Наружные средства при псориазе делят на несколько групп: гормональные мази, аналоги витамина D, комбинированные препараты, кератолитики с салициловой кислотой, дёготь и увлажняющие средства. Гормональные снимают воспаление быстрее остальных, но их наносят ограниченным курсом и по назначению врача. Основой ухода между обострениями остаются эмоленты, смягчающие средства.
У большинства людей с псориазом болезнь протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме, и лечение начинают именно с наружных средств. При этом в аптеке стоит десяток внешне похожих тюбиков, и разница между ними в механизме действия и в том, сколько недель средством разрешено пользоваться. Ниже о том, что делает каждая группа, почему гормональные мази не наносят бесконтрольно, как выглядит ступенчатая схема лечения и в какой момент наружных средств перестаёт хватать.
Какие группы наружных средств применяют при псориазе
Групп шесть, и задачи у них разные. Одни средства гасят воспаление, другие замедляют избыточное деление клеток кожи, третьи просто снимают чешуйки или удерживают влагу. Поэтому их обычно комбинируют.
| Группа | Что делает | Типичная длительность |
| Топические глюкокортикостероиды | Снимают воспаление, зуд и покраснение | До 4 недель, затем снижение |
| Аналоги витамина D (кальципотриол) | Замедляют ускоренное деление клеток эпидермиса | 6–8 недель |
| Комбинированные (гормон плюс кальципотриол) | Действуют на воспаление и на деление клеток сразу | Мазь 4 недели, гель 4–8 недель |
| Кератолитики (салициловая кислота, мочевина) | Размягчают и удаляют чешуйки | 2–3 недели |
| Дёготь, пиритион цинка | Уменьшают шелушение и зуд, чаще на голове | Курсами, по назначению |
| Эмоленты | Восстанавливают барьер, уменьшают сухость и трещины | Постоянно |
Отдельно стоят препараты, которые назначает дерматолог в особых ситуациях. Ингибиторы кальциневрина применяют на лице и в складках, где гормоны опасны. Топический ретиноид тазаротен наносят курсом в 8–12 недель. Дитранол используют по методике короткой экспозиции: средство держат на бляшке 20–30 минут и смывают. Эти варианты в свободной продаже не встречаются и требуют контроля.
Одинаковое действующее вещество выпускают в разных формах, и форма меняет результат. Мазь удерживает влагу лучше всего и подходит для сухих плотных бляшек на локтях и коленях. Крем легче, впитывается быстрее, удобен для больших участков. Лосьон, гель, пена и шампунь придуманы для волосистой части головы, где мазь распределить почти невозможно.
Почему гормональные мази не наносят бесконтрольно
Потому что у них есть предсказуемые последствия при долгом применении, и наступают они незаметно. Топические глюкокортикостероиды различаются по силе: от слабых, вроде гидрокортизона, до очень сильных. Чем сильнее средство и чем дольше оно на коже, тем выше риск.
Кожа под длительным действием гормона истончается, через неё начинают просвечивать сосуды, появляются растяжки и повышенная волосистость. На лице добавляется риск периорального дерматита и обострения розацеа. Через несколько недель развивается привыкание: та же мазь даёт всё меньший эффект, человек наносит её чаще, и повреждение кожи нарастает быстрее. При резкой отмене сильного средства бляшки нередко возвращаются в худшем виде, чем были.
Есть и системная сторона. Гормон всасывается через кожу, и всасывается тем сильнее, чем больше площадь нанесения, чем тоньше кожа и чем плотнее повязка сверху. Поэтому нанесение под плёнку или под окклюзионную повязку врач назначает отдельным пунктом схемы. У детей отношение площади кожи к массе тела выше, и протокол ограничивает у них сильные препараты сроком 10–14 дней.
Клинический протокол МЗ РК по псориазу задаёт рамку: непрерывное применение топических гормонов около четырёх недель, затем постепенное сокращение частоты, а на лице и в складках только слабые средства и коротким курсом. Подробнее о свойствах этой группы написано в справке про кортикостероиды; отдельно разобраны гидрокортизоновая мазь 1% и более сильный бетаметазон.
Чем аналоги витамина D отличаются от гормональных мазей
Они действуют на другое звено болезни. При псориазе клетки эпидермиса делятся в несколько раз быстрее нормы и не успевают созревать, из-за чего образуется плотная чешуйчатая бляшка. Кальципотриол и родственные вещества тормозят это ускоренное деление и помогают клеткам созревать нормально.
Практическая разница в том, что аналоги витамина D не истончают кожу. Их можно применять дольше: стандартный курс составляет 6–8 недель при нанесении дважды в сутки. Зато они чаще раздражают: жжение, покраснение и пощипывание в первые дни встречаются заметно чаще, чем от гормональной мази.
Ограничения у этой группы тоже свои. Протокол МЗ РК указывает предел суточной дозы около 15 граммов и недельной около 100 граммов, запрещает обрабатывать более 30 процентов поверхности тела и не рекомендует наносить средство непосредственно перед сеансом ультрафиолетового облучения. Смысл ограничений в риске сдвинуть обмен кальция, если площадь и расход выходят за рамки.
По данным обзора Кокрейн, включившего 177 исследований и почти 35 тысяч участников, на коже туловища и конечностей аналоги витамина D и сильные гормональные мази сопоставимы по эффективности. А вот на волосистой части головы витамин D уступил и сильным, и очень сильным гормонам. Это объясняет, почему для головы схемы отличаются от схем для локтей.
Когда выбирают комбинированные средства
Когда нужен быстрый результат и одновременно длительный контроль. Комбинированный препарат содержит гормон и кальципотриол в одном тюбике: первый быстро гасит воспаление и уменьшает раздражающий эффект второго, второй позволяет удерживать результат без наращивания гормональной нагрузки. Обзор Кокрейн показал, что такое сочетание работает лучше, чем каждый компонент отдельно, и на теле, и на голове.
Наносят его обычно один раз в сутки. Протокол МЗ РК отводит мази около четырёх недель, гелю для волосистой части головы 4–8 недель. Существует и раздельная схема: сильный гормон утром, аналог витамина D вечером. Её назначают, когда нужно развести компоненты по времени или комбинированного препарата нет в наличии.
Есть ещё средства с тремя компонентами, где к гормону добавлены антибиотик и противогрибковое. Они созданы для других ситуаций, например для опрелостей с присоединившейся инфекцией. При обычном псориазе такой состав избыточен и повышает риск аллергии и устойчивости микробов к антибиотику.
Зачем нужны кератолитики и что умеет салициловая кислота
Они убирают чешуйки, которые мешают лечению. Плотное наслоение на бляшке работает как барьер: противовоспалительное средство до кожи почти не доходит, а ультрафиолет при фототерапии рассеивается. Поэтому кератолитик часто идёт первым этапом, а лечебная мазь вторым.
Салициловую кислоту применяют 1–2 раза в сутки курсом в 2–3 недели. Концентрация зависит от стадии: в прогрессирующей, когда высыпания активно появляются, берут 2 процента, в стационарной и регрессирующей 3–5 процентов. Более крепкие составы на воспалённую кожу в разгар обострения не наносят, они усиливают раздражение.
Ограничения жёсткие. Средство не применяют в кожных складках и под подгузник, а у детей ограничивают по площади: у грудных до 5 процентов поверхности тела, у младших до 10, у старших до 20. Причина в том, что салициловая кислота всасывается, и при обработке больших участков возможно отравление с шумом в ушах, тошнотой и головокружением. Перед сеансом ультрафиолетовой терапии её тоже не наносят.
При умеренном шелушении мягче действуют средства с мочевиной 5–10 процентов. Они одновременно размягчают чешуйки и удерживают воду, поэтому их часто используют как повседневный уход при сухой коже. О самом уходе за сухой кожей есть отдельная статья.
Что известно про дегтярные средства
Дёготь применяют при псориазе больше ста лет, и он действительно уменьшает шелушение и зуд, особенно на волосистой части головы. Современные рекомендации оставляют его в арсенале, но ставят ниже гормонов и аналогов витамина D: исследований мало, они старые, а препараты различаются по составу настолько, что результаты трудно сравнивать.
Неудобства у дёгтя бытовые и заметные. Резкий запах, тёмные пятна на одежде и постельном белье, повышение чувствительности кожи к солнцу. У части людей развивается фолликулит, воспаление вокруг волосяных луковиц. При беременности и грудном вскармливании дегтярные средства обычно не используют.
Чаще всего дёготь встречается в шампунях, где он сочетается с пиритионом цинка. Протокол МЗ РК приводит для волосистой части головы схему с шампунем 2–3 раза в неделю на протяжении примерно пяти недель. Популярное дегтярное мыло той же доказательной базы не имеет и при выраженном обострении скорее пересушивает кожу.
Почему увлажняющие средства входят в лечение
Сухая кожа трескается, зудит и хуже удерживает лекарство, поэтому увлажнение входит в схему лечения наравне с мазями. Эмоленты создают на поверхности плёнку, уменьшают потерю воды и смягчают чешуйки. Протокол МЗ РК прямо указывает, что смягчающее средство вместе с топическим гормоном в течение 4–8 недель уменьшает зуд и шелушение, то есть это часть схемы, а не приятное дополнение.
Пользоваться ими проще, чем кажется, но есть правила. Наносить лучше на чуть влажную кожу в первые минуты после душа, обильно и столько раз в день, сколько требует ощущение стянутости. Мыться лучше в тёплой воде. Обычное мыло с отдушкой при псориазе сушит, поэтому его заменяют мягкими средствами для мытья. Гормональную мазь и эмолент разносят по времени, чтобы один не размазывал другой.
- наносить эмолент после каждого мытья, не дожидаясь трещин;
- выбирать простой состав без отдушек и красителей;
- зимой переходить на более жирную форму, летом на лёгкую;
- не набирать средство пальцами из общей банки, пользоваться лопаткой или дозатором;
- помнить, что ткань, пропитанная жирным эмолентом, легче загорается рядом с открытым огнём.
Что такое ступенчатая терапия и почему схему подбирает врач
Ступенчатая терапия означает движение от простого к сложному. Начинают с наружных средств при ограниченном поражении, оценивают результат через определённый срок и переходят на следующую ступень только тогда, когда предыдущая не справилась. Смысл в том, что более мощные методы требуют и более серьёзного наблюдения, поэтому применять их сразу нет причин.
Внутри наружного лечения ступени тоже есть. Сначала снимают чешуйки кератолитиком, затем подключают противовоспалительное средство в активной фазе, после улучшения гормон постепенно убирают и оставляют аналог витамина D или переходят на поддерживающий режим. Протокол называет такую поддержку профилактическим лечением: прежние участки обрабатывают дважды в неделю, чтобы реже случались обострения.
Самостоятельно собрать эту последовательность сложно по нескольким причинам. Нужно оценить стадию: то, что уместно в стационарной фазе, в прогрессирующей навредит. Нужно посчитать площадь поражения и учесть локализацию, потому что для лица, складок, ладоней и ногтей правила разные. Нужно помнить об общей гормональной нагрузке, если высыпаний много. И нужно вовремя заметить, что наружная терапия исчерпала себя.
Как ухаживать за кожей в ремиссии
В ремиссии уход продолжается, меняется только его состав. Противовоспалительные средства отменяют или оставляют в поддерживающем режиме по назначению врача, а ежедневное увлажнение продолжается постоянно. Это самая понятная мера профилактики обострений.
Кожу при псориазе имеет смысл беречь от травм. Порез, расчёс, ожог, натирание тесной одеждой или лямкой рюкзака способны спровоцировать новые высыпания ровно на месте повреждения. По той же причине аккуратнее обращаются с процедурами вроде жёсткого пилинга, агрессивного маникюра и депиляции воском.
Умеренное солнце у части пациентов облегчает течение, но солнечный ожог даёт обратный эффект и нередко запускает обострение. Помогают и общие меры: отказ от курения, ограничение алкоголя, контроль веса, посильная работа со стрессом. Псориаз связан с сердечно-сосудистыми и другими хроническими болезнями, о чём говорится в докладе ВОЗ, поэтому диспансерное наблюдение полезно не только ради кожи.
Что нельзя делать при обострении
Часть привычных действий в разгар высыпаний ухудшает ситуацию. Эти ошибки встречаются чаще всего:
- сдирать и отскабливать чешуйки, тереть бляшки жёсткой мочалкой;
- принимать горячие ванны и подолгу распаривать кожу;
- наносить крепкие салициловые составы и дитранол на ярко воспалённую кожу;
- просить назначить гормон в уколах или капельнице, чтобы быстро очистить кожу;
- резко бросать сильную гормональную мазь после нескольких недель применения;
- переносить чужую схему на себя, включая средства из аптечки родственников;
- мазать сильным гормоном лицо, веки и складки;
- ходить в солярий вместо назначенной фототерапии.
О системных гормонах отдельно. Инъекции и таблетки глюкокортикостероидов при псориазе дают быстрое, но обманчивое улучшение, а после отмены болезнь часто возвращается тяжелее, вплоть до перехода в пустулёзную форму. Именно поэтому дерматологи их при обычном псориазе не используют.
Ещё одна частая ошибка: наружными гормонами лечат то, что псориазом не является. Под бляшки маскируются грибковые поражения, экзема, себорейный дерматит. Гормональная мазь на грибок временно убирает покраснение, но инфекция распространяется дальше, а картина смазывается так, что диагноз потом поставить труднее.
Когда наружного лечения недостаточно
Когда поражена большая площадь или болезнь задевает то, что мазями не закрыть. Ориентиры несложные. Ладонь человека вместе с пальцами занимает примерно один процент поверхности его тела, и если высыпания суммарно превышают десять таких ладоней, наружная терапия обычно уже не справляется.
Дополнительные поводы пересмотреть лечение: поражение ладоней и подошв, лица, половых органов, ногтей; боль, отёк и утренняя скованность суставов, что может говорить о псориатическом артрите; отсутствие улучшения после 4–8 недель правильно применяемой схемы; выраженное влияние болезни на сон, работу и настроение.
На следующих ступенях применяют фототерапию узкополосным ультрафиолетом, системные препараты вроде метотрексата, ацитретина и циклоспорина, а при тяжёлом течении генно-инженерные биологические препараты. Все они требуют предварительного обследования и регулярного контроля анализов, поэтому назначаются только дерматологом. Общая информация о болезни собрана в справке о псориазе.
Кому наружные средства не подходят и что отпускают по рецепту в Казахстане
Противопоказания у каждой группы свои, но несколько правил общие. Топические гормоны не наносят на кожу с бактериальной, грибковой или герпетической инфекцией: воспаление они приглушат, а инфекцию раскормят. Не применяют их и при повышенной чувствительности к компонентам, а на лице и в складках ограничивают по силе и по сроку.
Аналоги витамина D не подходят при нарушениях обмена кальция и при поражении больше трети поверхности тела. Кератолитики с салициловой кислотой не используют у грудных детей на заметной площади, в складках и под подгузником. Дегтярные средства и топические ретиноиды не применяют при беременности; ретиноиды опасны для плода, поэтому женщинам детородного возраста их назначают с отдельными предосторожностями. Кормящим не наносят средства на область груди перед кормлением.
Что касается отпуска, в Казахстане топические глюкокортикостероиды, комбинированные препараты с кальципотриолом, топические ретиноиды и ингибиторы кальциневрина относятся к рецептурным. Эмоленты, шампуни с пиритионом цинка и дёгтем, средства с мочевиной и салициловая мазь низкой концентрации продаются свободно. Категорию отпуска конкретного препарата всегда указывают в инструкции, и она может отличаться у разных производителей.
Маршрут помощи обычный: сначала участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены, затем направление к дерматовенерологу. Консультация и базовое обследование входят в гарантированный объём и систему ОСМС. Часть препаратов для пациентов с тяжёлым течением обеспечивается на льготных условиях, конкретный список уточняют в поликлинике.
Частые вопросы
Какая мазь от псориаза самая эффективная?
Универсально лучшей мази нет. На коже туловища и конечностей сильные гормональные мази и аналоги витамина D работают примерно одинаково, на волосистой части головы гормональные средства оказались эффективнее. Обзор Кокрейн показал, что сочетание гормона и аналога витамина D в одном препарате действует сильнее, чем каждый компонент по отдельности. Выбор зависит от площади, локализации, стадии и возраста, поэтому его делает дерматолог.
Можно ли мазать гормональную мазь на псориаз постоянно?
Нет. Протокол МЗ РК ограничивает непрерывное применение топических гормонов примерно четырьмя неделями, дальше дозу и частоту снижают постепенно. При долгом нанесении кожа истончается, появляются растяжки и сосудистые звёздочки, а эффект от средства слабеет. Поддерживающее нанесение дважды в неделю на прежние бляшки возможно, но такую схему назначает врач.
Помогает ли салициловая мазь при псориазе?
Она снимает чешуйки, но не лечит само воспаление. Салициловая кислота размягчает плотные наслоения и открывает лекарствам доступ к коже, поэтому её наносят курсом в 2–3 недели перед основным средством. В прогрессирующей стадии применяют концентрацию 2 процента, в стационарной и регрессирующей 3–5 процентов. На больших площадях, в складках и у маленьких детей её не используют.
Можно ли лечить псориаз на голове обычной мазью?
На волосистой части головы жирную мазь применяют редко: она плохо распределяется и тяжело смывается. Для головы существуют лосьоны, гели, пены, шампуни с пиритионом цинка и дёгтем, а также гормональные средства в форме шампуня или раствора. Плотные корки предварительно размягчают кератолитиком, иначе лекарство до кожи не доходит.
Что делать, если мазь перестала помогать?
Не увеличивать дозу и не переходить на более сильное средство самостоятельно. Чувствительность кожи к гормональной мази со временем снижается, и врач обычно меняет препарат, делает перерыв или добавляет аналог витамина D. Если бляшки занимают больше десятой части тела, поражены ладони, подошвы или ногти либо болят суставы, наружного лечения уже мало и нужна другая схема.
Когда обратиться к врачу
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если на фоне псориаза появились высокая температура с ознобом и обильные мелкие гнойнички на покрасневшей коже, либо покраснение и отёк захватили почти всё тело, человека знобит, он теряет жидкость и не может согреться. Это генерализованный пустулёзный псориаз и псориатическая эритродермия, их лечат в стационаре. Риск таких форм повышается после резкой отмены системных гормонов, поэтому о любом прерванном лечении бригаде нужно сказать.
В ближайшие дни к врачу стоит попасть при быстром распространении высыпаний, при появлении боли, отёка и утренней скованности в суставах и пальцах, при гнойном отделяемом, корках медового цвета и усилении боли в бляшках, что говорит о присоединении инфекции. Отдельный повод для приёма: нарастающий зуд, из-за которого не удаётся спать, и любые признаки истончения кожи там, где гормональную мазь применяли долго.
В плановом порядке к участковому терапевту или врачу общей практики обращаются, когда высыпания появились впервые, когда назначенная схема не дала улучшения за 4–8 недель, когда привычное средство перестало работать или закончился срок его безопасного применения. Приходите со списком всего, чем пользовались, включая шампуни и безрецептурные мази; по нему врачу проще понять, что уже проверено. Дерматолог оценит стадию, площадь и локализацию и подберёт следующую ступень лечения. Подозрение на псориатический артрит ведёт к ревматологу, а стойкое снижение настроения, связанное с болезнью, к психологу или психотерапевту: по данным ВОЗ, депрессия и социальная изоляция у людей с псориазом встречаются чаще, и это тоже часть лечения.
Источники
- Клинические протоколы МЗ РК. Псориаз, 2022. diseases.medelement.com
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Topical treatments for chronic plaque psoriasis, 2013. cochrane.org
- Всемирная организация здравоохранения. Global report on psoriasis, 2016. who.int
- National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIH). Psoriasis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take, 2023. niams.nih.gov
- NHS. Psoriasis: Treatment, обновление 2026. nhs.uk
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
