Горло побаливает почти всегда, миндалины рыхлые, время от времени вылетают дурно пахнущие комочки, а несколько раз в год всё заканчивается больничным и антибиотиком. И главный вопрос — резать или не резать.
Разберём, чем хронический тонзиллит отличается от ангины, что делать с пробками, по каким критериям действительно принимают решение об операции и почему постоянные курсы антибиотиков — не выход.
Что такое миндалины и зачем они нужны
Нёбные миндалины — скопления лимфоидной ткани по бокам от входа в глотку. Они относятся к иммунной системе и одними из первых встречают микробы, попадающие с воздухом и пищей.
Поверхность миндалины не гладкая: её пронизывают углубления — лакуны и крипты. Такое строение увеличивает площадь контакта с микробами, но оно же создаёт условия для застоя содержимого.
Наиболее активно миндалины работают в детстве. С возрастом их роль уменьшается, а лимфоидная ткань постепенно замещается соединительной.
Это объясняет два наблюдения: у детей миндалины крупнее и болеют они чаще, а у взрослых удаление миндалин при показаниях не приводит к заметному ослаблению иммунитета.
Острое и хроническое: в чём разница
Острый тонзиллит, он же ангина, — внезапное заболевание: температура, сильная боль в горле, налёты на миндалинах, увеличенные лимфоузлы. Длится несколько дней и заканчивается выздоровлением.
Хронический тонзиллит — постоянное воспаление в самой ткани миндалин, которое не проходит между эпизодами. Вне обострений оно проявляется мягче: дискомфорт в горле, запах изо рта, пробки, утомляемость.
Связь между ними прямая: повторяющиеся ангины — основной путь к хронической форме. Но развиться она может и без ярких эпизодов, при длительном вялом воспалении.
Разграничение важно потому, что тактика разная: при ангине решают вопрос об антибиотике здесь и сейчас, при хроническом тонзиллите — о стратегии на годы. О самой ангине подробно — в разборе стрептококковой ангины.
Симптомы вне обострения
Ощущение инородного тела в горле, дискомфорт при глотании, першение.
Неприятный запах изо рта, который не устраняется чисткой зубов.
Пробки — белесые или желтоватые комочки, иногда выходящие сами.
Увеличенные шейные лимфоузлы, чувствительные при надавливании.
Слабость, утомляемость, субфебрильная температура у части людей.
Частые обострения — от нескольких раз в год до почти ежемесячных.
Важно: часть этих признаков неспецифична и встречается при других состояниях, поэтому диагноз ставит врач при осмотре, а не сам пациент по списку.
Именно поэтому хронический тонзиллит нередко становится «диагнозом-свалкой», на который списывают любую утомляемость и субфебрилитет. Между тем постоянная небольшая температура и слабость требуют отдельного разбора: за ними стоят и другие причины, от анемии и проблем со щитовидной железой до нарушений сна. Если после лечения горла эти жалобы остались прежними, значит, их источник был не в миндалинах.
Пробки: что это и что с ними делать
Тема, вокруг которой больше всего самодеятельности.
Пробки, или тонзиллолиты, состоят из слущенных клеток, остатков пищи, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Они формируются в углублениях миндалин и со временем уплотняются.
Сами по себе они не опасны и бывают у людей без хронического тонзиллита. Основная проблема от них — запах изо рта и ощущение чего-то лишнего в горле.
Чего делать нельзя: выдавливать пальцами, ложкой, ватной палочкой, зубочисткой. Это травмирует ткань миндалины, расширяет лакуны и в итоге увеличивает образование новых пробок, а иногда приводит к кровотечению и инфицированию.
Что можно: полоскать горло, поддерживать гигиену полости рта, пить достаточно воды. При выраженных жалобах врач выполняет промывание лакун, и делает это специальным инструментом, а не подручными средствами.
Полезно понимать и границы этой процедуры. Промывание убирает содержимое лакун и на время снимает жалобы, но строение миндалины не меняет, поэтому пробки со временем образуются снова. Курсы обычно повторяют несколько раз в год, и это не признак неудачного лечения, а особенность метода. Если же пробки и запах остаются главной проблемой, несмотря на регулярные промывания, вопрос переходит в плоскость обсуждения операции.
Почему антибиотики курсами не решают проблему
Логика «пропью антибиотик подольше и всё пройдёт» кажется убедительной, но не работает.
Во-первых, большинство эпизодов боли в горле вызывают вирусы. Антибиотик в этом случае не влияет ни на длительность, ни на исход.
Во-вторых, при хроническом тонзиллите проблема не только в микробах, но и в изменённой структуре ткани миндалины: расширенных лакунах, рубцах, нарушенном самоочищении. Антибиотик структуру не меняет.
В-третьих, повторные курсы приводят к устойчивости бактерий и к побочным эффектам, включая нарушения пищеварения и аллергические реакции.
Поэтому антибиотик назначают адресно — при подтверждённой стрептококковой инфекции. Типичные препараты — амоксициллин, а при аллергии на пенициллины азитромицин; выбор и длительность определяет врач.
Как понять, стрептококк это или вирус
Практический вопрос при каждом обострении.
На бактериальную природу указывают: температура выше 38 °C, налёты на миндалинах, увеличенные болезненные лимфоузлы на шее и, что важно, отсутствие кашля и насморка.
На вирусную — насморк, кашель, осиплость, конъюнктивит, боли в мышцах, постепенное начало.
Но по одним лишь признакам ошибиться легко, поэтому существуют экспресс-тесты на стрептококк, дающие ответ за несколько минут, и посев из зева. Именно они переводят решение из области догадок в область фактов.
Смысл в этом не только в выборе препарата: невылеченная стрептококковая инфекция способна давать осложнения на сердце, суставы и почки.
Что помогает при обострении дома
Пока решается вопрос о природе инфекции, облегчить состояние можно и нужно — терпеть боль в горле незачем.
Обезболивание. Обычные безрецептурные средства работают здесь лучше любых леденцов: они снимают и боль, и температуру. Принимают их по инструкции, а не по одной таблетке в сутки.
Питьё. Тёплое или прохладное — по ощущениям, кому что легче. Обезвоживание усиливает и слабость, и сухость в горле, а глотать становится ещё больнее.
Полоскания солевым раствором. Простое и безопасное средство: механически удаляет налёт и уменьшает дискомфорт. Частота важнее состава.
Мягкая пища. Всё, что не царапает: супы, каши, йогурт, пюре. Острое, кислое и твёрдое на несколько дней откладывают.
Влажный воздух и отдых. Особенно ночью, когда сухость усиливает боль при пробуждении.
Чего делать не стоит: прогревать шею компрессами при гнойном процессе, пытаться снять налёты самостоятельно, полоскать горло агрессивными растворами и принимать оставшийся от прошлого раза антибиотик «по той же схеме».
Осложнения хронического тонзиллита
Паратонзиллярный абсцесс — гнойник в тканях вокруг миндалины. Проявляется резкой односторонней болью, невозможностью широко открыть рот, отклонением язычка, слюнотечением. Требует срочной помощи и вскрытия.
Ревматическая лихорадка — поражение сердца и суставов после стрептококковой инфекции. Стала редкой, но именно из-за неё стрептококк лечат всерьёз.
Поражение почек — гломерулонефрит после стрептококковой инфекции. Проявляется через одну-три недели после перенесённой ангины отёками, потемнением мочи и повышением давления.
Распространение инфекции на клетчаточные пространства шеи — редкое, но опасное осложнение.
Влияние на качество жизни — постоянная утомляемость, частые больничные, ограничения в общении из-за запаха изо рта. Этот пункт обычно считают несерьёзным, хотя именно он чаще всего и приводит человека к решению об операции: несколько недель в году, вычеркнутых из жизни, складываются в ощутимую цифру.
Когда решают вопрос об удалении
Тонзиллэктомия — не наказание за плохое лечение и не «модный» метод; у неё есть довольно чёткие критерии.
Главный из них — частота документированных обострений. Ориентиры общеприняты: около семи эпизодов за последний год, или по пять эпизодов в год за два года подряд, или по три эпизода в год за три года подряд.
Слово «документированных» здесь ключевое: учитываются эпизоды, зафиксированные врачом, с описанием картины, а не воспоминания «я болею постоянно». Отсюда практический совет — обращаться к врачу при обострениях, а не отлёживаться дома, если в перспективе стоит вопрос об операции.
Другие показания: перенесённый паратонзиллярный абсцесс, увеличение миндалин с нарушением дыхания во сне, подозрение на осложнения со стороны сердца и почек, стойкий неприятный запах и пробки, не поддающиеся консервативному лечению, при выраженном снижении качества жизни.
Как проходит операция и восстановление
Удаление миндалин выполняют под общим наркозом, существуют разные техники — от классической до лазерной и радиоволновой.
Основная особенность — восстановление у взрослых проходит тяжелее, чем у детей: боль в горле держится обычно около двух недель, отдаёт в уши, глотать больно, и это ожидаемая часть процесса, а не осложнение.
В первые дни рекомендуют мягкую прохладную пищу, обильное питьё и регулярное обезболивание — не «когда терпеть невозможно», а по схеме: недостаточное обезболивание мешает пить и есть, а это замедляет заживление.
Главный риск — кровотечение, которое чаще возникает на пятые-восьмые сутки, когда отходят налёты в области раны. При появлении крови во рту нужно немедленно обратиться за помощью, а не ждать до утра.
Планировать операцию стоит с запасом времени: около двух недель без работы и физических нагрузок.
Что считается ожидаемым в этот период: белый или сероватый налёт в области удалённых миндалин — это не гной, а фибриновая плёнка, под которой идёт заживление; неприятный запах изо рта; боль, отдающая в уши; небольшой подъём температуры в первые дни. Пугаться этого не нужно. А вот алая кровь во рту, повторная высокая температура на второй неделе, невозможность пить и нарастающая боль после периода улучшения — поводы для срочного обращения.
Консервативное лечение
Если показаний к операции нет, задача — снизить частоту обострений и убрать жалобы.
Применяются курсы промывания лакун у ЛОР-врача, местные антисептики, физиотерапия. Ожидания при этом стоит держать реалистичными: эти меры облегчают состояние, но не восстанавливают нормальную структуру миндалин.
Существенную роль играют вещи вне горла: санация зубов, лечение хронического воспаления в носу и пазухах, включая гайморит, отказ от курения, контроль сухости воздуха.
Полоскания солевым раствором просты и безопасны; частота имеет большее значение, чем состав. Агрессивные растворы и частое применение сильных антисептиков не приносят дополнительной пользы и раздражают слизистую.
Какие обследования назначают
Обследование при хроническом тонзиллите скромнее, чем ожидают пациенты, и это нормально.
Основа — осмотр ЛОР-врача: он оценивает состояние миндалин, спаянность с дужками, наличие рубцов и содержимого в лакунах, состояние шейных лимфоузлов. По совокупности этих признаков и данных о частоте обострений и ставится диагноз.
Мазок из зева нужен в обострении — чтобы понять, есть ли стрептококк, и подобрать препарат при неэффективности стандартного лечения.
Анализы крови, ЭКГ и обследование почек назначают не всем, а при подозрении на осложнения: изменения в моче, боли в суставах, перебои в работе сердца.
Отдельно об анализе на антистрептолизин-О: сам по себе повышенный показатель означает лишь перенесённую встречу со стрептококком, а не текущую инфекцию, и не является поводом для антибиотика. Ориентируются на его динамику и клиническую картину, а не на единичное значение.
Что усугубляет течение
Курение, включая электронные системы, — прямое раздражение слизистой и нарушение местной защиты.
Сухой воздух в отопительный сезон и работа в кондиционируемых помещениях.
Нелеченые зубы — постоянный источник бактерий в полости рта.
Дыхание через рот при затруднённом носовом дыхании: воздух не согревается и не очищается.
Заброс кислого содержимого желудка в глотку по ночам — недооценённая причина хронического першения.
Недосып и постоянный стресс — влияют на частоту обострений косвенно, но заметно: при хроническом недосыпе организм хуже сдерживает привычную флору, и очередное обострение приходит после аврала на работе или сессии, а не после мороженого.
Тонзиллит у детей
У детей ситуация отличается по нескольким пунктам, и подход к операции более сдержанный.
Миндалины у детей крупнее физиологически, и само по себе их увеличение — не болезнь. Кроме нёбных миндалин, у детей есть глоточная миндалина, разрастание которой (аденоиды) даёт свою картину: заложенность носа, храп, дыхание ртом.
Показания к удалению у детей — те же критерии по частоте эпизодов, а также выраженное увеличение миндалин, нарушающее дыхание во сне. Последнее заслуживает отдельного внимания: остановки дыхания во сне у ребёнка влияют на рост, поведение и успеваемость.
Восстановление у детей проходит легче и быстрее, чем у взрослых.
Отдельно: боль в горле у ребёнка с отказом от питья и слюнотечением — повод показаться врачу в тот же день, а не наблюдать.
Когда нужна срочная помощь
Обратиться немедленно нужно, если появились:
— затруднение дыхания или глотания, невозможность проглотить слюну;
— невозможность широко открыть рот;
— резкая односторонняя боль, отклонение язычка в сторону;
— отёк шеи, болезненность при повороте головы;
— вынужденное положение головы, слюнотечение;
— высокая температура с тяжёлым общим состоянием;
— кровотечение из горла, в том числе после операции.
Плановое обращение — при обострениях чаще нескольких раз в год, при постоянном дискомфорте, при выраженном запахе изо рта, при увеличении лимфоузлов, сохраняющемся дольше нескольких недель.
Мифы
«Миндалины удалять нельзя — это иммунитет». При правильных показаниях операция не ослабляет иммунную защиту, а избавляет от постоянного очага воспаления.
«Пробки надо регулярно выдавливать». Травматизация миндалины только усугубляет ситуацию.
«Помогает прижигание миндалин йодом или люголем». Прижигающие средства повреждают слизистую, не влияя на процесс в глубине ткани.
«Каждая боль в горле требует антибиотика». Большинство эпизодов вирусные.
«Мороженое и холодные напитки вызывают ангину». Ангину вызывают микробы, а не холод сам по себе. Более того, после операции прохладная пища как раз рекомендуется.
«После удаления горло болеть не будет никогда». Фарингит и вирусные инфекции никуда не денутся, но именно ангин с гнойными налётами станет меньше.
Тонзиллит и работа, спорт, беременность
Практические вопросы, которые обычно остаются за рамками приёма.
Спорт. В обострении с температурой тренировки отменяют — нагрузка на фоне инфекции повышает риск осложнений со стороны сердца. Возвращаются постепенно, после того как температура нормализовалась и прошло хотя бы несколько дней без симптомов.
Работа с людьми. Стрептококковая инфекция заразна; на фоне антибиотика заразность падает примерно через сутки. Поэтому первый день лечения — не время выходить в детский коллектив или на кухню общепита.
Беременность. Обострения лечат, а не терпят: невылеченная стрептококковая инфекция опаснее, чем правильно подобранный препарат. Но выбор средства и дозы остаётся за врачом, а привычные домашние схемы в этот период не годятся.
Плановая операция. Её обычно откладывают до окончания беременности, а вне её — планируют на период с наименьшей нагрузкой, поскольку восстановление у взрослых занимает около двух недель.
Коротко о главном
Хронический тонзиллит — не «затянувшаяся ангина», а постоянное воспаление в ткани миндалин со своей логикой лечения.
Пробки не опасны, но выдавливать их нельзя: так расширяются лакуны и пробок становится больше.
Антибиотики нужны при подтверждённом стрептококке, а не при каждом эпизоде боли в горле. Постоянные профилактические курсы не применяются.
Решение об удалении миндалин принимают по частоте документированных обострений — поэтому важно фиксировать эпизоды у врача, а не переносить их дома.
Часто задаваемые вопросы
Чем отличается от ангины?
Ангина острая и проходит за несколько дней, хронический тонзиллит — постоянное воспаление с обострениями.
Опасны ли пробки?
Сами по себе нет, но выдавливать их нельзя — травмируется ткань миндалины.
Когда удалять миндалины?
Ориентир — около семи документированных эпизодов за год, пять в год за два года или три в год за три года.
Будет ли слабее иммунитет после операции?
Нет. При правильных показаниях число эпизодов боли в горле и приёмов антибиотиков снижается.
Нужны ли антибиотики каждый раз?
Нет, только при подтверждённой стрептококковой инфекции.
Когда срочно к врачу?
Трудно дышать или глотать, не открывается рот, односторонняя резкая боль, отёк шеи, кровотечение.
