Медицинская карта принадлежит поликлинике, а содержащиеся в ней сведения принадлежат пациенту. Отсюда простое правило: забрать карту насовсем нельзя, а получить из неё выписку и ознакомиться с записями можно, и отказ в этом неправомерен.
Что это за документ
Медицинская карта амбулаторного пациента ведётся по форме 052/у. Форма утверждена приказом исполняющего обязанности министра здравоохранения от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020.
В карту вносят всё, что происходит с человеком в поликлинике: жалобы, осмотры, диагнозы, назначения, результаты исследований.
Заводят её при прикреплении к медицинской организации и ведут всё время наблюдения.
Номер формы часто путают с российской практикой, где амбулаторная карта имеет другой номер.
В казахстанском перечне под номером 025/у значится журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии, а не карта пациента.
Отдельно существует статистическая карта амбулаторного пациента по форме 054/у, она нужна для учёта, а не для лечения.
Где она хранится
Место хранения определяется правилами, а не удобством пациента. Карта хранится в регистратуре медицинской организации.
На приём её доставляет персонал, а не пациент.
Выносить карту за пределы организации не разрешается.
Это защищает и сам документ от утраты, и сведения от разглашения.
Записи в карте относятся к медицинской тайне и не выдаются посторонним.
Даже родственникам сведения предоставляют только при согласии пациента или в предусмотренных законом случаях.
Отдельно стоит знать, что выписку оформляют не мгновенно: на подготовку документа организации отводится время, и при плановой необходимости, например для санатория или для перевода в другую клинику, обращаются заранее.
Срочность обращения стоит обозначить сразу, указав, к какой дате документ нужен.
Что можно получить на руки
Пациент имеет право на свои медицинские сведения, и реализуется оно несколькими способами.
Ознакомиться с записями в карте непосредственно в организации.
Получить выписку из карты по форме 027/у: это отдельный документ, который выдают на руки.
Получить копии отдельных документов: результатов анализов, заключений, протоколов исследований.
Запросить сведения в электронном виде через сервисы здравоохранения.
Отказ в предоставлении собственных медицинских сведений неправомерен.
Про сам порядок выдачи справок рассказано в материале про справку 027/у.
Талон прикрепления
Отдельный документ, о котором вспоминают при смене поликлиники. Талон прикрепления к медицинской организации оформляется по форме 064/у.
Он подтверждает, что человек закреплён за конкретной поликлиникой.
Именно прикрепление определяет, где человек получает помощь в рамках гарантированного объёма.
При смене поликлиники карту не забирают: сведения передаются между организациями.
Кампания по прикреплению проводится ежегодно, но сменить организацию можно и в другие периоды при наличии оснований.
Подробности в материале про прикрепление к поликлинике.
Отдельно про доступ родственников: получить сведения за другого взрослого человека можно только при оформленном согласии, и оформить его разумно заранее, а не в момент, когда человек уже не может этого сделать.
Для пожилых родителей такое согласие снимает большинство сложностей при госпитализации и оформлении документов.
Электронная карта
Бумажная и электронная формы сегодня существуют параллельно. Сведения о посещениях, диагнозах и назначениях вносятся в информационные системы здравоохранения.
Доступ к части данных пациент получает через мобильные приложения и портал.
Там же доступны сведения о прикреплении, прививках, выписанных рецептах.
Данные частных клиник попадают в общую систему не всегда, и это стоит учитывать.
При переходе между организациями электронная история сохраняется, а бумажная карта остаётся в прежней поликлинике.
О работе сервиса записи рассказано в материале про Damumed.
Сколько хранится карта
Сроки хранения установлены нормативно и зависят от вида документа.
Амбулаторную карту хранят в организации в течение установленного срока после последнего обращения.
Карты, содержащие сведения о профессиональных заболеваниях и о наблюдении по отдельным болезням, хранят дольше.
После истечения срока документы уничтожаются в установленном порядке.
Поэтому выписки о важных событиях разумно хранить у себя дома.
Особенно это касается операций, тяжёлых заболеваний, аллергических реакций на лекарства.
Сведения о непереносимости препаратов стоит носить с собой в любом виде.
Что стоит хранить дома
Личный архив избавляет от поиска документов в срочной ситуации.
Выписки после госпитализаций и операций.
Заключения о хронических заболеваниях с датами установления диагноза.
Результаты значимых исследований: томографии, эндоскопии, гистологии.
Сведения о группе крови и резус-факторе: разбор в материале про группу крови.
Список постоянно принимаемых лекарств с дозами.
Перечень препаратов, вызывавших аллергию или другие реакции.
Сведения о прививках: их удобно держать в электронном виде.
Если в карте ошибка
Ошибочные записи встречаются и мешают дальнейшему лечению. Неверный диагноз в карте может привести к отказу в справке или к неправильному назначению.
Обращаются письменно к руководителю медицинской организации.
Спорные диагнозы пересматривает врачебно-консультационная комиссия.
Заключение комиссии оформляется по форме 026/у и вносится в документацию.
Про работу комиссии рассказано в материале про ВКК и МСЭК.
Записи не стирают: их исправляют с указанием даты и основания.
Медицинская тайна
Это та часть, о которой вспоминают только при конфликте.
Сведения о факте обращения, диагнозе и лечении составляют медицинскую тайну.
Разглашать их без согласия пациента нельзя, включая сообщение родственникам и работодателю.
Исключения предусмотрены законом: угроза распространения инфекций, запрос следственных органов, состояние, при котором человек не может выразить волю.
Работодателю сообщают только факт нетрудоспособности и её сроки, а не диагноз.
Согласие на передачу сведений конкретному лицу можно оформить заранее.
Это особенно разумно для пожилых людей и при тяжёлых заболеваниях.
Какие ещё формы встречаются пациенту
Номера форм мелькают в направлениях и справках, и понимать их полезно.
Форма 027/у: справка с медицинской организации, оказывающей первичную помощь, её выдают на руки.
Форма 075/у: медицинская справка с врачебным профессионально-консультативным заключением, нужна при поступлении и трудоустройстве.
Форма 073/у: медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством.
Форма 072/у: медицинская справка для выезжающего за границу.
Форма 079/у: справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребёнком.
Форма 038/у: справка о временной нетрудоспособности.
Различия между справками разобраны в материале про медсправки 075/у, 072/у и 073/у.
Как запрашивать документы правильно
Форма обращения влияет на скорость ответа. Устная просьба в регистратуре решает большинство вопросов за один визит.
При отказе обращение подают письменно в двух экземплярах с отметкой о принятии.
В заявлении указывают, какие именно сведения и за какой период нужны.
Срок рассмотрения письменных обращений установлен законодательством.
Ответ должен быть мотивированным, а не устным отказом.
Копию заявления с отметкой сохраняют: она понадобится при дальнейшем обжаловании.
Отдельная ситуация касается детей: медицинскую карту ребёнка ведёт детская поликлиника, а родители вправе знакомиться с ней как законные представители до достижения ребёнком совершеннолетия. На что ещё имеет право пациент помимо доступа к документам, разобрано в материале про права пациента.
После этого доступ к сведениям получает только сам человек, если он не оформил согласие на их передачу родственникам.
Частые вопросы
Эти ситуации возникают чаще всего. Забрать карту насовсем нельзя: она принадлежит организации, а пациенту принадлежат сведения из неё. Документы стационара оформляются иначе: разбор в материале про выписку из стационара.
Копию карты целиком обычно не выдают, но выписку и копии отдельных документов получить можно.
Для суда и страховой компании сведения предоставляют по официальному запросу или с согласия пациента.
При переезде в другой город карту не перевозят: в новой организации заводят новую и запрашивают сведения.
Ребёнку карту ведут в детской поликлинике, а при достижении совершеннолетия наблюдение передают во взрослую сеть.
Записи на приёме врач вправе вносить в электронном виде без дублирования на бумаге.
Как подготовиться к приёму врача
Полнота карты зависит и от пациента, а не только от врача.
Взять с собой результаты обследований, сделанных в других организациях.
Записать список постоянно принимаемых препаратов с дозами.
Отметить, когда началась жалоба и с чем связано её появление.
Сообщить об аллергических реакциях на лекарства, даже если они были давно.
Уточнить, вносится ли назначение в электронную систему, если понадобится рецепт.
Попросить разъяснить непонятные записи: пациент вправе понимать, что ему назначено.
Записать назначения самостоятельно: память после приёма подводит чаще, чем кажется.
Куда обращаться
Точка обращения зависит от задачи. Ознакомление с картой и получение выписки: регистратура и лечащий врач.
Отказ в предоставлении сведений: руководитель медицинской организации письменно.
Спорный диагноз: врачебно-консультационная комиссия.
Прикрепление и смена поликлиники: регистратура или портал электронного правительства.
Электронные сведения: мобильные приложения и порталы здравоохранения.
Жалоба на разглашение медицинской тайны: руководитель организации и уполномоченный орган.
