Аденоиды у детей: когда нужна операция

Аденоиды — одна из самых частых причин обращения к детскому ЛОР-врачу и одновременно тема, вокруг которой скопилось много крайностей: одним детям операцию предлагают сразу после первого снимка, другие годами лечатся каплями, пока формируется неправильный прикус и снижается слух.

Разберём, что такое глоточная миндалина, почему разрастается именно в дошкольном возрасте, чем опасно постоянное дыхание ртом, как связаны аденоиды со слухом, когда операция нужна, а когда достаточно наблюдения, и что из консервативного лечения действительно работает.

Что это такое

Глоточная миндалина расположена в своде носоглотки, там, где полость носа переходит в глотку. Она входит в лимфоидное кольцо и участвует в формировании иммунного ответа: через нос проходит основной поток вдыхаемых микробов, и миндалина знакомит с ними иммунную систему.

Разрастание её ткани и называют аденоидами. Возрастная логика такая: пик приходится на 3–7 лет, когда ребёнок начинает активно контактировать с другими детьми и часто болеет; к 8–10 годам ткань постепенно уменьшается, а к подростковому возрасту обычно перестаёт быть проблемой.

Важная деталь: увидеть аденоиды при обычном осмотре горла нельзя. То, что видно во рту, — это нёбные миндалины, и они к аденоидам отношения не имеют. Именно поэтому диагноз ставится только после эндоскопии или рентгена носоглотки.

Как проявляются

• затруднённое носовое дыхание, ребёнок дышит ртом днём и особенно ночью;
• храп, сопение во сне, беспокойный сон с частой сменой позы;
• остановки дыхания во сне;
• гнусавый голос, из-за которого речь звучит так, будто у ребёнка постоянно заложен нос;
• постоянный насморк, стекание слизи по задней стенке глотки;
• частые отиты, снижение слуха, ребёнок переспрашивает и делает громче звук;
• утренняя вялость, дневная сонливость, снижение внимания;
• частые простуды и затяжные насморки, между которыми нет периодов свободного носового дыхания;
• беспокойное поведение и капризность днём как следствие недосыпа, а не характера;
• ночной и утренний кашель без признаков бронхита, вызванный стеканием слизи по задней стенке глотки.

Степени определяют по тому, насколько ткань перекрывает просвет носоглотки: при первой примерно на треть, при второй до половины или двух третей, при третьей почти полностью. Но между степенью и тяжестью симптомов прямой связи нет: ребёнок с третьей степенью может неплохо дышать, а со второй — храпеть и не высыпаться.

Чем это опасно

Сами по себе разросшиеся аденоиды не болят. Проблемы создают их последствия, и они выходят за пределы носа.

Нарушения сна. При обструктивном апноэ дыхание во сне периодически прекращается, мозг получает меньше кислорода, сон становится поверхностным. Ребёнок спит положенные часы, но не отдыхает. Отсюда дневная сонливость, раздражительность, снижение концентрации; таких детей нередко считают невнимательными и гиперактивными, не подозревая, что причина в носоглотке.

Проблемы со слухом. Разросшаяся ткань перекрывает устье слуховой трубы, давление в среднем ухе перестаёт выравниваться, за барабанной перепонкой копится жидкость. Экссудативный отит часто идёт без боли и температуры, поэтому обнаруживается поздно, а стойкое снижение слуха в дошкольном возрасте сказывается на развитии речи.

Формирование лица и прикуса. Постоянное дыхание ртом меняет положение языка и нагрузку на кости лицевого черепа. Со временем формируется характерный внешний вид: приоткрытый рот, вытянутое лицо, сглаженные носогубные складки, высокое нёбо, скученность зубов. Часть этих изменений после восстановления носового дыхания уходит не полностью.

Прочие последствия: задержка роста при выраженном апноэ, ночное недержание мочи, частые синуситы, повышенная нагрузка на сердце при длительном тяжёлом течении.

Аденоиды и нёбные миндалины: разные вещи

Путаница возникает постоянно, а тактика при этих состояниях различается.

Нёбные миндалины видно при осмотре рта, они отвечают за такие проявления, как боль в горле, налёты и пробки; их разрастание мешает глотанию и тоже может нарушать дыхание во сне. Глоточная миндалина расположена выше и глубже, при осмотре рта не видна, и её разрастание нарушает прежде всего носовое дыхание и работу слуховых труб.

Иногда увеличены и те и другие, и тогда решение принимают комплексно: возможно одновременное вмешательство. Но лечить нёбные миндалины полосканиями в надежде на улучшение носового дыхания бессмысленно, как и удалять аденоиды при жалобах, связанных исключительно с горлом. Разбор второй ситуации собран в материале о хроническом тонзиллите.

Как ставят диагноз

• эндоскопия носоглотки — основной метод, позволяет увидеть степень и состояние устьев слуховых труб;
• рентген носоглотки в боковой проекции — применяется реже, менее информативен;
• проверка слуха: аудиометрия и тимпанометрия, оценивающая подвижность барабанной перепонки;
• консультация аллерголога при подозрении на аллергический ринит: сезонность симптомов, реакция на пыль и животных;
• общий анализ крови при частых инфекциях и затяжном течении;
• при выраженных нарушениях дыхания во сне — исследование сна;
• осмотр стоматолога или ортодонта при уже сформировавшихся изменениях прикуса.

Отдельный практический момент: степень, определённая во время насморка или сразу после болезни, часто оказывается завышенной за счёт отёка. Поэтому решение об операции принимают по результатам осмотра вне обострения.

Консервативное лечение: что работает

Интраназальные глюкокортикостероиды. Единственная группа препаратов с подтверждённым влиянием на объём аденоидной ткани. Курс назначает врач, эффект оценивают через 4–8 недель. Опасения по поводу гормонов в составе обычно преувеличены: эти спреи действуют местно и при правильном применении в возрастных дозах системного действия практически не оказывают.

Лечение аллергического ринита. Очень важный пункт: у части детей причина заложенности не столько в аденоидах, сколько в сопутствующей аллергии. Пока она не пролечена, оценивать необходимость операции преждевременно. Что из средств от аллергии подходит детям, разобрано в материале о выборе противоаллергических препаратов.

Промывание носа солевыми растворами. Облегчает дыхание и удаляет слизь, но на размер ткани не влияет. Полезно как поддержка, а не как лечение.

Устранение раздражающих факторов: пассивное курение, сухой воздух, пыль. Курение взрослых в квартире достоверно ухудшает течение.

Что доказательной базы не имеет: гомеопатия, «рассасывающие» и масляные капли, лазеротерапия, ультразвук, длительные курсы антибиотиков без бактериальной инфекции, иммуномодуляторы. Сосудосуживающие капли применимы короткими курсами при насморке, но при постоянном использовании вызывают привыкание и медикаментозный ринит.

Когда нужна операция

Показания привязаны к последствиям, а не к размеру:

• остановки дыхания во сне, подтверждённые или клинически очевидные;
• стойкое отсутствие носового дыхания с постоянным дыханием ртом;
• рецидивирующие или хронические отиты со снижением слуха;
• экссудативный отит, не разрешающийся консервативно;
• хронический синусит, связанный с блоком носоглотки;
• формирующиеся изменения прикуса и лицевого скелета;
• задержка роста и развития на фоне нарушений сна;
• отсутствие эффекта от полноценного курса консервативного лечения.

Когда операция обычно не нужна: изолированная находка на снимке без жалоб, частые простуды сами по себе, «вторая степень» у ребёнка, который спит спокойно и хорошо слышит.

Как проходит операция

Аденотомия выполняется под общим наркозом, чаще всего эндоскопически: врач видит носоглотку и удаляет ткань под контролем зрения, что снижает риск оставить фрагменты и повредить окружающие структуры. Вмешательство занимает около 20–30 минут, госпитализация обычно короткая.

Родителям важно знать несколько вещей заранее:

• вопрос анестезии тревожит больше самой операции, и он разобран отдельно в материале о наркозе и подготовке к нему;
• перед операцией нужны анализы и осмотр педиатра, при недавно перенесённой инфекции вмешательство откладывают;
• в первые дни возможны боль в горле, гнусавость, температура, неприятный запах изо рта;
• питание в первые сутки щадящее, прохладное; горячее и грубое исключают;
• ограничивают физические нагрузки, посещение бассейна и бани обычно на 2–3 недели;
• носовое дыхание восстанавливается не мгновенно: сохраняющийся отёк держится несколько дней;
• привычка дышать ртом может остаться и после операции, тогда с ребёнком занимаются миофункциональной гимнастикой.

Возможные осложнения нечасты: кровотечение, инфекция, реакция на анестезию, неполное удаление с последующим рецидивом.

Что делать до и после операции дома

1. Наладить микроклимат: прохладный влажный воздух, регулярное проветривание, влажная уборка.
2. Полностью исключить курение в помещении и в машине.
3. Промывать нос солевым раствором по назначению врача.
4. Следить за дыханием во сне: снять короткое видео храпящего ребёнка, это очень помогает врачу.
5. Контролировать слух: если ребёнок переспрашивает, не откликается на обращение из другой комнаты, делает громче мультфильмы, сказать об этом на приёме.
6. Лечить аллергию, если она есть, а не бороться только с носом.
7. После операции соблюдать режим питания и ограничение нагрузок, а через 1–2 месяца показать ребёнка врачу для контроля дыхания и слуха.

Дыхание ртом: почему это не мелочь

Родители часто воспринимают открытый рот как привычку или особенность характера, между тем последствия вполне физиологические.

Нос выполняет несколько задач, которые рот выполнить не может: согревает и увлажняет воздух, задерживает часть пыли и микробов, создаёт нужное сопротивление на вдохе. При постоянном ротовом дыхании воздух поступает сухой и холодный, слизистая дыхательных путей раздражается, ребёнок чаще болеет — и круг замыкается, потому что каждая инфекция усиливает разрастание лимфоидной ткани.

Что меняется дополнительно:

• язык перестаёт упираться в нёбо и опускается вниз, из-за чего верхняя челюсть развивается уже;
• меняется положение головы: ребёнок держит её слегка запрокинутой, что со временем сказывается на осанке;
• пересыхает слизистая рта, растёт риск кариеса и воспаления дёсен;
• снижается эффективность вдоха, что заметно при физической нагрузке;
• ухудшается обоняние, а вслед за ним аппетит и восприятие вкуса.

После восстановления носового дыхания привычка нередко сохраняется, и её приходится переучивать отдельно с помощью упражнений для мышц лица и языка. Чем раньше устранена причина, тем проще этот этап.

Аденоиды и частые простуды

Связь есть, но она работает в обе стороны, и это стоит понимать до решения об операции.

• Частые инфекции стимулируют разрастание лимфоидной ткани: миндалина реагирует на постоянную нагрузку увеличением.
• Разросшаяся ткань нарушает отток слизи из носа и пазух, создавая условия для затяжных насморков и синуситов.
• Ротовое дыхание лишает вдыхаемый воздух согревания и фильтрации, повышая вероятность инфекций нижних дыхательных путей.

Отсюда практический вывод для родителей: сам по себе факт частых простуд в дошкольном возрасте не означает патологии. Ребёнок, начавший посещать сад, может болеть 8–10 раз в год, и это укладывается в норму. Тревожит не количество эпизодов, а их характер: затяжные насморки, повторяющиеся отиты, отсутствие светлых промежутков, когда ребёнок дышит носом свободно.

Мифы

• «Аденоиды нужно просто перерасти». Ткань действительно уменьшается с возрастом, но ждать имеет смысл только тогда, когда нет апноэ, снижения слуха и изменений прикуса. Иначе цена ожидания слишком высока.
• «Гормональные спреи опасны для ребёнка». При правильном применении в возрастных дозах они действуют местно и считаются методом первой линии.
• «После удаления ребёнок будет чаще болеть». Глоточная миндалина не единственный элемент иммунной защиты; частота инфекций после операции обычно не растёт, а нередко снижается за счёт нормализации носового дыхания.
• «Аденоиды удаляют без наркоза, это быстро». Так делали раньше; современный подход предполагает общую анестезию и эндоскопический контроль.
• «Если удалили, они больше не вырастут». Рецидивы возможны, особенно при ранней операции и сохраняющейся аллергии.
• «Виноват детский сад, надо просто забрать ребёнка». Частые инфекции способствуют разрастанию, но изоляция не решает проблему и не отменяет уже сформировавшихся последствий.

Как подготовиться к приёму

Приём у ЛОР-врача занимает немного времени, и от подготовки зависит, получится ли принять решение за один визит.

1. Снимите короткое видео ребёнка во сне, желательно во второй половине ночи, когда апноэ проявляется чаще. Запись храпа и пауз в дыхании информативнее любых описаний.
2. Понаблюдайте неделю и запишите: дышит ли ребёнок носом днём, как спит, просыпается ли, насколько бодр утром.
3. Отметьте, есть ли периоды свободного носового дыхания вне простуд.
4. Соберите историю отитов: сколько раз, когда, чем лечили, проверяли ли слух после.
5. Возьмите прошлые заключения, снимки и результаты аудиометрии, если они делались.
6. Отметьте связь симптомов с сезоном, контактом с животными и пылью — это подсказка про аллергию.
7. Запишите вопросы: нужна ли операция сейчас, что будет, если подождать, какой курс консервативного лечения предлагается и когда оценивать результат.

Обследование лучше планировать не в разгар насморка: отёк слизистой завышает степень, и картина окажется хуже реальной.

Что спросить у врача, если предлагают операцию

• Какое именно последствие мы устраняем: апноэ, снижение слуха, изменения прикуса?
• Проводилась ли проверка слуха и что она показала?
• Пробовали ли мы полноценный курс интраназальных глюкокортикостероидов и лечение аллергии?
• Будет ли операция выполняться под эндоскопическим контролем?
• Планируется ли одновременно вмешательство на нёбных миндалинах или установка шунтов при экссудативном отите?
• Какова вероятность рецидива в нашем случае?
• Когда и как будем оценивать результат?

Если ответ на первый вопрос звучит как «аденоиды второй степени, надо удалять», а жалоб на сон и слух нет, разумно взять паузу и получить второе мнение. Обратная ситуация тоже встречается: при явном апноэ откладывать операцию ради очередного курса капель не стоит.

Когда обращаться к врачу

• ребёнок постоянно дышит ртом днём или во сне;
• вы слышите храп с паузами в дыхании;
• ребёнок переспрашивает, хуже слышит, делает громче звук;
• повторяющиеся отиты;
• утренняя вялость, дневная сонливость, ухудшение поведения и внимания;
• гнусавый голос, постоянный насморк дольше нескольких недель без светлых промежутков;
• ребёнок спит с запрокинутой головой или в необычной позе, стараясь облегчить дыхание;
• изменения прикуса, приоткрытый рот в покое;
• ребёнок стал хуже расти или снова начал мочиться ночью;
• после ранее выполненной операции симптомы вернулись: это повод не для повторного вмешательства сразу, а для поиска причины, включая аллергию.

Немедленно — при выраженном затруднении дыхания, синеве носогубного треугольника, длительных паузах дыхания во сне с пробуждениями.

Коротко о главном

• Аденоиды — разросшаяся глоточная миндалина, увидеть её при осмотре рта нельзя.
• Пик разрастания приходится на 3–7 лет, а к подростковому возрасту ткань постепенно уменьшается.
• Степень по снимку и тяжесть симптомов совпадают далеко не всегда, и ориентироваться нужно на вторую.
• Главные последствия: остановки дыхания во сне, снижение слуха, изменения прикуса.
• Экссудативный отит часто протекает без боли и температуры, поэтому слух проверяют отдельным исследованием.
• Из консервативного лечения работают интраназальные глюкокортикостероиды и лечение аллергии.
• Оперируют не размер, а последствия: апноэ, отиты, стойкое ротовое дыхание.
• Нёбные миндалины видны при осмотре рта, аденоиды нет: это разные образования с разной тактикой.
• Постоянное дыхание ртом меняет развитие верхней челюсти и положение головы, а не только затрудняет вдох.
• Интраназальные глюкокортикостероиды действуют местно и при возрастных дозах считаются методом первой линии.
• Рецидив возможен, особенно при ранней операции и нелеченой аллергии.
• Степень, определённая во время насморка, завышена за счёт отёка: оценивать нужно вне обострения.
• Видео храпящего ребёнка во сне помогает врачу больше, чем описание словами.
• Привычка дышать ртом может сохраниться после операции и требует отдельных упражнений.
• 8–10 простуд в год у ребёнка в саду укладываются в норму; тревожит не число, а затяжной характер и отиты.

Часто задаваемые вопросы

Что такое аденоиды и бывают ли у взрослых?
Это разросшаяся глоточная миндалина. Характерны для 3–7 лет, у взрослых встречаются редко и требуют исключения других причин.

Обязательно ли удалять?
Нет. Показанием служит не размер, а последствия: апноэ, снижение слуха, изменения прикуса, хронический синусит.

Влияют ли на слух?
Да. Перекрывается устье слуховой трубы, развивается экссудативный отит, часто без боли и температуры.

Вырастают ли снова?
Возможно, чаще при ранней операции и сохраняющейся аллергии. Эндоскопический контроль снижает риск.

Помогают ли капли и промывания?
Доказательную базу имеют интраназальные глюкокортикостероиды. Промывания облегчают состояние, но объём ткани не меняют.

Опасны ли остановки дыхания во сне?
Да, это основное показание к операции: страдают внимание, рост, поведение и работа сердца.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию ЛОР-врача. Степень аденоидов и необходимость операции определяются по результатам эндоскопии и проверки слуха.