Токсикоз при беременности: сроки и что реально помогает

Тошнота в первом триместре знакома примерно семи женщинам из десяти, и в большинстве случаев это не осложнение, а особенность нормально протекающей беременности. Но у части женщин она превращается в состояние, при котором невозможно ни есть, ни работать, — и вот здесь важно вовремя понять, где заканчивается норма.

Разберём, почему возникает тошнота, чем обычный токсикоз отличается от неукротимой рвоты беременных, что помогает по данным исследований, какие препараты применяются, когда нужна помощь врача и что делать, если тошнота продолжается после первого триместра.

Сроки и типичное течение

Ориентиры, которые помогают понять, укладывается ли всё в обычную картину:

• начало на 5–6-й неделе, реже чуть раньше;
• пик выраженности около 9-й недели;
• заметное ослабление после 12–14-й недели у большинства;
• полное исчезновение к 20-й неделе примерно у девяти женщин из десяти;
• сохранение симптомов до родов у небольшой части женщин.

Название «утренняя тошнота» вводит в заблуждение: только у меньшинства симптомы ограничиваются утром, у остальных они возникают в любое время суток, а у части усиливаются к вечеру.

Выраженность тоже колеблется в широких пределах и внутри одной беременности. Бывают дни, когда тошнота почти не мешает, и дни, когда невозможно выйти из дома, — это не означает ни ухудшения, ни улучшения. Обращать внимание стоит на общий тренд за неделю, а не на отдельный тяжёлый день. Отдельно отметим: исчезновение тошноты не является тревожным сигналом и не требует проверок само по себе, хотя многие женщины воспринимают его именно так.

Отдельно стоит запомнить одно правило: тошнота и рвота, впервые появившиеся после 10-й недели, для обычного токсикоза нетипичны. В этой ситуации ищут другую причину — инфекцию мочевых путей, гастрит, заболевания желчного пузыря, нарушения работы щитовидной железы.

Почему это происходит

Единой причины нет, но основные механизмы известны.

Хорионический гонадотропин. Его уровень растёт в первом триместре и достигает пика примерно тогда же, когда и симптомы. Косвенное подтверждение роли этого гормона: при многоплодной беременности и при пузырном заносе, где его концентрация выше, тошнота тяжелее.

Прогестерон. Он расслабляет гладкую мускулатуру, из-за чего желудок опорожняется медленнее, а тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается. Отсюда и тошнота, и изжога, и запор.

Изменение восприятия запахов. Обострённое обоняние — характерный признак первого триместра, и запахи еды, парфюмерии, бензина часто становятся прямыми провокаторами.

Наследственность и индивидуальные особенности. Если тяжёлый токсикоз был у матери или сестры, риск выше. Также чаще страдают женщины, склонные к укачиванию и к мигрени.

Работа щитовидной железы. При тяжёлой рвоте нередко находят транзиторное повышение её активности, связанное со сходством хорионического гонадотропина с тиреотропным гормоном. Обычно это состояние проходит само и лечения не требует — подробнее о самом показателе написано в материале о ТТГ.

Где граница между токсикозом и неукротимой рвотой

Это ключевой вопрос темы, потому что тактика в двух случаях разная.

Обычная тошнота беременных: женщина испытывает тошноту, иногда рвоту, но удерживает жидкость и часть пищи, вес не снижается или снижается незначительно, мочеиспускание обычное, самочувствие между эпизодами удовлетворительное.

Неукротимая рвота беременных: рвота многократная, жидкость не удерживается, потеря массы тела составляет 5% и более от исходной, появляются признаки обезвоживания и нарушения электролитного баланса, в моче определяются кетоновые тела. Это состояние встречается примерно у одной-трёх женщин из ста и требует лечения, нередко в стационаре.

Практический ориентир для дома: если за сутки не удаётся удержать даже воду, если вы мочитесь заметно реже обычного и моча тёмная, если при вставании кружится голова и колотится сердце — ждать не нужно, это повод обратиться сегодня.

Что помогает: с чего начинают

1. Дробное питание: маленькие порции каждые 2–3 часа. Пустой желудок усиливает тошноту не меньше переполненного.
2. Сухие крекеры, сухарик или горсть орехов до того, как встать с постели, а затем 15–20 минут полежать.
3. Разделять еду и питьё: жидкость за 30 минут до еды или через 30 минут после, чтобы не переполнять желудок.
4. Пить понемногу, но часто; лучше переносятся прохладные напитки, вода с лимоном, разбавленные соки, компот.
5. Прохладная или комнатной температуры еда вместо горячей: она меньше пахнет.
6. Убрать запахи-провокаторы: проветривать кухню, перепоручить готовку, отказаться от парфюмерии на время.
7. Предпочесть простые продукты: сухие и солёные лучше жирных и острых. Белковая еда переносится обычно лучше углеводной.
8. Отдых и достаточный сон: усталость заметно усиливает тошноту.
9. Имбирь в виде чая, конфет или капсул — вариант с некоторой доказательной поддержкой.
10. Витамин B6 — ещё один вариант первой линии, но дозу согласовывают с врачом.

Отдельно про поливитамины: препараты железа в их составе часто усиливают тошноту. Если приём комплекса совпал с ухудшением, стоит обсудить с врачом временный переход на препарат с фолиевой кислотой без железа. Состав и особенности одного из распространённых комплексов разобраны в материале об Элевите Пронаталь.

Препараты: что назначает врач

Самолечение здесь неуместно, но понимать логику назначений полезно.

• Витамин B6 отдельно или в комбинации с доксиламином — во многих руководствах это первая линия при недостаточном эффекте изменений в питании.
• Антигистаминные препараты первого поколения с противорвотным действием применяются давно и имеют накопленный опыт безопасности при беременности.
• Метоклопрамид назначают при недостаточном эффекте предыдущих средств; ограничение по длительности связано с риском неврологических побочных эффектов — подробности в разборе метоклопрамида.
• Ондансетрон применяется при тяжёлой рвоте, решение о нём принимают с учётом срока и индивидуальной ситуации.
• Внутривенные растворы — при обезвоживании, когда питьё не удерживается. О том, когда капельница оправдана, а когда нет, написано отдельно.
• Тиамин обязателен перед введением растворов с глюкозой при длительной рвоте: это профилактика тяжёлого неврологического осложнения.
• Средства от изжоги, если она сопутствует тошноте и усиливает её.

Чего делать не следует: принимать противорвотные препараты по совету знакомых, пить растительные сборы с неизвестным составом, продолжать приём препарата без эффекта неделями вместо пересмотра схемы.

Ещё одно практическое замечание о приёме лекарств при тошноте: если таблетку вырвало в течение получаса после приёма, она не подействовала, и об этом нужно сказать врачу — возможно, потребуется другая форма препарата, например свечи или инъекция. Обратная ситуация тоже встречается: женщина прекращает приём назначенного средства на второй день, решив, что оно не работает, тогда как эффект части препаратов оценивают через несколько дней регулярного приёма.

Немедикаментозные приёмы, о которых спрашивают чаще всего

Вокруг них много обещаний, поэтому разберём по отдельности, что о них известно.

Имбирь. Наиболее изученный из «домашних» способов. В исследованиях он уменьшал тошноту заметнее, чем плацебо, хотя на частоту рвоты влиял слабее. Форма значения почти не имеет: подходят чай, засахаренные кусочки, капсулы. Ориентир по количеству и длительность приёма стоит обсудить с врачом.

Акупрессурные браслеты. Браслет с давлением на точку на внутренней стороне запястья исходно применялся при укачивании. Данные при беременности противоречивы: часть исследований показала эффект, часть не отличила его от плацебо. Метод безопасен и недорог, поэтому попробовать его разумно, но рассчитывать на него как на основное средство не стоит.

Про мятный чай и лимон контролируемых данных мало, но переносятся они хорошо, а ощущение свежести перебивает провоцирующие запахи. Это тот случай, когда безопасность позволяет ориентироваться на собственные ощущения. Похожая логика с дыхательными техниками, гипнозом и психотерапией: гормональную причину они не убирают, но снижают тревожное ожидание приступа, которое само по себе усиливает симптомы, поэтому при тяжёлой тошноте их рассматривают как дополнение к лечению.

А вот отказ от еды «чтобы не рвало» относится к вредным приёмам, хотя встречается сплошь и рядом. Голодный желудок усиливает тошноту, а кетоз от голодания ухудшает самочувствие и попадает в анализ мочи как тревожная находка. Правильнее есть понемногу и часто, даже если аппетита нет вовсе.

Обследование при тяжёлой рвоте

При обычной тошноте обследование не требуется. При выраженной рвоте с потерей веса обычно назначают:

• общий анализ мочи с определением кетоновых тел и удельного веса;
• общий анализ крови;
• калий, натрий, хлориды — при рвоте они теряются в первую очередь;
• креатинин и мочевину для оценки степени обезвоживания;
• печёночные показатели и билирубин;
• ТТГ и свободный T4;
• УЗИ для исключения многоплодной беременности и пузырного заноса;
• анализ мочи на инфекцию, поскольку она часто протекает скрыто и усиливает тошноту.

Тревожные признаки

• Невозможность удержать жидкость более суток.
• Потеря веса 5% и более от массы тела до беременности.
• Редкое мочеиспускание, тёмная концентрированная моча.
• Головокружение при вставании, учащённое сердцебиение, сухость во рту и слизистых.
• Рвота с кровью или содержимым, похожим на кофейную гущу.
• Сильная боль в животе.
• Повышение температуры.
• Желтушность кожи и склер.
• Спутанность сознания, выраженная слабость, нарушение зрения или походки.
• Появление или резкое усиление тошноты во втором и третьем триместрах.

Два последних пункта требуют пояснения. Нарушения зрения, походки и спутанность при длительной рвоте могут быть проявлением дефицита тиамина, и это неотложная ситуация. А тошнота с болью в правом подреберье и головной болью во второй половине беременности требует немедленного измерения давления и осмотра — так проявляются осложнения, не имеющие отношения к токсикозу.

Работа и повседневная жизнь

Практическая сторона обсуждается редко, хотя именно она определяет качество жизни в первом триместре.

• Держите в сумке воду, солёные крекеры и что-то кислое: приступ проще предупредить, чем переждать.
• По возможности перенесите совещания и поездки на время суток, когда тошнота слабее; у большинства это середина дня.
• В транспорте садитесь по ходу движения и ближе к окну, смотрите вдаль: механизм укачивания усиливает тошноту беременных.
• Обсудите с работодателем возможность гибкого начала дня: утренние часы обычно самые тяжёлые.
• Если работа связана с запахами, химическими веществами или длительным стоянием, обсудите с врачом перевод на другие условия — это предусмотрено законом.
• Чистите зубы не сразу после еды, используйте пасту с мягким вкусом: рвотный рефлекс при чистке в первом триместре усиливается.
• Не оставайтесь с этим наедине: тяжёлый токсикоз изматывает и нередко сопровождается подавленным настроением, а помощь в такой ситуации доступна — о ней написано в материале о перинатальном психологе.

Изжога, вздутие и запор: спутники первого триместра

Эти жалобы усиливают тошноту и часто остаются без внимания, хотя работать с ними проще, чем с самой тошнотой.

Изжога. Прогестерон расслабляет сфинктер между пищеводом и желудком, поэтому содержимое забрасывается обратно. Помогают дробное питание, отказ от еды за 2–3 часа до сна, приподнятое изголовье, отказ от кислого, острого и кофе. Препараты подбирает врач.

Вздутие. Замедление моторики даёт распирание, которое усиливает тошноту. Подходы к нему разобраны в отдельном материале о вздутии живота; при беременности упор делают на дробность питания, воду и посильную активность.

Запор. Частая и недооценённая проблема: препараты железа и замедленная моторика работают в одну сторону. Помогают вода, клетчатка, движение; слабительные при беременности назначает врач.

Что есть, когда почти ничего не лезет

Совет «питайтесь разнообразно» в первом триместре звучит издевательски, поэтому опишем более реалистичный подход.

Первое правило: в этот период задача не в полноценном рационе, а в том, чтобы удержать жидкость и хоть какие-то калории. Потребность в энергии в первом триместре почти не увеличивается, поэтому временный перекос в питании ничего не испортит.

• Начните с того, что переносится: у многих это сухие крекеры, хлебные палочки, рис, отварной картофель, банан, яблочное пюре.
• Белок распределите мелкими порциями: варёное яйцо, кусочек сыра, йогурт, немного курицы. Белковая еда обычно переносится лучше жирной и сладкой.
• Кислый вкус часто помогает: лимон в воде, кислое яблоко, морс без сахара.
• Холодная еда пахнет слабее горячей, а запах — главный провокатор. Подойдут холодный суп, творог, охлаждённые фрукты.
• Солёное переносится лучше сладкого: солёные крекеры и бульон нередко удаётся съесть, когда всё остальное вызывает отвращение.
• Не заставляйте себя есть «полезное», если оно не идёт. Съеденный бутерброд лучше, чем невыпитый смузи.
• Пейте маленькими глотками с интервалом в несколько минут: залпом выпитый стакан чаще вызывает рвоту.
• Если тошнит от воды, попробуйте лёд в кубиках, минеральную воду без газа, слабый чай, компот, разбавленный сок.

Показатель, за которым стоит следить, всего один: цвет и количество мочи. Пока моча светлая и мочеиспускание обычное, обезвоживания нет, даже если еда почти не удерживается.

Если тошнота не проходит после первого триместра

Ситуация встречается нередко, и подход к ней отличается.

1. Уточнить, не появилась ли тошнота заново после периода благополучия. Возобновление во втором триместре требует поиска причины, а не списывания на затянувшийся токсикоз.
2. Проверить давление и белок в моче: тошнота с головной болью, отёками и болью в правом подреберье во второй половине беременности — отдельная и серьёзная ситуация.
3. Исключить инфекцию мочевых путей: она часто протекает без боли и проявляется общим недомоганием.
4. Оценить работу желчного пузыря: приступы боли в правом подреберье после жирной еды с тошнотой требуют УЗИ.
5. Проверить щитовидную железу, если есть сердцебиение, дрожь, потеря веса.
6. Разобраться с изжогой: во второй половине беременности она становится частой причиной тошноты, и лечится отдельно.
7. Обсудить с врачом препараты, которые вы принимаете: железо, магний и некоторые другие средства сами способны поддерживать тошноту.

Мифы

• «Токсикоз бывает только по утрам». У большинства женщин симптомы возникают в любое время суток.
• «Если нет тошноты, беременность протекает плохо». Отсутствие тошноты — вариант нормы, и ничего плохого оно не означает.
• «Сильная тошнота означает, что будет девочка». Статистическая связь слабая и для конкретной женщины ничего не предсказывает.
• «Нужно потерпеть, лечить нельзя». Терпеть неукротимую рвоту опасно, а безопасные варианты лечения существуют.
• «Капельницы нужны всем при токсикозе». Они показаны при обезвоживании, а не при тошноте как таковой.
• «Надо есть за двоих». В первом триместре потребность в калориях практически не растёт, а попытка есть больше усиливает тошноту.
• «Тошнота вредит ребёнку». Обычная тошнота на развитие плода не влияет.
• «Если тошнит, значит не хватает витаминов». Чаще наоборот: поливитамины с железом сами усиливают тошноту.

Коротко о главном

• Тошнота обычно начинается на 5–6-й неделе, достигает пика к 9-й и ослабевает после 12–14-й.
• Начало тошноты после 10-й недели для обычного токсикоза нехарактерно и требует поиска другой причины.
• Обычная тошнота на ребёнка не влияет; опасна неукротимая рвота с потерей веса и обезвоживанием.
• Граница — потеря 5% массы тела и невозможность удерживать жидкость.
• Начинают с дробного питания, разделения еды и питья, устранения запахов-провокаторов.
• Имбирь и витамин B6 имеют доказательную поддержку в качестве первой линии.
• Препараты железа в составе поливитаминов часто усиливают тошноту.
• Капельницы нужны при обезвоживании, а не при тошноте как таковой; при длительной рвоте перед глюкозой вводят тиамин.
• Редкое мочеиспускание, тёмная моча, головокружение и потеря веса требуют обращения в тот же день.
• Тошнота с болью в правом подреберье и головной болью во второй половине беременности — отдельная ситуация, требующая немедленной оценки.

Часто задаваемые вопросы

Когда закончится тошнота?
У большинства она заметно ослабевает после 12–14-й недели, к 20-й проходит примерно у девяти женщин из десяти.

Это опасно для ребёнка?
Обычная тошнота — нет. Опасна неукротимая рвота с потерей веса более 5% и обезвоживанием.

Что помогает?
Дробное питание, крекер до подъёма, разделение еды и питья, прохладная еда, имбирь, витамин B6.

Когда срочно к врачу?
Если сутки не удаётся удержать воду, при тёмной моче, головокружении, рвоте с кровью, боли в животе и температуре.

Почему это происходит?
Основную роль отводят хорионическому гонадотропину и прогестерону, а также обострённому обонянию и наследственности.

Обязательны ли капельницы?
Нет. Они нужны при обезвоживании, когда жидкость не удерживается.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. При потере веса, обезвоживании и рвоте, при которой не удаётся пить, нужна очная оценка акушера-гинеколога.