Рубежи правомерности эмпирической терапии смешанных вульвовагинальных инфекций. Мультидисциплинарный подход и юридическое обоснование (часть 1)

Введение

Жалобы на патологические выделения из влагалища широко распространены среди женщин, обратившихся за первичной медицинской помощью или консультацией гинеколога. Как правило, жалобы пациенток связаны с определенными эмоциональными и физическими трудностями, а также с возникшими проблемами в лабораторной диа­гностике и лечении вульвовагинальных инфекций (ВВИ) [1]. Урогенитальный трихомониаз (УТ), бактериальный вагиноз (БВ) и кандидоз вульвовагинальный (КВВ) являются наиболее распространенными причинами вагинита [2, 3]. По результатам зарубежных исследований, распространенность УТ и БВ в мире составляет 5,3 и 26% соответственно, при этом показатели варьируются в зависимости от демографических характеристик и региона [4, 5]. Следует отметить, что у 75% женщин хотя бы раз в жизни диагностировали КВВ, а рецидивирующий КВВ, определяемый как 3 и более эпизода заболевания в год, встречается довольно часто¹[6–8].

Как правило, установить причины вагинита непросто, поскольку симптомы и клинические проявления обычно неспе­ци­фичны [2, 9–15]. Согласно клиническим рекомендациям (КР) перед началом лечения необходимо тщательно изучить половой анамнез пациентки, провести медицинский осмотр и использовать лабораторные исследования, доступные в месте оказания медицинской помощи, для установления этиологии заболевания [1, 16]. Однако в реальной клинической практике диа­гностика и лечение вагинита по-прежнему в значительной степени имеют симптоматический или эмпирический характер и не всегда подтверждаются лабораторными исследованиями [17–19].

В США жалобы на патологические выделения из влагалища являются основной причиной обращений за первичной медицинской помощью среди женщин с гинекологическими проблемами, на которых приходится более 10 млн визитов в медицинские центры ежегодно. При этом лечение назначается в соответствии с этиологией заболевания: БВ составляет 50% случаев, КВВ — от 20 до 25%, и УТ — от 15 до 20%. Кроме того, у 20% женщин установлено наличие смешанных ВВИ [20–25].

Несмотря на то, что БВ, КВВ и УТ в большинстве случаев поддаются лечению, у некоторых пациенток наблюдаются рецидивы заболеваний после проведенной противомикробной терапии. Особенно высок риск рецидива БВ в течение года — более 50% пролеченных случаев. Для 10–20% женщин с рецидивирующим ВВК требуется использование других лекарственных препаратов и/или более длительный курс лечения, а у 20% пациенток с УТ отмечается рецидив заболевания в течение 3 мес. после проведенного лечения. Кроме того, растущая устойчивость к противомикробным препаратам при вагините приводит к неэффективности лечения и рецидивирующему течению заболевания, что влечет за собой повторные обращения в акушерско-гинекологические клиники, а также неоправданную полипрагмазию [1, 3, 22, 26–28].

Научные исследования свидетельствуют, что клиническое и экономическое бремя ВВИ усугубляется неточными или неполными диагнозами. Важно отметить, что использование современных методов лабораторной диагностики может сократить последующие визиты к врачу по поводу ВВИ и длительность курсов лечения. Верные диагнозы также могут предотвратить осложнения инфекций, связанных с вагинитом, включая повышенный риск приобретения и передачи вируса иммунодефицита человека, рака шейки матки или других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые связаны с негативными исходами родов, включая преждевременные роды и низкую массу тела ребенка при рождении. Это увеличивает важность надлежащего ведения женщин с симптомами вагинита, начиная с первых проявлений клинических симптомов ВВИ [22, 28–30].

Несмотря на важность своевременной лабораторной диа­гностики для установления диагноза и назначения лечения вагинита, объективных данных о диа­гностической ценности представленных на рынке диа­гностикумов в РФ недостаточно, а сроки (скорость) получения результатов не всегда являются однозначными. Поэтому в рутинной врачебной практике широко используется эмпирическая терапия ВВИ.

Методологические основы эмпирической терапии в медицине

Прежде чем оценивать целесообразность и правомерность эмпирического лечения, следует определиться с терминами.

Итак, в медицине под эмпирическим лечением понимают такую тактику медикаментозного воздействия, которое инициировано клиническим мышлением лечащего врача, его клинической компетентностью, опытом его наставников, наличием «обоснованного предположения» в условиях отсутствия верифицированных данных об этио­патогенезе имеющейся патологии. Эмпирическая терапия назначается для лечения предполагаемых микроорганизмов еще до того, как они будут идентифицированы. После того как основной возбудитель заболевания установлен, а еще лучше — исследована его чувствительность к антибактериальной терапии, может быть выполнен переход на этиотропную терапию. Как правило, в эмпирических схемах представлены антимикробные препараты с широким спектром действия, в идеале оказывающие эффективное лечебное действие в определенном популяционном регионе.

Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов исследования, и в этом состоит ее преимущество. Акушерство и гинекология не могут претендовать на эксклюзивную тактику эмпирической антибактериальной терапии, поскольку тождественный подход демонстрируют в действующих КР и другие направления медицинской науки и практики. Так, эмпирическая терапия упоминается в следующих КР: «Кандидоз новорожденных»², «Менингококковая инфекция»³, «Воспалительные болезни органов мошонки»⁴, «Инфекция мочевых путей при беременности»⁵, «Мужское бесплодие»⁶ и во многих других.

Если подходить всесторонне к методологии научного исследования, понимая под ним в том числе системный труд по созданию современных КР в медицине, то хрестоматийно выделяют эмпирический и теоретический уровни науки, и связано это с традиционной дискуссией в философии рационалистов и эмпириков. Основоположники рационализма Р. Декарт и Г.-В. Лейбниц полагали, что система научного знания — это «отношение идей», опирающееся на некоторые «врожденные» истины («естественный свет» разума), которые не зависят от познающего индивида. Основоположник же эмпиризма Ф. Бэкон сформулировал учение об индукции через элиминацию, в котором опыт был исходным моментом любой познавательной деятельности, при этом не исключал роли разума в познании [31].

Синтез этих двух подходов был осуществлен И. Кантом. В «Критике чистого разума» (1781, 1787) философ прямо указывал на то, что в познавательной деятельности субъект опирается не только на опыт, но и на разум, который выполняет регулятивную функцию принципа или идеи. Им было сформулировано «положение о до­опытных, априорных предпосылках опыта, имеющих отношение ко всякому возможному опыту». Таким образом, опираясь на философские методологические разработки, можно утверждать, что в основе эмпирической терапии в медицине лежит многолетний врачебный опыт. Так и хочется сказать, что это опыт многих поколений медиков, однако современная проблема антибиотикорезистентности в совокупности с прогрессом в медицинской и фармакологической науке позволяет точным образом адаптировать и формализовать эмпирическую терапию, включить ее во врачебные рекомендации, которые будут в условиях существующего правового поля актуализироваться каждые три года.

Эмпирическое лечение смешанных вульвовагинитов как распространенная врачебная практика. Риски избыточной формализации эмпирической противомикробной терапии

Эмпирическая терапия принята во многих странах. Например, в США эмпирическое лечение ВВИ проводится в 55,7–74,3% случаев. Эмпирическим лечением считается лечение, назначаемое при вагините, с указанием даты приема препарата или выписки рецепта в день обращения и до получения результатов анализов (не включая день получения результатов). Результаты исследований указывают на потенциальную пользу мультиплексных методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) при появлении симптомов для выявления коинфекций [4, 19, 25–30]. Однако у пациентов с коинфекциями чаще всего назначалось неправильное лечение препаратами узкого спектра действия, не направленными на устранение всех выявленных возбудителей.

Среди пациенток, которым проводилось эмпирическое лечение препаратами узкого спектра действия и которые впоследствии получили результат лабораторного исследования, был отмечен высокий процент несоответствий назначенной терапии результатам лабораторных анализов. Например, от 6,5 до 8,2% беременных и от 11,7 до 13% небеременных пациенток с положительным результатом теста на БВ, выявленным с помощью панели МАНК, получали противогрибковые препараты, рекомендуемые при КВВ. Особенно часто неправильное лечение проводилось при коинфекциях БВ и КВВ [4, 25–30].

Растущая резистентность к часто назначаемым противомикробным препаратам, включая метронидазол и флуконазол, может привести к большей частоте неудачного лечения и рецидивирующих ВВИ. В отдельных случаях эмпирические методы лечения связаны с повышенным риском рецидивирующих ВВИ и более высокими финансовыми затратами. Точные результаты лабораторного обследования для обоснования своевременного лечения особенно важны для беременных пациенток, поскольку БВ и УТ связаны с неблагоприятными исходами родов [4, 25–30].

Следует отметить, что с юридической точки зрения в медицинской документации зачастую отсутствует информация о процессе принятия решения о лечении. По­этому для объяснения высокой распространенности эмпирического лечения необходимо исследовать тернистый путь достижения социального консенсуса в общественном отношении врач — пациент. Например, пациентка предпочитает начать лечение сразу после первого визита к врачу из-за симптомов вагинита или даже требует, чтобы врач рекомендовал лечение во время первичного визита, основываясь на клинической картине или симптомах (жалобах), о которых она сообщила.

Если принять за основу подход законодателя, что отныне КР — это алгоритм принятия врачом тактически и юридически правильного решения по диа­гностике, лечению, профилактике и реабилитации заболевания, то настоятельно требуется разработка методики по синхронизации практического опыта врача и навыков грамотного врачебного мышления — и конкретными КР. В противном случае, как показывает практика, такие проблемы, как уникальность клинического случая каждого пациента, коморбидность, наличие сопутствующих и фоновых заболеваний, полипрагмазия и, разумеется, эмпирическая терапия, не будут решены.

Возникает опасность того, что сверхформализация медицинского подхода, зарегулирование «всего и вся» приведут к тому, что формировать диагноз и рекомендовать лечение будет искусственный интеллект (ИИ) — согласно заложенным в его алгоритмы данным. Подобные системы уже становятся доступными не только в медицинских организациях, но и в частном порядке. Это увеличивает риски самолечения и позднего обращения в медицинские организации, уже в запущенных случаях, при наступлении осложнений. Кто же будет отвечать за ошибки, сделанные ИИ, который не все учел в клинической картине заболевания? И другой вопрос: ИИ (или робот) является субъектом или объектом медицинского правоотношения?

В акушерстве и гинекологии важно учитывать многие субъективные моменты: возраст пациентки, половой, акушерско-гинекологический анамнез, состояние фертильности, репродуктивные планы, в том числе долгосрочные, общее физическое состояние, наличие экстрагенитальных заболеваний, возможные побочные эффекты назначаемой терапии, аллергические реакции и даже смену полового партнера.

Современная правоприменительная практика демонстрирует широкое использование термина «эмпирическая терапия», акцентируя внимание на дефектах врачебной деятельности при ее применении. Безусловно, первыми данную терминологию в судебном процессе используют медицинские специалисты — врачи в заключениях судебно-медицинской экспертизы. Однако из документов, отражающих специальные медицинские познания, термин «эмпирическая терапия» перемещается в судебное решение, становясь неотъемлемой частью судебного акта, обладающего преюдициальной силой.

Так, в апелляционном определении Челябинского областного суда от 22.08.2024 № 11-10678/2024⁷ указано: «…в нарушение приказа… проведение лечебных мероприятий в неполном объеме — необходимо было произвести инфузионно-дезинтоксикационную терапию, а также парентеральное введение антибиотиков, изначально по эмпирической схеме, а затем с коррекцией по результатам антибиотикограммы. В данном клиническом случае о «верификации возбудителя» и коррекции антибактериальной терапии не было речи, так как бактериальный посев не был взят. Неблагоприятный исход заболевания пациента (смерти) обусловлен совокупностью факторов… и дефектами оказания медицинской помощи на стационарном этапе. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи повлияли на исход заболевания, предотвратить летальный исход для пациента было возможно». Это, наряду с иными доказательствами, и обусловило взыскание судом компенсации морального вреда каждому из истцов-наследников в размере 1 млн рублей. Такого неблагоприятного исхода судебного разбирательства для медицинской организации можно было избежать, если бы в карте стационарного больного было указание на проведение эмпирической антибиотикотерапии, взятие бактериального посева и последующую корректировку терапии по результатам антибиотикограммы.

Факт несоблюдения медицинской организацией при проведении эмпирической антибиотикотерапии требований КР лег в основу судебного решения второй инстанции, отменившего решение первой судебной инстанции, ранее оставившей иск наследников пациента без удовлетворения⁸.

«Качели правосудия» сработали и в судебном разбирательстве, когда отмененное в апелляционной инстанции⁹ решение суда первой инстанции возвращает в законную силу суд кассационной инстанции. Судебное решение обосновывает такой подход правоприменителя третьей инстанции: «…антибактериальная терапия назначалась эмпирически, проводилась без учета чувствительности возбудителя к препаратам, оценить ее эффективность/отсутствие таковой не представляется возможным». То есть в преддверии назначения эмпирической терапии не было проведено исследование по определению чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату.

Таким образом, современная судебная практика анализирует не только тактику эмпирической терапии, но и ее обоснованность в совокупности с действующими КР, склоняясь к тому, что эталоном правильного применения антибиотиков в жизнеугрожающих ситуациях является этиопатогенетическое лечение.

Высокая распространенность эмпирического лечения в гинекологии и случаи назначения неподходящей терапии обусловливают необходимость в эффективных и точных диа­гностических тестах для выявления наиболее распространенных причин ВВИ на этапе оказания первичной медицинской помощи. Принятие лечащим врачом объективно обоснованного правильного решения о диагнозе, а следовательно, о схеме лечения, может снизить риски для общественного здоровья. Такие риски носят комплексный характер, включая экономические, юридические неблагоприятные последствия, а главное — угрозу распространения ИППП. Реализованная опасность возникновения у инфекционного агента устойчивости к противомикробным препаратам и эволюция к хроническим/рецидивирующим инфекциям способствуют росту неблагоприятных исходов беременности.

Эмпирическая терапия в современных организационных реалиях отечественного здравоохранения. Риски эмпирической терапии вульвовагинитов на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности

Говоря об эффективных и точных методах диа­гностических лабораторных тестов (а еще желательно — дешевых) для выявления наиболее распространенных причин ВВИ на этапе оказания первичной медицинской помощи, нельзя не коснуться организационных и экономических проблем современного российского здравоохранения.

Целесообразно будет напомнить о спе­ци­фической нозологии при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (ОАГА). В первую очередь это клинические ситуации, которые свидетельствуют о высокой вероятности наличия хламидийной инфекции, например в случае ее последующего верифицирования у плода или новорожденного без подтверждения наличия инфекции у матери.

Следует обратить внимание специалиста на упоминание в анамнезе ранее перенесенной ИППП либо наличие таковой у полового партнера, и последующее их совместное лечение. Клинически мыслящим должен быть лечащий врач во время прегравидарной подготовки женщины (если у нее визуализируется исключительно ВВИ) при наличии в анамнезе внутриутробных инфекционных заболеваний эмбриона, плода или новорожденного без подтверждения этиологии, а также при наличии верифицированного патологоанатомического диагноза: плацентит, децидуит либо хориоамнионит. В данном случае необходимо тщательное проведение лабораторной диа­гностики на ИППП как у пациентки, так и у ее полового партнера и направление пары к врачу-дерматовенерологу.

Важно отметить, что не следует переоценивать отсутствие такой патологоанатомической морфологической верификации. Зачастую это является следствием исключительно административных моментов современной организации здравоохранения, особенно в отдаленных регионах, в сельских районах. Например, по финансовым причинам. Так, при выработке правовой позиции защиты медицинской организации при подаче пациентом гражданского иска в суд и, следовательно, тщательном изучении медицинской документации, было отмечено отсутствие патологоанатомического исследования последа. При этом в истории родов было указано, что послед был направлен на патологоанатомическое исследование. Оказалось, что в данной центральной районной больнице, не имеющей своего специализированного отделения, была «кредиторская задолженность» перед сторонней организацией, осуществляющей патологоанатомические исследования. В связи с этим такая подрядная организация отказалась от дальнейшего оказания услуг «бесплатно», и все транспортированные в специальной емкости с формалином препараты были попросту утилизированы.

Оговоримся, что причиной подачи данного иска явилось нездоровье новорожденного. Родившийся в родильном отделении центральной районной больницы ребенок с признаками внутриутробной инфекции был в первые сутки переведен в областной перинатальный центр, где был подтвержден диагноз инфекции перинатального периода. Истица же полагала, что ее здорового новорожденного «заразили» в родильном доме. Безусловно, в данной ситуации исследование последа являлось необходимым.

Современное понятие об инфекции, спе­ци­фичной для перинатального периода, содержится в КР «Инфекция, спе­ци­фичная для перинатального периода». Под данной разновидностью инфекций, в соответствии с вышеуказанными КР, понимают «инфекционный процесс (воспаление), возникающий в различных органах и/или системах плода в период с 22-й полной недели (154-го дня) или новорожденного по 7-е сутки включительно (168 ч) внеутробной жизни, при которой в организме внутри­утробного плода и/или новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни клинические и патоморфологические изменения, выявляемые антенатально или после рождения»¹⁰.

Перинатальная инфекция может распространяться разными путями, это зависит как от макроорганизма, так и от микроорганизма — гематогенно (трансплацентарно), амниотически, восходящим или нисходящим путем. С правовой точки зрения, для установления причинно-следственной связи важно разграничение перинатальной инфекции и врожденной инфекции. В последнем случае принципиальным является доказанное отношение инфекции к материнскому организму. Поэтому исследование последа должно быть проведено в обязательном порядке и очень квалифицированно. В идеале при определенных клинических ситуациях должно быть проведено не только патоморфологическое, но и бактериальное, и вирусологическое исследования последа.

Доказательства находит и исследует назначаемая судом судебно-медицинская экспертиза. Анализируется весь анамнез женщины, пристальное внимание эксперты обращают на ранее перенесенные ею урогенитальные инфекции, критически оценивают методы лечения, систематизируют рецидивы заболевания, проведение контрольных исследований, консультации смежных специалистов. Анализы мазков и их динамику рассматривают скрупулезно, при этом не только во время беременности, но и на этапе прегравидарной подготовки. Здесь следует учитывать тот факт, что врачом, привлеченным для проведения судебно-медицинской экспертизы, выступает врач акушер-гинеколог с большим опытом практической работы, как правило, имеющий научную степень и ученое звание.

Отсутствие до настоящего времени легальных КР по прегравидарной подготовке женщин с ОАГА дает основание любое обращение в женскую консультацию до момента наступления беременности считать не просто явкой к врачу, а этапом прегравидарной подготовки. Непроведение своевременной лабораторной диа­гностики, отсутствие реакции врача на отклоняющиеся от нормы результаты обследования в дальнейшем допускают установление причинно-следственной связи между недостатками лечения и неблагоприятным исходом будущей беременности. Как ни печально, современный порядок оказания медицинской помощи акцентирует внимание на вопросах прегравидарной подготовки лишь у женщин, которые ранее прервали свою беременность. Так, в соответствии с п. 173 приказа Мин­здрава России от 19.12.2025 № 747н «О Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»¹¹ с женщиной проводится консультация по вопросам прегравидарной подготовки после искусственного прерывания беременности. Прегравидарная подготовка женщин с подозрением на ИППП не рассматривается в рамках действующих КР «Нормальная беременность»¹².

Зачастую только проведенная судебно-медицинская экспертиза указывает на спе­ци­фические жалобы, на которые лечащий врач не обратил внимания и якобы дал добро на очень желанную беременность. При этом и женщина, и ее адвокат интерпретируют все без исключения явки к врачу задолго до беременности как прегравидарную подготовку, которая была осуществлена ненадлежащим образом с учетом имеющегося анамнеза. Следовательно, любое лечение имеющихся воспалительных заболеваний в преддверии планируемой беременности может быть расценено как прегравидарное лечение имеющейся патологии. В связи с вышеизложенным любое, даже спорадическое, обращение женщины с ВВИ заслуживает пристального внимания врача (акушера-гинеколога, дерматовенеролога), тщательной диа­гностики, проведения грамотного эффективного лечения с последующим контролем излеченности.

Отсутствие обследования женщины на ИППП с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом на этапе прегравидарной подготовки (мы позволим себе понимать под таким этапом любое посещение женской консультации женщиной фертильного возраста, не отвергающей возможную беременность) может стать в последующем причиной возникновения перинатальной инфекции с неустановленным возбудителем, которую гипотетически можно было предотвратить. Таким возбудителем могут выступать многочисленные бактерии, вирусы, грибы и простейшие — Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniае и др. Таким образом, к аббревиатуре TORCH по мере развития медицины может быть добавлено все большее и большее число начальных букв заболеваний, требующих этиотропного лечения. Среди основного спектра медицинских исследований на выявление наиболее распространенных возбудителей инфекционных заболеваний перинатального периода в КР указана необходимость определения ДНК хламидий (Chlamydia spp.) в крови методом ПЦР10.

Вульвовагинит, особенно вызванный смешанными инфекциями, становится заболеванием, при котором правильный выбор противомикробной терапии и надлежащие программы рационального использования противомикробных препаратов могут способствовать минимизации развития резистентности.

В качестве примера приводим препарат Тержинан, который относится к комбинированным препаратам местного действия для лечения воспалительных заболеваний влагалища различной этиологии, а также для профилактики инфекционных осложнений перед гинекологическими операциями, родами, абортами и другими инвазивными гинекологическими манипуляциями. Действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав компонентов (неомицина, нистатина, преднизолона натрия метасульфобензоата и тернидазола)13.

При этом тщательно подобранные действующие компоненты в составе этого комбинированного лекарственного средства активно обеспечивают необходимый положительный эффект, когда количество переходит в качество. Так, тернидазол 200 мг, являясь производным имидазола, оказывает трихомонадоцидное действие, а также воздействует на факультативные анаэробы. Неомицина сульфат 65 000 ЕД является высокоактивным антибиотиком широкого спектра действия, относящимся к группе аминогликозидов, действует на грамположительные и грам-отрицательные бактерии. При влагалищном применении неомицин не оказывает резорбтивного эффекта. Устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается медленно и в небольшой степени. Нистатин 100 000 ЕД относится к полиеновым противогрибковым антибиотикам, подавляющим рост грибов рода Candida. Преднизолон 3 мг в виде преднизолона натрия метасульфобензоата при местном применении оказывает противовоспалительный, десенсибилизирующий эффект, купирует гиперемию, зуд, боль, а значит, оказывает быстрое избавление от неприятных клинических симптомов вагинальных инфекций, при этом не всасываясь в местный кровоток и не оказывая резорбтивного действия. Кроме того, он снижает экспрессию провоспалительных цитокинов во влагалище [32]¹³.

Клиническая эффективность комплексного препарата на основе неомицина, нистатина, тернидазола и преднизолона натрия метасульфобензоата подтверждена многими отечественными и международными работами, в том числе рандомизированными исследованиями. В частности, имеется обширная доказательная база эффективности и безопасности использования оригинального лекарственного препарата Тержинан в лечении вульвовагинальных заболеваний разной этиологии, а также профилактике урогенитальных инфекций и вагинитов перед акушерско-гинекологическими вмешательствами [33–35].

Результаты многоцентрового пострегистрационного наблюдательного исследования ТЕРРА по эффективности эмпирической терапии острого неспе­ци­фического вульвовагинита препаратом Тержинан показали отсутствие жалоб на патологические влагалищные выделения на 2-м визите (10-й (+5) день) у 100% пациенток. На значительное уменьшение объема влагалищных выделений указали 415 (96,5%) женщин, на полное исчезновение неприятного запаха, ощущений зуда и жжения во влагалище — соответственно 320 (74,5%) и 289 (67,2%). При объективной оценке нормализация окраски стенок влагалища умеренный объем и слизистый характер выделений отмечены у 100% женщин. Проведенное исследование ТЕРРА продемонстрировало клиническую (96,5%) и микробиологическую (97,3%) эффективность препарата Тержинан в качестве эмпирической терапии острого неспе­ци­фического вульвовагинита [36].

Значимость проведения санации при наличии медицинских показаний на этапе прегравидарной подготовки обусловлена резким ограничением использования антибиотиков в I триместре беременности, как и целого ряда иных лекарственных препаратов. В I триместре беременности лечение таких заболеваний, как аэробный вагинит и смешанный вагинит, возможно антисептиками¹⁴.

Со II триместра беременности возможно интравагинальное назначение комбинированного лекарственного препарата Тержинан в соответствии с инструкцией к препарату¹³. Применение препарата в I триместре беременности возможно в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

Применение иных комбинированных лекарственных препаратов для интравагинального назначения либо вовсе противопоказано, либо ограничено в течение всей беременности рациональным взвешиванием лечащим врачом пользы/риска и принятием на себя ответственности за назначение данного комбинированного лекарственного препарата. Например, сочетание неомицина сульфата, орнидазола, преднизолона натрия фосфата, эконазола нитрата, в соответствии с инструкцией к препарату, имеет абсолютные противопоказания к применению в период беременности и грудного вскармливания¹⁵.

Другой комбинированный лекарственный препарат для интравагинального применения (нистатин, неомицин, полимиксин В) не имеет достаточных данных о применении у беременных и кормящих женщин, в связи с чем не рекомендуется применение препарата при беременности/грудном вскармливании, применение препарата по назначению врача возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. При этом указанное замечание следует учитывать на протяжении всего периода беременности, в том числе во II и III триместрах¹⁶. Кроме того, следует заметить, что российское законодательство в сфере здравоохранения не регламентирует институт пользы/риска в рутинной врачебной практике. Поэтому данная проблема обнаруживает незащищенность врача при принятии такого важного решения. Полагаем, что будет целесообразным, если такое решение будет приниматься исключительно врачебной комиссией либо врачебным консилиумом.

Заключение

Таким образом, целесообразно использование комбинированного лекарственного препарата, содержащего неомицин, нистатин, тернидазол и преднизолона натрия метасульфобензоат, для интравагинального применения, в том числе в качестве препарата выбора для эмпирической терапии как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности по показаниям в соответствии с инструкцией по применению, учитывая противопоказания. Следует отметить императивную норму закона организовывать врачебную помощь в соответствии с положением и порядками оказания медицинской помощи на основе КР, с учетом стандартов медицинской помощи. 

Сведения об авторах:

Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафед­ры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»; 630004, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 55; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Радченко Маргарита Владимировна — к.ю.н., доцент кафед­ры гражданского права и гражданского судопроизводства ФГАОУ ВО «ЮУрГУ»; 454080, Россия, г. Челябинск, пр-т Ленина, д. 76; доцент кафед­ры общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО ЮУГМУ Мин­здрава России; 454141, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 28.01.2026.

Поступила после рецензирования 18.02.2026.

Принята в печать 13.03.2026.

About the authors:

Alexey A. Khryanin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; President of the Regional Public Organization «Association of Obstetricians-Gynecologists and Dermatovenereologists»; 55, Lenina str., Novosibirsk, 630004, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Margarita V. Radchenko — C. Sc. (Law), Associate Professor of the Department of Civil Law and Civil Procedure, South Ural State University; 76, Lenina Ave., Chelyabinsk, 454080, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Public Health and Healthcare, Institute of Continuing Professional Education, South Ural State Medical University; 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454141, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Contact information: Alexey A. Khryanin, e-mail: khryanin@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 28.01.2026.

Revised 18.02.2026.

Accepted 13.03.2026.

¹Sexually Transmitted Infections: Summary of CDC Treatment Guidelines — 2021 (Electronic resource.) URL: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf (access date 18.12.2026).

²Клинические рекомендации «Кандидоз новорожденных». (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/944_1 (дата обращения: 18.12.2025).

³Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция». (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1020_1 (дата обращения: 18.12.2025).

⁴Клинические рекомендации «Воспалительные болезни органов мошонки». (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/1007_1 (дата обращения: 18.12.2025).

⁵Клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности». (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/719_2 (дата обращения: 18.12.2025).

⁶Клинические рекомендации «Мужское бесплодие». (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/5_3 (дата обращения: 18.12.2025).

⁷Апелляционное определение Челябинского областного суда от 22.08.2024 № 11-10678/2024 (УИД 74RS0006-01-2023-005395-94).

⁸Апелляционное определение Свердловского областного суда от 30.06.2025 по делу № 33-39/2025, 33-13116/2024 (УИД 66RS0014-01-2023-000304-11).

⁹Апелляционное определение Тюменского областного суда от 08.04.2024 № 33-1884/2024 (УИД 72RS0019-01-2022-002470-66).

¹⁰Клинические рекомендации. Инфекция, спе­ци­фичная для перинатального периода. 2025. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/978_1 (дата обращения: 18.12.2025).

¹¹Приказ Мин­здрава России от 19.12.2025 № 747н «О Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 30.12.2025 № 84894).

¹²Клинические рекомендации. Нормальная беременность. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/288_2 (дата обращения: 18.12.2025).

¹³Тержинан, неомицин + нистатин + преднизолон + тернидазол, таблетки вагинальные, 65 000 ЕД + 100 000 ЕД + 3 мг + 200 мг. Общая характеристика лекарственного препарата. (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 08.12.2025).

¹⁴Клинические рекомендации «Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы» (Электронный ресурc.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/989_1 (дата обращения 22.12.2025).

¹⁵Эльжина®, неомицин + орнидазол + преднизолон + эконазол, таблетки вагинальные, 65000 МЕ + 500 мг + 3 мг + 100 мг. Общая характеристика лекарственного препарата. (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 08.12.2025).

¹⁶Полижинакс, неомицин + нистатин + полимиксин, капсулы вагинальные. Общая характеристика лекарственного препарата. (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 08.12.2025).