Зубов мудрости бывает до четырёх, по одному в каждом углу челюсти, но у части людей их зачатков нет вовсе, и это вариант нормы. Прорезываются они обычно после 18 лет. Здоровый ровно стоящий зуб мудрости удалять «на всякий случай» не нужно: его наблюдают, а убирают при воспалении, кариесе, кисте или давлении на соседний зуб.
Вокруг восьмёрок накопилось много противоречивых советов. Одним говорят вырывать всё сразу и не ждать осложнений, другим предлагают терпеть до последнего. Обе крайности ошибочны. За последние двадцать лет тактика сместилась к отдельному решению по каждому зубу: врач смотрит на положение зуба, состояние соседа и признаки воспаления. Порядковый номер сам по себе показанием не считается.
Сколько бывает зубов мудрости и почему их может не быть
Зуб мудрости — это третий моляр, восьмой по счёту от середины ряда. Полный комплект постоянных зубов вместе с ними насчитывает 32 единицы, без восьмёрок остаётся 28. Верхних восьмёрок две, нижних тоже две, и появляются они последними, когда остальные зубы уже давно на месте.
Комплект бывает неполным, и довольно часто. У одного человека прорезываются все четыре, у другого два, у третьего ни одного. Причина в том, что зачаток закладывается ещё в детстве, примерно к девяти годам, и если его нет на снимке, зуб не вырастет никогда. Такое состояние называют адентией третьих моляров. Оно передаётся по наследству и не требует ни лечения, ни протезирования: пустого места в ряду не остаётся, потому что зуб там и не планировался.
Обратная ситуация встречается реже. Иногда у человека обнаруживается лишний, девятый зуб, скрытый в кости. Его находят случайно на снимке, сделанном по другому поводу, и решают отдельно, мешает он или нет.
Когда прорезываются зубы мудрости
Чаще всего восьмёрки выходят между 18 и 25 годами. Это самый широкий разброс сроков среди всех зубов: молочные и остальные постоянные укладываются в куда более узкие рамки, а третий моляр может показаться и в 17, и в 33. Отсюда и название: к моменту их выхода человек давно вырос, детская смена зубов позади на десять лет.
Само прорезывание растягивается на месяцы и годы. Зуб движется в кости медленно, периодами: несколько недель заметно продвигается, потом останавливается. Отсюда волнообразные жалобы, когда десна побаливает неделю, затем успокаивается на полгода.
Если к 25 годам восьмёрка не показалась, паниковать не из-за чего. Она может лежать в кости горизонтально и никогда не выйти наружу, а может прорезаться позже. Разницу видно только на снимке, и одного панорамного обследования обычно достаточно, чтобы понять, чего ждать дальше.
Почему прорезывание часто идёт с болью
Места для последнего зуба в современной челюсти нередко не хватает. Челюсть человека за тысячелетия стала короче, а размер зубов почти не изменился, и восьмёрка выходит в участок, где свободного пространства уже нет. Она упирается в кость позади семёрки или в саму семёрку и продолжает давить.
Вторую причину боли создаёт десневой капюшон. Когда коронка показалась частично, над ней остаётся складка слизистой. Под неё попадают остатки пищи, которые невозможно вычистить щёткой, там размножаются бактерии, слизистая отекает и при жевании прикусывается зубами-антагонистами сверху. Получается замкнутый круг: отёк усиливает травму, травма усиливает отёк.
Типичные ощущения при этом такие:
- тупая распирающая боль в углу челюсти, отдающая в ухо или висок;
- отёк и краснота десны за последним зубом;
- неприятный привкус и запах;
- больно открывать рот широко и жевать на этой стороне;
- иногда небольшая температура и увеличенный лимфоузел под челюстью.
Боль в этой зоне не всегда связана с восьмёркой. Похоже могут болеть семёрка, височно-нижнечелюстной сустав и даже ухо, поэтому источник определяет врач. Что делать до приёма, разобрано в материале о том, что помогает, когда болит зуб.
Ретенция и дистопия: что эти слова означают на приёме
Ретенированный зуб — тот, который сформировался, но не прорезался в срок и остался в кости или под десной. Дистопированный занял неправильное положение: наклонился вперёд к соседу, назад, внутрь или наружу. Одно часто сочетается с другим.
В клиническом протоколе МЗ РК по ретенированным и импактным зубам разделение проведено точнее: ретенированным называют зуб, изменивший положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба, импактным — тот, которому мешает сосед. Для пациента разница сводится к одному: врач должен понимать, что именно блокирует зуб, прежде чем предлагать тактику.
Положение описывают по наклону коронки. Вертикальное считается самым благополучным, при нём зуб чаще выходит сам. Медиальный наклон вперёд, к семёрке, встречается чаще остальных и опаснее всего для соседа. Горизонтальное положение означает, что зуб лежит на боку и самостоятельно не прорежется. Дистальный наклон назад повышает риск повторных воспалений капюшона.
Верхние и нижние восьмёрки ведут себя по-разному. Верхняя чаще прорезывается без особых событий, но может уходить в сторону щеки и травмировать слизистую; корни у неё тоньше, зато рядом лежит гайморова пазуха. Нижняя доставляет больше хлопот: кость плотнее, места меньше, и почти все истории с капюшоном, отёком и ограниченным открыванием рта относятся именно к ней.
Ещё одна деталь, о которой редко говорят: зуб может выглядеть полностью прорезавшимся и при этом оставаться проблемным. Если он стоит вертикально, но сверху у него нет пары, а щётка до него не достаёт, набор рисков тот же самый. Оценивают другое: участвует ли зуб в жевании и получается ли его вычистить.
Нужно ли удалять здоровый зуб мудрости на всякий случай
Профилактическое удаление всех восьмёрок подряд перестали рекомендовать ещё в начале двухтысячных, и с тех пор позиция только укрепилась. Британский институт NICE тогда прямо указал: зубы, которые не беспокоят человека, удалять не следует, а вмешательство оправдано при патологических изменениях.
Кокрейновский обзор 2020 года проверил, что даёт сравнение двух тактик у людей без симптомов и без болезни. Вывод оказался осторожным: доступных данных недостаточно, чтобы утверждать, что удаление лучше наблюдения или наоборот. Авторы советуют решать вместе с пациентом, опираясь на клиническую оценку, и при выборе наблюдения осматривать зуб через регулярные промежутки.
Испанское общество челюстно-лицевой хирургии SECIB в рекомендациях 2024 года формулирует то же самое строже: при бессимптомном полностью ретенированном третьем моляре удаление стоит рассматривать только при появлении признаков или симптомов болезни. Наблюдение при этом не означает бездействие. Предлагается осмотр раз в полгода-год и контрольный панорамный снимок примерно раз в два года.
Есть и другая сторона. Британский отчёт по оценке технологий здравоохранения 2020 года посчитал, что доля ретенированных нижних восьмёрок, которые в итоге всё равно удаляют, растёт со временем наблюдения: от 5,5% за год до 31,4% за пять лет. То есть примерно у трети зубов, оставленных под контролем, за пятилетку появляется повод для операции. Из этого не следует, что удалять надо всем подряд. Следует другое: оставленный зуб нужно держать под контролем.
Когда удаление действительно показано
Каждое показание опирается на уже найденную проблему: воспаление, разрушение ткани, образование в кости. Предположение «когда-нибудь заболит» в этот перечень не входит, и одного только неудобного положения зуба для операции мало.
- повторяющийся перикоронит, воспаление десневого капюшона над зубом;
- кариес самой восьмёрки, который невозможно качественно вылечить из-за её положения;
- кариес на задней стенке соседней семёрки, вызванный давлением и застоем налёта;
- рассасывание корня семёрки под напором наклонённого зуба;
- киста или другое образование вокруг непрорезавшейся коронки;
- разрушение кости и хронический воспалительный процесс вокруг зуба;
- подготовка к ортодонтическому лечению по решению ортодонта;
- зуб травмирует щёку или язык и вызывает незаживающую ранку.
Отдельно стоит верхняя восьмёрка, выросшая без нижнего антагониста. Она постепенно выдвигается из лунки, потому что ей не во что упираться, и начинает прикусывать десну снизу. Такое смещение тоже становится поводом для удаления.
О самом вмешательстве, подготовке и первых днях после него подробно рассказано в материале о том, как проходит удаление зуба мудрости и восстановление.
Чем опасно тянуть, когда воспаление уже началось
Перикоронит склонен возвращаться. Полосканием и обезболивающим приступ снимают за несколько дней, но капюшон никуда не девается, и следующий эпизод приходит через месяцы. С каждым разом воспаление разворачивается быстрее.
Опасность не в самой боли, а в том, куда гной уходит дальше. Из-под капюшона инфекция распространяется в клетчатку вокруг челюсти. Развивается периостит с плотным отёком щеки, а затем абсцесс или флегмона околочелюстных пространств. Отдельно описано, что делать при отёке щеки и флюсе на десне и почему греть его нельзя ни в каком виде.
Признаки, при которых помощь нужна в тот же день:
- рот открывается меньше чем на два пальца;
- отёк перешёл на шею или под глаз;
- глотать стало трудно или больно;
- температура выше 38 °C держится;
- кожа над отёком горячая и блестящая.
Самостоятельный курс антибиотика такую ситуацию не решает. Гной нужно выпустить, и делает это хирург. Приём антибиотика без вскрытия очага смазывает картину и отодвигает обращение на те самые сутки, за которые процесс уходит глубже.
Чего при воспалении капюшона делать не стоит
Самой частой ошибкой остаётся прогревание. Грелка, горячий компресс, платок на щеку и даже долгие горячие полоскания расширяют сосуды и ускоряют распространение гноя в мягкие ткани. Облегчение держится недолго, а отёк после прогревания обычно увеличивается.
Многие пытаются убрать капюшон сами, иголкой или зубочисткой. Слизистая там рыхлая и легко травмируется, а инфекцию так заносят глубже. Разрез капюшона делает хирург, и делает под обезболиванием.
Остальное из того же списка:
- класть таблетку обезболивающего прямо на десну: получается химический ожог слизистой, а боль не проходит;
- полоскать рот спиртом, водкой или йодом в чистом виде;
- начинать антибиотик из домашней аптечки по совету знакомых;
- прикладывать к десне чеснок, соль или разогревающие мази;
- ждать, пока «само пройдёт», если рот стало трудно открывать.
Что действительно помогает до приёма: холод снаружи короткими подходами, мягкая негорячая еда, аккуратная чистка зубов, обезболивающее в обычной дозе с учётом противопоказаний и запись к стоматологу на ближайшее время. Ни один из этих шагов не лечит причину, они только дают продержаться до осмотра.
Кариес, который почти невозможно вылечить
Восьмёрка стоит в самом конце ряда, щётка достаёт туда плохо, а если зуб ещё и наклонён, чистая поверхность остаётся только спереди. Налёт задерживается в щели между восьмёркой и семёркой, и кариес появляется сразу на двух зубах.
Лечить кариес на самом зубе мудрости технически трудно. Бор нужно подвести к дальней стенке при ограниченном открывании рта, каналы у третьих моляров часто искривлены и непредсказуемы по числу. Если зуб при этом не участвует в жевании, пломбирование теряет смысл, и логичнее его удалить.
Хуже, когда страдает семёрка. Полноценный жевательный зуб получает полость на задней стенке, в месте, которое не видно при осмотре и почти не читается на прицельном снимке. Обнаруживают такое поражение поздно, нередко уже с болью. Как развивается процесс и что его тормозит, описано в материале про причины и стадии кариеса.
Двигают ли зубы мудрости передние зубы
Скученность нижних резцов долго объясняли давлением прорезывающихся восьмёрок. Современные данные эту связь однозначно не подтверждают. Кокрейновский обзор приводит испытание, в котором удаление против сохранения не дало клинически значимой разницы в скученности зубов.
Резцы сближаются с возрастом и у людей, у которых третьих моляров нет вовсе. Причины другие: возрастные изменения кости, стираемость контактных поверхностей, давление языка и губ, потеря опоры при удалённых зубах.
Это не значит, что ортодонт никогда не попросит убрать восьмёрку. Когда зуб мешает переместить ряд назад или рискует сорвать результат после снятия аппарата, удаление обсуждают предметно. Но решение принимается под конкретный план лечения. Профилактикой его не обосновывают. Что делают брекеты и зачем нужны ретейнеры, разобрано в статье про исправление прикуса брекетами и элайнерами.
Как вопрос решают по снимку
Осмотр показывает только то, что вышло наружу, а основное скрыто в кости. Поэтому рекомендации SECIB требуют как минимум панорамного снимка всем пациентам, чтобы оценить форму третьих моляров и их отношение к соседним анатомическим структурам.
По панорамному снимку врач видит несколько вещей сразу:
- наклон зуба и глубину залегания в кости;
- число корней, их форму и степень искривления;
- состояние задней стенки семёрки и кости между зубами;
- наличие разрежения вокруг коронки, которое может оказаться кистой;
- расстояние до нижнечелюстного канала с нервом и до гайморовой пазухи сверху.
Нижнечелюстной нерв отвечает за чувствительность губы и подбородка. Когда корни лежат к каналу вплотную, на снимке появляются характерные признаки: затемнение корня в месте пересечения, обрыв белой линии канала, отклонение канала в сторону. В такой ситуации назначают компьютерную томографию, чтобы увидеть взаимное расположение в трёх плоскостях.
Томографию делают не всем. Те же рекомендации указывают, что рутинно она при удалении третьих моляров не нужна и сама по себе риск повреждения нерва не снижает. Её ценность в другом: она помогает спланировать технику и оценить, подходит ли коронэктомия, когда удаляют коронку, а корни сознательно оставляют вдали от нерва. Про дозы и оправданность снимков написано в материале о том, какая доза облучения у рентгена и когда он нужен.
Зуб решили оставить: что это значит на практике
Наблюдение подразумевает конкретные действия. Зуб чистят отдельно и сознательно: щётку разворачивают к задней поверхности, используют монопучковую щётку или ёршик, дальнюю стенку семёрки проходят нитью. Ирригатор помогает вымыть остатки из-под капюшона, если он ещё есть.
Осмотр раз в полгода-год и контрольный снимок раз в пару лет нужны, чтобы вовремя заметить кариес на границе с семёркой, рассасывание её корня и разрежение кости вокруг коронки. Все эти изменения протекают без боли и обнаруживаются только инструментально. Про одно из таких находок написано подробнее в материале о кисте зуба и возможности его сохранить.
Возраст влияет на то, насколько легко пройдёт операция, если она понадобится. До 25 лет корни ещё не полностью сформированы, кость податливее, заживление идёт быстрее. После сорока корни плотнее срастаются с костью, восстановление затягивается, а сопутствующие болезни добавляют ограничений. Поэтому зуб с уже найденной проблемой не откладывают на десятилетия.
Как это устроено в Казахстане
Первая точка обращения — стоматолог поликлиники по месту прикрепления. Талон берут через регистратуру или портал, при остром состоянии с отёком и температурой принимают в день обращения, без записи. Снимок делают там же либо направляют в кабинет лучевой диагностики.
Удаление зуба мудрости относится к хирургической стоматологии и в большинстве случаев проводится амбулаторно. Объём помощи взрослым по ГОБМП ограничен неотложными состояниями, остальное покрывается ОСМС или оплачивается самостоятельно, а детям и отдельным категориям доступен более широкий перечень. Точный порядок и что именно входит в пакет, уточняют в своей поликлинике: правила периодически меняются.
Сложные случаи с глубокой ретенцией, близостью нерва или кистой направляют к челюстно-лицевому хирургу, часто в стационар одного дня. Если в поликлинике нет томографа, исследование делают по направлению в другой организации.
Частые вопросы
Сколько у человека зубов мудрости?
Зубов мудрости бывает до четырёх: по одному в конце каждого ряда, сверху и снизу. У части людей вырастают не все, а у некоторых зачатков нет вовсе. Отсутствие одного или всех четырёх считается вариантом нормы и само по себе лечения не требует.
Нужно ли удалять зуб мудрости, если он не болит?
Нет. Профилактическое удаление всех непрорезавшихся зубов без признаков болезни современные рекомендации не поддерживают: Кокрейновский обзор 2020 года не нашёл достаточных данных в пользу такой тактики. Зуб, который прорезался ровно, участвует в жевании и доступен щётке, оставляют под наблюдением.
В каком возрасте прорезываются зубы мудрости?
Чаще всего между 18 и 25 годами, хотя зуб может выйти и позже тридцати. Точного срока нет, он зависит от размера челюсти и положения зачатка. Если к 25 годам зуб так и не показался, отклонением это не считается, но снимок сделать стоит.
Почему зуб мудрости болит при прорезывании?
Зуб выходит туда, где для него часто не хватает места, и упирается в кость или в соседний зуб. Над частично прорезавшейся коронкой остаётся складка десны, под ней скапливаются налёт и остатки пищи. Так развивается перикоронит с болью, отёком и трудностями при открывании рта.
Что показывает снимок перед решением об удалении?
На панорамном снимке видно положение зуба, глубину залегания, число и форму корней, состояние соседней семёрки и кость вокруг. Отдельно оценивают, насколько близко проходит нижнечелюстной нерв. При признаках тесного контакта с нервом стоматолог может назначить компьютерную томографию.
Когда обратиться к врачу
К стоматологу записываются, когда десна за последним зубом припухла или болит дольше двух-трёх дней, когда боль возвращается второй раз, когда появился привкус гноя или стало трудно открывать рот. Плановый повод для визита: первый снимок после 20 лет, если восьмёрки так и не вышли или вышли частично.
Помощь нужна в тот же день при плотном отёке щеки, температуре выше 38 °C, боли, которая не снимается обычным обезболивающим, и при ограничении открывания рта до двух пальцев.
Скорую по номеру 103 вызывают, если отёк захватил дно полости рта, шею или область глаза, появилось затруднённое дыхание либо глотание, голос стал сиплым, человек не может лежать. Такие признаки означают, что гнойный процесс вышел за пределы челюсти и требует стационара.
О беременности, приёме разжижающих кровь препаратов, диабете и болезнях сердца сообщают до осмотра. От этого зависят и сроки вмешательства, и выбор обезболивания.
Источники
- Ghaeminia H. и соавт. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. cochrane.org
- Sánchez-Garcés M.Á. и соавт. Diagnosis and indications for the extraction of third molars: the SECIB clinical practice guideline. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal, 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Hounsome J. и соавт. Prophylactic removal of impacted mandibular third molars: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 2020. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Клинический протокол диагностики и лечения «Ретенированные и импактные зубы у детей». Министерство здравоохранения и социального развития РК, 2016. diseases.medelement.com
- Всемирная организация здравоохранения. Oral health. Информационный бюллетень, 2025. who.int
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
