологу. После 45–50 лет добавляются вопросы, связанные с предстательной железой, — например, разбираемые в материале о препаратах при аденоме простаты. Регулярный осмотр решает обе задачи разом.

Когда к врачу планово

• прощупываются расширенные вены или изменилась форма мошонки;
• тянущая боль и тяжесть, усиливающиеся к вечеру;
• беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни;
• одно яичко заметно меньше другого;
• варикоцеле впервые появилось справа у взрослого мужчины;
• варикоцеле не спадается в положении лёжа;
• появились отёк ног, боль в пояснице, кровь в моче на фоне варикоцеле;
• подростку поставили диагноз — нужен контроль объёма яичек в динамике;
• после ранее выполненной операции симптомы вернулись или вены прощупываются снова;
• появилось плотное безболезненное уплотнение в самом яичке — это отдельный повод для срочного УЗИ.

Коротко о главном

• Варикоцеле встречается примерно у каждого шестого мужчины и чаще всего не мешает.
• Почти всегда левостороннее; впервые появившееся правостороннее требует исключения сдавления вены извне.
• Оперируют не находку на снимке, а конкретную проблему: боль, ухудшение спермограммы или отставание яичка в росте.
• Большинство мужчин с варикоцеле имеют детей без всякого лечения.
• Препаратов, устраняющих расширение вен, не существует ни в одной форме.
• Микрохирургическая операция даёт наименьшую частоту рецидивов.
• Спермограмму после операции повторяют не раньше чем через 3 месяца.
• Внезапная резкая боль в мошонке — скорая помощь, а не плановый приём.
• Наблюдение не равно бездействию: поддерживающее бельё, коррекция нагрузок и контроль объёма яичек.
• Спермограмму сдают после 2–7 дней воздержания и не раньше 2–3 недель после болезни с температурой.
• Плотное безболезненное образование в самом яичке требует УЗИ независимо от варикоцеле.

Часто задаваемые вопросы

Обязательно ли оперировать?
Нет. При отсутствии жалоб, нормальной спермограмме и одинаковых размерах яичек достаточно наблюдения.

Влияет ли на возможность иметь детей?
Может влиять, но далеко не всегда. Решение принимают по спермограмме, а не по факту наличия варикоцеле.

Почему почти всегда слева?
Из-за анатомии: левая яичковая вена длиннее и впадает в почечную под прямым углом, давление в ней выше.

Можно ли вылечить без операции?
Расширенные вены не исчезают. Препаратов, устраняющих варикоцеле, нет; бельё и режим лишь уменьшают дискомфорт.

Как проходит операция?
Чаще микрохирургически через небольшой разрез в паху, около часа. К работе — через несколько дней, к спорту — через 3–4 недели.

Что требует срочного обращения?
Внезапная резкая боль в мошонке — возможен перекрут яичка, при котором счёт идёт на часы.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию уролога. Показания к операции определяются индивидуально по результатам осмотра, УЗИ и спермограммы.