Туннельный синдром запястья: симптомы и лечение

Ночное онемение пальцев, от которого просыпаешься и трясёшь рукой, — очень характерная жалоба, и списывают её обычно на «отлежал» или на шею. Между тем у этой картины есть конкретное название и понятная механика, а главное — лечение, эффективность которого зависит от того, насколько рано его начали.

Разберём, что происходит в запястье при туннельном синдроме, как отличить его от других причин онемения, какая связь с компьютером есть на самом деле, что помогает без операции и в какой момент операцию откладывать уже нельзя.

Что происходит в запястье

Запястный канал — узкое пространство между костями запястья и плотной поперечной связкой. Через него проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв. Места мало, и любое увеличение объёма содержимого — отёк, утолщение оболочек сухожилий, задержка жидкости — повышает давление внутри канала.

Нерв при этом страдает первым: сначала нарушается его кровоснабжение, появляются онемение и покалывание, затем повреждается оболочка нервных волокон, и симптомы становятся постоянными. На поздних стадиях страдают волокна, отвечающие за мышцы, и развивается слабость с похудением мышцы у основания большого пальца.

Отсюда важный практический вывод: это состояние прогрессирует, и разница между ранним и поздним обращением — это разница между шиной и операцией, а иногда между полным и частичным восстановлением.

Как проявляется

• Онемение и покалывание в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца. Мизинец не задействован — это важнейший различительный признак.
• Ночные симптомы. Классика: человек просыпается под утро от онемения, встряхивает кисть, свешивает руку с кровати, растирает — и становится легче.
• Провокация положением: руль, телефон у уха, книга, поездка в транспорте с поручнем.
• Боль, которая может отдавать вверх по предплечью, иногда до плеча.
• Ощущение отёка и неловкости в кисти, даже когда видимого отёка нет.
• Слабость: из рук выпадают предметы, трудно застегнуть пуговицу, открыть банку, удержать чашку.
• Похудение мышцы у основания большого пальца — признак запущенной стадии.
• Двусторонность. Часто страдают обе руки, доминирующая обычно сильнее.

Кто в группе риска

Роль компьютера в этом списке заметно скромнее, чем принято считать.

• Женщины болеют в несколько раз чаще мужчин — канал у них анатомически уже.
• Беременность. Задержка жидкости повышает давление в канале; после родов симптомы обычно уходят сами.
• Гипотиреоз. Одна из самых важных устранимых причин — при жалобах имеет смысл проверить ТТГ.
• Сахарный диабет — и сам по себе, и через диабетическую нейропатию.
• Ожирение, ревматоидный артрит, подагра, амилоидоз, почечная недостаточность на диализе.
• Работа с вибрирующим инструментом, сильные повторяющиеся хваты, длительная нагрузка на кисть: сборщики, повара, строители, парикмахеры, музыканты, массажисты.
• Травмы запястья в анамнезе, переломы со смещением, которые изменили форму канала.
• Наследственность: узкий канал может быть анатомической особенностью, и тогда заболевание встречается у нескольких членов семьи при обычных нагрузках.
• Менопауза и приём некоторых гормональных препаратов.

С чем путают

Онемение в руке — симптом многих состояний, и различить их принципиально важно, потому что лечение разное.

• Поражение корешка в шейном отделе. Боль идёт от шеи, усиливается при движениях головы, онемение чаще по всей руке или по узкой полосе, включая мизинец.
• Сдавление локтевого нерва (кубитальный синдром). Немеют мизинец и половина безымянного пальца — прямо противоположная зона; провоцируется опорой на локоть.
• Полинейропатия. Онемение симметричное, часто начинается со стоп и описывается как «носки и перчатки»; типична при диабете и дефиците B12.
• Синдром грудного выхода — сдавление сосудисто-нервного пучка выше, в области шеи и ключицы.
• Нарушение мозгового кровообращения. Внезапная слабость и онемение в руке вместе с асимметрией лица и нарушением речи — повод немедленно вызывать скорую, а не рассуждать о запястье.
• Болезнь де Кервена и артроз — дают боль, но не онемение по ходу нерва.

Почему симптомы усиливаются ночью

Вопрос, который задают почти все: днём работаю руками — ничего, а ночью просыпаюсь от онемения. Объяснение складывается из нескольких механизмов.

• Положение кисти во сне. Человек непроизвольно подворачивает запястье, а сгибание и переразгибание резко повышают давление внутри канала — в несколько раз по сравнению с нейтральным положением.
• Перераспределение жидкости. В горизонтальном положении жидкость, скопившаяся за день в ногах, перераспределяется, в том числе к кистям; отёк в канале увеличивается.
• Отсутствие движений. Днём кисть постоянно двигается, и это работает как насос, улучшая кровоток в нерве. Ночью движение прекращается.
• Снижение давления крови ночью ухудшает кровоснабжение и без того сдавленного нерва.

Отсюда и понятная логика лечения: шина решает первую и главную причину, а привычка встряхивать и разминать руку при пробуждении — временно вторую и третью. Именно поэтому шину назначают в первую очередь ночную, а не дневную, хотя интуитивно кажется наоборот.

Как ставят диагноз

В типичных случаях диагноз клинический, и на приёме врач:

• уточняет распределение онемения и его ночной характер;
• проводит провокационные пробы: постукивание по области канала и удержание запястья в согнутом положении, вызывающие покалывание;
• оценивает силу мышц и состояние возвышения большого пальца;
• проверяет шейный отдел, чтобы исключить корешковую причину.

Электронейромиография измеряет проведение по нерву, подтверждает диагноз и оценивает степень повреждения. Она особенно нужна при нетипичной картине, перед операцией и при подозрении на сочетание причин. Важно: нормальный результат при лёгкой форме не отменяет диагноз.

УЗИ показывает утолщение нерва и объёмные образования в канале. Анализы назначают для поиска фоновых причин: ТТГ, глюкоза, при показаниях — ревматологические показатели.

Лечение без операции

При лёгкой и умеренной степени начинают именно с этого.

• Ночная ортезная шина — метод с наилучшей доказательной базой среди консервативных. Она удерживает запястье в нейтральном положении, не давая кисти подворачиваться во сне. Носят обычно 4–6 недель, при необходимости и днём во время нагрузок. Улучшение у большинства наступает в первые недели.
• Изменение нагрузки. Перерывы каждые 30–60 минут, смена положения кисти, отказ от работы с согнутым или переразогнутым запястьем, антивибрационные перчатки при работе с инструментом.
• Упражнения на скольжение нерва и сухожилий — как дополнение к шине, а не вместо неё.
• Инъекция глюкокортикостероида в область канала: даёт выраженное улучшение, но у части пациентов временное. Применяется по решению врача, в том числе как диагностический тест.
• Лечение фоновой болезни: коррекция гипотиреоза, компенсация диабета, снижение веса. Иногда одного этого достаточно.
• Обезболивающие — ибупрофен и другие НПВС снимают боль, но на течение самого синдрома существенно не влияют.

Чего ожидать не стоит: витамины группы B, мочегонные, физиотерапия и массаж как самостоятельные методы убедительной доказательной базы при этом состоянии не имеют. Они могут облегчать симптомы, но не решают проблему сдавления.

Когда нужна операция

Показания достаточно чёткие:

• постоянное, а не эпизодическое онемение;
• слабость кисти и похудение мышцы у основания большого пальца;
• выраженные изменения по данным электронейромиографии;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 2–3 месяцев;
• частые рецидивы после инъекций.

Операция заключается в рассечении поперечной связки, что расширяет канал и снимает давление с нерва. Выполняется открыто или эндоскопически, обычно под местной анестезией, амбулаторно, занимает 15–30 минут. Общий наркоз при этом не требуется, что снимает значительную часть тревоги — но если вопрос анестезии всё же волнует, он разобран отдельно в статье о наркозе и подготовке к нему.

Восстановление: ночное онемение уходит у большинства в первые дни, швы снимают примерно через две недели, бытовые нагрузки возвращаются почти сразу, полная сила хвата — за 1–3 месяца. Болезненность в области рубца может держаться дольше. При давнем и тяжёлом повреждении нерва восстановление частичное и медленное — это главный аргумент против откладывания.

Как выбрать и носить шину

От правильного использования зависит, сработает основной метод лечения или нет — а ошибок здесь допускают много.

• Нужна шина именно на запястье, с жёсткой пластиной по ладонной поверхности, удерживающей кисть в нейтральном положении. Мягкий эластичный бандаж «для поддержки» этой задачи не решает.
• Пальцы должны оставаться свободными: ортез фиксирует запястье, а не кисть целиком.
• Носить прежде всего ночью — именно во сне кисть подворачивается и давление в канале растёт максимально.
• Днём — во время провоцирующих нагрузок, но не круглосуточно: постоянная иммобилизация ослабляет мышцы.
• Затягивать умеренно. Слишком тугая фиксация усиливает сдавление и даёт обратный эффект.
• Оценивать результат через 3–4 недели. Если ночное онемение стало реже и слабее — метод работает, курс продолжают.
• При беременности шина особенно уместна: она позволяет дождаться родов, после которых симптомы обычно уходят сами.

Упражнения, которые имеет смысл делать

Их задача — восстановить подвижность нерва и сухожилий в канале. Выполняются медленно, без боли, по 5–10 повторений несколько раз в день.

1. Скольжение нерва. Кисть сжата в кулак, затем пальцы выпрямляются, запястье разгибается, большой палец отводится в сторону, после чего голову наклоняют в противоположную сторону — это мягко натягивает нерв по всей длине.
2. Скольжение сухожилий. Последовательные положения кисти: прямые пальцы, крючок, кулак, «столик», прямой кулак — по несколько секунд на каждое.
3. Растяжка сгибателей. Вытянутая вперёд рука ладонью вверх, второй рукой мягко тянуть пальцы вниз до ощущения натяжения в предплечье.
4. Разминка в перерывах: вращения в лучезапястном суставе, сжимание и разжимание кисти, встряхивание рук.

Признак того, что упражнение выполняется неверно, — усиление онемения и боли после занятия. В этом случае амплитуду уменьшают или прекращают до консультации.

Профилактика и организация работы

1. Нейтральное положение запястья при работе: предплечья лежат на опоре, кисть не согнута и не переразогнута.
2. Перерывы каждые 30–60 минут с разминкой кистей — это работает лучше, чем любой «эргономичный» гаджет.
3. Не спать с подвёрнутой кистью; при склонности к ночному онемению — шина.
4. Уменьшить силу хвата там, где это возможно: не сжимать руль, инструмент и телефон сильнее необходимого.
5. Сократить время работы с вибрирующим инструментом, использовать антивибрационные перчатки.
6. Контролировать вес, диабет и щитовидную железу — это влияет на риск сильнее, чем модель клавиатуры.
7. Не игнорировать первые эпизоды ночного онемения: на этой стадии обычно достаточно шины и коррекции нагрузок, а само обращение к врачу занимает один приём.
8. При беременности заранее обсудить симптомы с врачом: тактика здесь выжидательная, и агрессивное лечение обычно не требуется.

Другие туннельные синдромы

Слово «туннельный» относится не только к запястью: нервы могут сдавливаться в нескольких узких местах, и симптомы будут разными.

• Кубитальный синдром — сдавление локтевого нерва в области локтя. Немеют мизинец и половина безымянного пальца, симптомы усиливаются при опоре на локоть и длительном сгибании руки, например во сне или при разговоре по телефону. Помогает отказ от опоры на локоть и мягкий ортез, удерживающий локоть разогнутым ночью.
• Синдром canalis Гийона — сдавление локтевого нерва уже на уровне запястья, типично для велосипедистов из-за длительной опоры на руль.
• Синдром круглого пронатора — сдавление того же срединного нерва, но выше, в предплечье. Отличается тем, что онемение захватывает и ладонь, а ночные симптомы менее выражены.
• Синдром тарзального канала — аналог запястного, но на стопе: жжение и онемение в подошве, усиливающиеся при ходьбе и стоянии.
• Мералгия парестетическая — сдавление нерва в паховой области, жжение и онемение по наружной поверхности бедра. Частые причины — тугой ремень, тесная одежда, лишний вес, беременность.

Общий принцип у всех один: узкое место, нерв, повышенное давление — и лечение начинается с устранения провоцирующего положения, а не с таблеток.

Что происходит, если не лечить

Течение обычно медленное, но предсказуемое, и стадии стоит понимать, чтобы вовремя остановиться.

1. Эпизодические ночные симптомы. Онемение появляется под утро, проходит после встряхивания. На этой стадии шина и снижение нагрузки часто решают проблему полностью.
2. Регулярные ночные и дневные эпизоды. Онемение провоцируется положением руки, появляется боль. Требуется лечение, но прогноз хороший.
3. Постоянное онемение. Чувствительность снижена всё время, пальцы «чужие», нарушается мелкая моторика. Консервативные методы уже малоэффективны.
4. Слабость и атрофия. Мышца у основания большого пальца уменьшается, страдает хват, трудно удержать предметы. Даже после операции восстановление на этой стадии неполное и занимает месяцы.

Практический вывод простой: наилучшее время для обращения — та стадия, на которой человеку кажется, что «ничего страшного, просто отлежал руку». Тот же принцип действует, когда причина онемения в руке лежит выше, в шее: об этом — в статье о шейном остеохондрозе.

Когда к врачу

• онемение стало постоянным, а не только ночным;
• появилась слабость в кисти, предметы выпадают из рук;
• заметно уменьшилась мышца у основания большого пальца;
• симптомы не проходят за 2–4 недели покоя и ношения шины;
• онемение сопровождается болью в шее и отдаёт по всей руке;
• симптомы появились после травмы запястья;
• онемение двустороннее и распространяется на стопы;
• внезапная слабость и онемение руки с асимметрией лица и нарушением речи — скорая немедленно.

Коротко о главном

• Причина — сдавление срединного нерва в узком канале запястья под плотной связкой.
• Немеют большой, указательный, средний и половина безымянного пальца; мизинец не затронут.
• Ночные симптомы с необходимостью встряхнуть и растереть руку — самый характерный признак.
• Связь с работой за компьютером слабее, чем принято думать; важнее вибрация, силовой хват и фоновые болезни.
• Гипотиреоз, диабет, беременность и лишний вес — значимые и часто устранимые факторы.
• Ночная шина — метод первой линии с наилучшей доказательной базой среди консервативных.
• Постоянное онемение и слабость в кисти означают, что операцию откладывать уже нельзя.
• После операции ночное онемение обычно проходит за считаные дни.
• Ночью симптомы усиливаются из-за положения кисти, перераспределения жидкости и отсутствия движений.
• Мягкий эластичный бандаж шину не заменяет: нужна жёсткая пластина, удерживающая запястье нейтрально.
• Витамины группы B, мочегонные и физиопроцедуры сами по себе проблему сдавления не решают.
• «Туннельными» бывают и другие синдромы — локтевой, стопы, наружной поверхности бедра.

Мифы

• «Это болезнь программистов». Заболеваемость среди офисных работников не выше, чем в среднем; в группе риска скорее те, кто работает руками с силой и вибрацией.
• «Достаточно купить эргономичную мышь и коврик с подушечкой». Они могут повысить комфорт, но лечением не являются и на течение болезни не влияют.
• «Онемение в руке — это от шеи». Иногда да, но распределение по первым трём с половиной пальцам и ночной характер указывают именно на запястье; бывает и сочетание обеих причин.
• «Надо разрабатывать руку через боль». Усиление нагрузки при сдавленном нерве ухудшает состояние.
• «Операция опасна, лучше терпеть». Вмешательство короткое, под местной анестезией; риск при длительном сдавлении нерва выше, чем риск самой операции.
• «После операции синдром обязательно вернётся». Рецидивы возможны, но нечасты; гораздо чаще неполный результат связан с тем, что операцию сделали слишком поздно.
• «Помогут согревающие мази и компрессы». Они не влияют на давление в канале; тепло может дать кратковременное субъективное облегчение и только.

Часто задаваемые вопросы

Бывает ли он от компьютерной мыши?
Связь слабая. Значимее вибрация, сильные повторяющиеся хваты, а также гипотиреоз, диабет, беременность и лишний вес.

Как понять, что это он?
Онемение первых трёх с половиной пальцев без мизинца, ночные пробуждения с потребностью встряхнуть кисть, провокация положением руки.

Можно ли обойтись без операции?
На ранних стадиях да: ночная шина, снижение нагрузки, лечение фоновой болезни, при необходимости инъекция.

Нужна ли электронейромиография?
Не всегда. Она нужна при нетипичной картине, перед операцией и для оценки степени повреждения нерва.

Сколько длится восстановление после операции?
Ночное онемение уходит за дни, швы снимают через две недели, полная сила возвращается за 1–3 месяца.

Помогают ли упражнения?
Как дополнение — да, но они не заменяют шину и снижение нагрузки на кисть.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз и тактику лечения определяет невролог или травматолог-ортопед на очном приёме.