Введение

Вульварные интраэпителиальные неоплазии (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN) все чаще выявляют у женщин репродуктивного возраста. Это заболевание не только снижает качество их жизни, но и значительно увеличивает риск развития рака наружных половых органов. Особенность VIN заключается в том, что на начальных стадиях заболевание может не проявляться яркими симптомами. Поэтому женщина не предъявляет жалоб, а врач в амбулаторной практике за ежедневной рутиной может пропустить первые клинические проявления процесса.

Вульварная интраэпителиальная неоплазия — это группа заболеваний вульвы, характеризующихся пролиферацией атипичных базальных клеток и диспластическими изменениями в многослойном плоском эпителии наружных половых органов¹.

Термин VIN был введен еще в начале 1980-х годов для обобщения понятий диспластических поражений и карциномы вульвы [1]. Международным обществом по изучению заболеваний вульвы в 1986 г. была разработана общая терминология для специалистов, согласно которой степени 1, 2 и 3 VIN соответствовали степени тяжести дисплазии, определяемой по аномальным клеточным изменениям, обнаруженным на различной глубине плоского эпителия, аналогично цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN).

В 2004 г. Международным обществом по изучению вульвовагинальных заболеваний было предложено ввести в клиническую практику новую классификацию VIN на основе морфологических и патогенетических критериев [1]:

uVIN (usual type VIN) — вульварная интраэпителиальная неоплазия обычного типа;
dVIN (differentiated vulvar intraepithelial neoplasia) — дифференцированный тип VIN;
VIN NOS — неклассифицированный тип VIN.

Ввиду все большего распространения инфекции, вызываемой вирусом папилломы человека (ВПЧ), и ее влияния на развитие неопластических поражений не только шейки матки, но и вульвы Международным обществом по изучению вульвовагинальных заболеваний в 2015 г. была принята современная классификация VIN [1]:

плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, связанное с ВПЧ-инфекцией:
плоскоклеточное интраэпителиальное поражение вульвы низкой степени выраженности (low-grade squamous intraepithelial lesions, LSIL), которое включает uVIN1, плоскую кондилому и ВПЧ-носительство;
плоскоклеточное интраэпителиальное поражение вульвы высокой степени выраженности (high-grade squamous intraepithelial lesions, HSIL, (VIN2 и VIN3)) или uVIN;
плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, не ассоциированное с ВПЧ-инфекцией (d VIN) [1, 2].

В нашей стране до настоящего времени отдельного протокола по ведению пациенток с VIN не было. Дисплазии упоминались в клинических рекомендациях «Рак вульвы» 2024 г.²

Вульварные интраэпителиальные неоплазии: совокупность данных к 2025 г.

Нынешние клинические рекомендации «Вульварные интраэпителиальные неоплазии», утвержденные в 2025 г., содержат наиболее полную и современную информацию по данному вопросу, что, несомненно, станет отличным подспорьем для практикующих врачей.

Классификация

Согласно Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ 2020 г. VIN подразделяют на:

ВПЧ-ассоциированные вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения:
вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени — LSIL;
вульварное плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени — HSIL.
ВПЧ-неассоциированные вульварные плоскоклеточные интраэпителиальные поражения:
дифференцированная вульварная интраэпителиальная неоплазия — dVIN;
дифференцированное экзофитное интраэпителиальное поражение вульвы — DEVIL;
вульварный акантоз с нарушением дифференцировки — VAAD.

Факторы риска

В настоящее время определены основные факторы риска развития VIN [1]:

курение, в том числе и пассивное, что обусловлено канцерогенными свойствами табачного дыма;
иммунокомпрометирующие заболевания (гепатит В, С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ));
иммуносупрессивная терапия, назначаемая при аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваниях, после операций по пересадке органов для предотвращения отторжения трансплантатов;
длительный прием комбинированных оральных контрацептивов [3, 4] и вызванное ими состояние гипоэстрогении и гипопрогестеронемии, которые способствуют развитию склероатрофического лихена, являющегося фоновым заболеванием для диспластических процессов в тканях наружных половых органов и, в частности для ВПЧ-неассоциированного плоскоклеточного инвазивного рака вульвы.

Этиология и патогенез

В клинических рекомендациях выделено 2 гистологических подтипа VIN с различными путями этиопатогенеза¹.

Первый тип связан с инфекцией ВПЧ и подразделяется на LSIL и HSIL (ранее это было одним названием — uVIN (обычная вульварная интраэпителиальная неоплазия)), обнаруживается у женщин активного сексуального возраста (30–50 лет):

LSIL вульвы в подавляющем большинстве случаев (90%) связан с ВПЧ-инфекцией неонкогенного типа 6 и/или 11, и, как правило, проявлением данного состояния являются аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы);
HSIL вульвы связан с ВПЧ-инфекцией высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 68-й типы), и, соответственно, его онкогенез сопоставим с онкогенезом плоскоклеточного интраэпителиального поражения тяжелой степени (HSIL) шейки матки, влагалища и анального канала. Наиболее часто при обследовании таких пациенток выявляются 16, 33, 18 и 31-й типы ВПЧ. HSIL вульвы, как и интраэпителиальные поражения шейки матки, делится на:
VIN II (вульварная интраэпителиальная неоплазия умеренной степени);
VIN III (вульварная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени);
carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак).

Второй тип не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией, а возникает на фоне хронических воспалительных дерматозов вульвы, чаще всего склероатрофического лихена вульвы. Определяется данный тип как dVIN, выявляется у женщин 50+, но, к сожалению, все чаще встречается у пациенток более молодого возраста:

dVIN и ВПЧ-неассоциированный плоскоклеточный рак вульвы возникают в основном в области склероатрофического лихена вульвы. Механизмы развития включают хроническое воспаление, ишемический и окислительный стресс, мутации р53. Также триггером для воспаления и развития неоплазии является изменение баланса в комменсальных микробах на фоне нарушения микробиома вульвы и влагалища. dVIN является предшественником ВПЧ-неассоциированного плоскоклеточного инвазивного рака вульвы.

Жалобы и анамнез

Как отмечается в клинических рекомендациях, до 50% случаев VIN не имеют характерных симптомов и являются случайной находкой во время гинекологического осмотра1. Зачастую пациентки не предъявляют никаких жалоб со стороны наружных половых органов, так как на начальном этапе патологические процессы развиваются без каких-либо симптомов. Но в 60% случаев пациентки предъявляют разнообразные и неспецифичные для вульварных неоплазий жалобы [3]:

на зуд и жжение, которые могут быть как незначительными, например только после полового акта или в конце рабочего дня, так и нестерпимыми, ночными, когда нарушается сон, появляются кровавые расчесы на коже и слизистой наружных половых органов;
на раздражение, возникающее после контакта с латексом презерватива, новым мылом, связанное с использованием стирального порошка, прокладок, ношением определенного нижнего белья;
на трещины, которые, как правило, появляются на задней спайке после полового контакта и сопровождаются незначительным выделением сукровицы или крови. Они могут вызывать дискомфорт во время мочеиспускания, проявляясь пощипыванием, но женщина не всегда придает этому значение, поэтому требуются наводящие вопросы. Также возможно появление трещин в области клитора, не связанных с механическим повреждением (при мастурбации, использовании сексуальных игрушек). Такие трещины плохо поддаются лечению, заживление длится более 14 дней;
на эрозии и язвы на вульве, которые, как правило, безболезненны, поэтому женщины могут не знать об их существовании длительное время;
на контактные кровотечения из наружных половых органов;
на диспареунию, которая может быть не связана с видимыми повреждениями кожи и слизистой половых органов (трещинами, эрозиями, язвами). Часто болезненность при интимных контактах связана с сухостью и атрофией слизистой при склероатрофическом лихене, гипоэстрогении на фоне приема КОК и в постменопаузальном периоде;
на пальпируемые уплотнения, которые могут обнаруживаться в любой области наружных половых органов, образования в коже и слизистой, которые может находить как сама женщина, так и ее половой партнер.

Клиника

Что же можно обнаружить при детальном осмотре вульвы при VIN?

Поражения могут быть одиночными или множественными.

Форма поражений различна, особенно если имеется кондиломатоз наружных половых органов. Встречаются неоплазии в виде приподнятых папул с острыми границами и кератотической, шероховатой поверхностью.

Поверхность образования бывает кератотической, шероховатой, а его толщина и размер варьируют и зависят от характера и давности процесса.

Цвет новообразования весьма разнообразен: от бледно-белого до молочного, красный, серый, синюшный, коричневый или почти черный.

Расположение зависит от типа поражения. Так, при LSIL это чаще задняя спайка, внутренняя поверхность малых половых губ, преддверие влагалища, область наружного отверстия уретры; при HSIL — преимущественно мультифокальное, с поражением малых половых губ и входа во влагалище; dVIN чаще возникает на фоне склероатрофического лихена вульвы, проявляется в виде одиночных гиперкератотических, эрозивных/изъязвленных поражений серо-белого или красного цвета, как правило, на участках без оволосения: вокруг клитора, на малых половых губах, в преддверии влагалища, а при их атрофии — также на больших половых губах [3–5].

Так как одной из причин развития патологических состояний на вульве является ВПЧ-инфекция высокого онкогенного риска, то HSIL вульвы может сопровождаться сопутствующим поражением эпителия шейки матки, влагалища, перианальной и анальной области. Поэтому в обязательном порядке проводятся осмотр данных областей, расширенная кольпоскопия шейки матки и влагалища, взятие цитологического мазка с шейки матки и консультирование пациентки проктологом.

Дифференциальная диагностика

При диагностике необходимо дифференцировать VIN от следующих заболеваний [3–7]:

склероатрофического лихена вульвы;
простого хронического лишая;
красного плоского лишая;
псориаза;
контактного дерматита;
плоскоклеточного рака вульвы;
экстрамаммарного рака Педжета in situ;
меланомы in situ и др.

Диагностика VIN

Диагностика VIN включает:

Клинико-визуальный осмотр наружных половых органов, который должен быть максимально тщательным, включающим все складочки и поверхности.

Проведение расширенной вульвоскопии для выявления патологических участков в области наружных половых органов, а также с целью выбора участка/участков для биопсии, если на то есть основания [3–5].

Для оценки состояния тканей вульвы с помощью кольпоскопа, который позволяет более точно определить степень и границы поражения, участок/участки для биопсии в области/областях наиболее клинически тяжелого поражения, применяется 3–5% уксусная кислота с экспозицией 3–5 мин.

Во время проведения расширенной вульвоскопии выявляются отличительные признаки VIN:

наличие HSIL (приподнятый, с четкими границами ацетобелый эпителий);

для dVIN характерно отсутствие реакции на 3–5% раствор уксусной кислоты.

После проведения вульвоскопии проводится расширенная кольпоскопия [7], так как VIN нередко сочетаются с интраэпителиальными поражениями шейки матки и влагалища.

Прицельная биопсия обнаруженных измененных участков с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала и, при необходимости, с проведением иммуногистохимического исследования [3–6].

Прицельную биопсию вульвы проводят женщинам:

в любом возрасте с подозрением на кондиломы при отсутствии эффекта от локальной терапии;
в постменопаузе с видимыми остроконечными кондиломами;
серопозитивным женщинам с ВИЧ;
с иммуносупрессией после трансплантации органов.

Для получения адекватного гистологического заключения при проведении биопсии женщинам с подозрением на VIN необходимо соблюдать следующие условия:

биопсия проводится скальпелем, устройством для панч-биопсии или конхотомом;
в случае язвы или трещины, не заживающей более 14 дней, биопсия выполняется в области неповрежденного эпителия;
ширина образца биоптата должна быть не менее 4 мм;
глубина образца биоптата должна быть:
5 мм — для участков кожи с волосяными фолликулами;
3 мм — для слизистых и кожи без волос.

Цитологическое исследование вульвы в нынешних клинических рекомендациях не является обязательным ввиду своей малой информативности, однако может использоваться для установления патологических изменений эпителия.

К иным диагностическим исследованиям отнесли:

цитологическое исследование микропрепарата шейки матки для исключения CIN и рака шейки матки [8];

молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала для исключения CIN, VaIN (вагинальной интраэпителиальной неоплазии), так как эти заболевания ассоциированы с ВПЧ³[4, 9].

Лечение

Лечение VIN должно быть комплексным, включающим медикаментозную и немедикаментозную терапию. Все лечебные средства должны быть направлены не только на предотвращение прогрессирования процесса в плоскоклеточный рак вульвы, но и на сохранение нормальной анатомии вульвы, облегчение/купирование симптомов со стороны вульвы, т. е. на поддержание качества жизни женщины, в том числе ее сексуальной функции.

При выявлении LSIL вульвы следует придерживаться выжидательной тактики, так как возможен спонтанный регресс ВПЧ, но с обязательным динамическим наблюдением каждые 6 мес. в течение 18–24 мес. с целью своевременного выявления прогрессирования процесса. Если у пациентки сохраняются жалобы и мы не видим спонтанного регресса, то возможно применение медикаментозных и/или хирургических методов лечения [3, 4, 7].

Если в гистологическом заключении при склероатрофическом лихене вульвы выявлен dVIN, то для снижения риска развития плоскоклеточного рака вульвы терапия лихена проводится локальными кортикостероидами [9].

Медикаментозное лечение

Согласно имеющемуся протоколу пациенткам с выявленным VIN старше 18 лет можно назначать аппликации крема 5% имихимод на ночь перед сном 3 раза в неделю в течение 12–20 нед. (в среднем 16 нед.), с клинической оценкой эффективности каждые 4–6 нед. Участки поражения, сохраняющиеся после лечения, удаляют хирургическим путем [3, 5, 10].

Имихимод (лат.: Imiquimodum, род.: Imiquimodi) — иммуномодулятор, модификатор иммунного ответа, относится к фармакологической группе противовирусных средств (кроме ВИЧ) и других иммуномодуляторов. Средство не обладает прямой противовирусной активностью, его действие обусловлено индукцией интерферона α и других цитокинов. Менее 0,9% меченого радиоактивным изотопом имихимода всасывается через кожу после нанесения однократной дозы. Небольшое количество вещества, поступившего в системный кровоток, без задержки выводится из организма почками и через кишечник в соотношении приблизительно 3:1. Концентрация в сыворотке крови после однократного или многократного местного применения не достигала уровня, поддающегося количественному определению (>5 нг/мл)⁴[11].

Применяется имихимод для лечения остроконечных кондилом с локализацией на наружных половых органах и/или в перианальной области у взрослых.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность к действующему веществу, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет4 [11]. Четкое соблюдение мер предосторожности при использовании имихимода позволит избежать ненужных реакций4 [11]: на предварительно обработанные (любой кожный антисептик, физиологический раствор) и высушенные пораженные участки кожи аккуратно наносится крем 5% имихимод (можно использовать в качестве аппликатора носик тюбика), аппликация крема не должна выходить за границы кондиломы.

Через 6–10 ч после нанесения препарата остатки крема аккуратно смывают проточной водой с применением мыла с нейтральным значением рН.

Препарат используется через день (или 3 раза в неделю) до полного исчезновения аногенитальных бородавок.

Хирургическое лечение

Хирургический подход к лечению VIN подразумевает удаление всех видимых поражений для облегчения симптомов и предотвращения развития плоскоклеточного рака вульвы [4, 7, 9].

При HSIL возможны:

хирургическое иссечение (от локального иссечения участка поражения скальпелем или электрохирургической петлей до вульвэктомии);

хирургическая аблация CO2-лазером.

Рекомендуемая техника проведения хирургического вмешательства: широкое иссечение патологических участков с отступом от края поражения на 5–10 мм и глубиной 2 мм в области без волос и 4 мм в волосистой части.

При подозрении на скрытую инвазию проводят широкое иссечение пораженного участка для эффективной морфологической оценки.

В случае наличия морфологических признаков VIN в границах удаленного очага и отсутствия клинических признаков поражения после хирургического эксцизионного лечения HSIL необходимо последующее динамическое наблюдение за пациентами.

При dVIN проводится эксцизионное иссечение патологического очага с негативными хирургическими границами с последующим непрерывным наблюдением (каждые 6 мес. в течение первых двух лет и ежегодное наблюдение в последующем) из-за риска быстрого прогрессирования от dVIN до инвазивной плоскоклеточной карциномы вульвы.

Лазерная абляция при выявленном HSIL проводится [4, 5]:

для эпителия слизистой оболочки — на глубину от 1 до 2 мм, чтобы избежать стягивания кожи и формирования гипертрофического рубца;

для волосистых участков кожи — не менее 3 мм, при этом удаляются волосяные фолликулы с помощью лазерного воздействия, так как в них могут находиться клетки VIN и распространяться в подкожную клетчатку на ≥3 мм;

для обширных участков поражений VIN в области участков вульвы с волосяными фолликулами рекомендованы другие методы лечения.

Риск рецидива VIN при проведении лазерной вапоризации выше, чем при проведении эксцизии.

Фотодинамическая терапия

У пациенток с VIN применима фотодинамическая терапия (ФДТ) с местным или системным введением фотосенсибилизатора в сочетании с лазерным излучением соответствующей длины волны. ФДТ может выполняться в амбулаторных условиях. Эффективность метода сопоставима с лазерной абляцией [3, 5, 10].

Метод основан на взаимодействии лазерного излучения с протопорфирином IX, в результате чего образуются свободные радикалы, оказывающие локальное цитотоксическое действие. Реакции окисления приводят к апоптозу клеток.

Специфическая реабилитация и профилактика

Специфическая реабилитация пациенток с VIN не разработана. Всем пациенткам рекомендована консультация врача-физиотерапевта, чтобы определить возможные программы реабилитации для повышения качества жизни: улучшения кровообращения, борьбы с сухостью и дискомфортом в области наружных половых органов.

Профилактика VIN заключается в борьбе с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы согласно принципам ВОЗ⁵.

Снизить риск развития VIN помогает иммунизация квадривалентной рекомбинантной вакциной против ВПЧ (типы 6/11 и 16/18). Она рекомендована девочкам в возрасте от 9 лет с целью профилактики заболеваний, вызываемых 6, 11, 16 и 18-м типами этого вируса. Вакцина предназначена для предотвращения инфицирования теми типами ВПЧ, которых нет у пациента1,3.

Заключение

Интраэпителиальные поражения вульвы встречаются в клинической практике все чаще, поэтому гинекологу необходимо иметь настороженность в этом вопросе и более тщательно проводить осмотр наружных половых органов женщин всех возрастов, так как в настоящее время возраст начала половой жизни значительно снизился, а распространенность ВПЧ-инфекции увеличилась. Раннему выявлению VIN помогают инструментальный (расширенная вульвоскопия) и лабораторные (определение типов и титров ВПЧ) методы диагностики. В связи с отсутствием выраженных симптомов на начальных стадиях VIN именно бдительность гинеколога становится залогом своевременной диагностики и лечения данной патологии, решающим фактором в сохранении здоровья и качества жизни пациентки. Грамотная диагностика и последовательное лечение воспалительных заболеваний и дерматозов наружных половых органов также являются мерами профилактики VIN.

Желательно, чтобы каждый гинеколог не забывал о просветительской работе, рассказывая подросткам и молодежи об опасности инфицирования ВПЧ, о важности своевременной вакцинации, которая может предотвратить развитие VIN.

Сведения об авторах

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Мандрыкина Жанна Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 6; ORCID iD 000-001-5702-3412

Контактная информация: Мандрыкина Жанна Анатольевна, e-mail: Shanna-man@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 15.07.2025.

Поступила после рецензирования 07.08.2025.

Принята в печать 01.09.2025.

About the authors:

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, build. 6, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290

Zhanna A. Mandrykina — C. Sc. (Med.), Associate Professor at the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, build. 6, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5702-3412

Contact information: Zhanna A. Mandrykina, e-mail: Shanna-man@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 15.07.2025.

Revised 07.08.2025.

Accepted 01.09.2025.

¹Клинические рекомендации Минздрава России. Вульварные интраэпителиальные неоплазии. 2025 г. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/918_1 (дата обращения: 15.06.2025).

²Клинические рекомендации Минздрава России. Рак вульвы. 2024 г. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/501_2 (дата обращения: 15.06.2025).

³Клинические рекомендации Минздрава России. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/597_3 (дата обращения: 20.06.2025).

⁴Общая характеристика лекарственного вещества имихимод. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=89e1acc7-417e-42d8-afdd-8401eadea244 (дата обращения: 21.06.2025).

⁵World Health Organization — Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. 2nd ed. Geneva; 2014. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241548953?ysclid=movdrc2s5x423944232 (access date: 21.06.2025).