Анемия при беременности: нормы и лечение

Во время беременности гемоглобин снижается физиологически: объём плазмы растёт быстрее, чем число эритроцитов. Анемией считают уровень ниже 110 г/л в первом и третьем триместрах и ниже 105 г/л во втором. Если анализ показал меньше, нужен ферритин: он покажет, есть ли дефицит железа, и определит лечение.

Снижение гемоглобина находят почти у каждой третьей беременной в мире, и в большинстве случаев причина одна и та же: железа не хватает. При этом часть женщин с нормальным гемоглобином уже живёт с пустыми запасами железа, а часть с «низким» результатом здорова и в лечении не нуждается. Различить эти ситуации по одной цифре из общего анализа крови нельзя. Нужны три вещи сразу: срок беременности, гемоглобин и запас железа, который показывает ферритин.

Почему гемоглобин при беременности снижается сам по себе

Кровь во время беременности разбавляется. Объём плазмы начинает расти уже с первых недель и к третьему триместру увеличивается примерно наполовину, а масса эритроцитов прибавляет заметно меньше. Концентрация гемоглобина в пересчёте на литр крови падает, хотя общее количество эритроцитов у женщины стало больше, чем до беременности.

Такое разбавление не ошибка организма. Более жидкая кровь легче проходит через сосуды плаценты, а запас объёма защищает женщину в родах, когда часть крови теряется. Самые низкие значения гемоглобина обычно приходятся на конец второго и начало третьего триместра, примерно на 28–32 недели, после чего показатель немного возвращается вверх.

Именно поэтому нормы для беременных отличаются от обычных женских. У небеременной женщины анемию считают от 120 г/л, у беременной граница опущена, и во втором триместре она самая низкая. Сравнивать свой результат с таблицей норм «для взрослых» из интернета бессмысленно: она даст ложную тревогу.

Где проходит граница нормы по триместрам

В 2024 году ВОЗ пересмотрела пороги гемоглобина и впервые развела их по триместрам. Действующие значения выглядят так.

Срок	Анемии нет	Лёгкая	Умеренная	Тяжёлая
I триместр	110 г/л и выше	100–109 г/л	70–99 г/л	ниже 70 г/л
II триместр	105 г/л и выше	95–104 г/л	70–94 г/л	ниже 70 г/л
III триместр	110 г/л и выше	100–109 г/л	70–99 г/л	ниже 70 г/л

Клинический протокол МЗ РК по дефицитным анемиям у беременных использует те же цифры и добавляет гематокрит: ниже 33% в первом и третьем триместрах, ниже 32% во втором. Американская коллегия акушеров и гинекологов в рекомендациях 2021 года называет те же пороги в других единицах: 11 г/дл, 10,5 г/дл и 11 г/дл.

Практический смысл границ простой. Результат 107 г/л в 26 недель формально укладывается в норму, а тот же результат в 10 недель уже лёгкая анемия и повод искать причину. Один анализ без срока ничего не решает.

Чем опасен дефицит железа для матери и ребёнка

Железо расходуется не только на гемоглобин матери. Оно уходит на рост плода, формирование плаценты и увеличение объёма материнской крови, а к третьему триместру ребёнок активно набирает собственный запас железа, которого ему должно хватить на первые месяцы после рождения.

У женщины нелеченый дефицит даёт усталость, одышку при подъёме по лестнице, сердцебиение, головокружение и головные боли к вечеру. Отдельно идёт сидеропенический синдром: сухая кожа с трещинками, тусклые и выпадающие волосы, истончённые ногти, трещины в углах рта, затруднение при глотании сухой пищи. Сюда же относится извращение вкуса, когда тянет есть лёд, мел, глину или нюхать бензин. Такая тяга относится к довольно характерным признакам нехватки железа, и о ней стоит сказать врачу отдельно, даже если неловко.

Для беременности анемия значима тем, что снижает запас прочности. Протокол МЗ РК связывает её с невынашиванием, осложнениями в родах из-за худшей сократимости матки, преждевременными родами и рождением маловесных детей. Любая кровопотеря в родах на фоне анемии переносится тяжелее, потому что запаса эритроцитов уже нет. У ребёнка дефицит железа в раннем возрасте отражается на развитии нервной системы, и наверстать это питанием после рождения удаётся не всегда.

При этом тяжёлая анемия в Казахстане редкость, а лёгкая хорошо отвечает на лечение. Смысл раннего анализа в том, чтобы дефицит закрыли за месяцы до родов, а не за две недели.

Какие анализы нужны кроме гемоглобина

Общий анализ крови показывает факт анемии, но не её причину. Чтобы понять, дело в железе или нет, смотрят показатели обмена железа, и главный из них ферритин. Он отражает запасы железа в организме и падает раньше гемоглобина, иногда за несколько месяцев до того, как общий анализ станет плохим.

Порог для беременных мягче обычного. И рекомендации ACOG, и протокол МЗ РК считают дефицитом железа ферритин ниже 30 мкг/л, тогда как вне беременности часто ориентируются на 15 мкг/л. Дополнительно оценивают сывороточное железо, общую железосвязывающую способность и насыщение трансферрина: значение ниже 16% говорит в пользу железодефицита.

У ферритина есть ловушка. Это белок острой фазы, и при любом воспалении, инфекции или обострении хронической болезни он поднимается, маскируя дефицит. Поэтому при подозрительной картине вместе с ферритином смотрят С-реактивный белок: нормальный ферритин на фоне высокого СРБ железодефицит не исключает.

Из общего анализа крови полезны два индекса: MCV (средний объём эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците). Мелкие бледные эритроциты типичны для нехватки железа, крупные заставляют думать о дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты. Подробнее об алгоритме обследования написано в статье про низкий гемоглобин.

Если беременность только планируется, ферритин имеет смысл посмотреть заранее, вместе с общим анализом крови. Запасы железа у женщин детородного возраста часто невелики из-за менструаций, а входить в беременность с пустым депо означает получить анемию к середине срока почти наверняка. Фолиевую кислоту по 400 мкг в сутки начинают принимать до зачатия и продолжают в первом триместре.

Что бывает кроме нехватки железа

Железодефицит стоит на первом месте, но не на единственном. Примерно у каждой десятой женщины с анемией беременных находят другую причину, и лечение железом ей не поможет.

Дефицит фолиевой кислоты: встречается при бедном овощами рационе, болезнях кишечника, многоплодной беременности;
Дефицит витамина B12: чаще у вегетарианок со стажем, после операций на желудке, при атрофическом гастрите, даёт онемение и покалывание в руках и ногах;
Талассемия и другие наследственные особенности гемоглобина: эритроциты мелкие, как при железодефиците, но ферритин нормальный или высокий;
Анемия воспаления при хронической инфекции или аутоиммунной болезни: ферритин повышен, железо сыворотки снижено;
Скрытая кровопотеря, например из геморроидальных узлов или желудочно-кишечного тракта.

Разные причины требуют разного лечения, поэтому назначать себе железо «на всякий случай» при непонятной анемии не стоит. О различиях между вариантами дефицита подробно рассказано в материалах про железодефицитную анемию.

Почему одной едой дефицит не закрыть

Арифметика здесь не в пользу питания. Обычный рацион даёт около 15 мг железа в сутки, а рекомендуемая суточная норма при беременности составляет 27 мг. Причём усваивается далеко не всё съеденное: из мясных продуктов организм забирает гемовое железо относительно легко, из растительных негемовое усваивается в разы хуже.

Мешают усвоению и привычные вещи за столом. Танины чая и кофе, кальций молочных продуктов и препаратов кальция, фитаты круп и бобовых связывают железо прямо в просвете кишечника. Витамин C, наоборот, усвоение улучшает, поэтому мясное блюдо с овощным салатом работает лучше, чем то же мясо с чашкой чая.

Когда дефицит уже сформировался, разница становится принципиальной. Чтобы поднять гемоглобин на 10 г/л, нужно в сутки доставить в кровь количество железа, которое из еды набрать физически невозможно. Питание удерживает запасы и помогает после лечения, но восполняет их препарат. Формулировка «ешьте побольше печени и всё пройдёт» вдобавок небезопасна: печень очень богата витамином A в форме ретинола, а его избыток при беременности нежелателен, поэтому регулярно и помногу есть её не советуют.

Как принимать препараты железа, чтобы они работали

Конкретный препарат, дозу и длительность назначает врач, но правила приёма одинаковы почти для всех солей железа.

Принимать до еды или через час после неё, запивая водой или напитком с витамином C;
Разносить с чаем, кофе, молоком, кефиром, препаратами кальция и антацидами хотя бы на пару часов;
Не запивать таблетку минеральной водой с кальцием и не сочетать с препаратами для щитовидной железы в один приём;
Не выбирать самостоятельно формы с замедленным высвобождением и кишечнорастворимой оболочкой: ACOG указывает, что они хуже растворяются и могут работать слабее;
Не прекращать курс сразу после того, как гемоглобин пришёл в норму.

Ожидаемый ответ прописан в протоколе: гемоглобин должен подняться примерно на 10 г/л за две недели приёма. Если этого не произошло, ищут причину. Обычно виноваты пропуски приёма, плохая переносимость, приём вместе с едой или сопутствующая болезнь кишечника, но иногда оказывается, что диагноз был поставлен неверно.

После нормализации гемоглобина лечение продолжают ещё около трёх месяцев или до шести недель после родов, чтобы наполнить именно запасы, а не только показатель в бланке. Эту часть курса бросают чаще всего. Гемоглобин какое-то время держится, запасы остаются пустыми, и дефицит возвращается.

Что делать с запором и тошнотой

Побочные эффекты со стороны желудка и кишечника дают все пероральные препараты железа, потому что невсосавшаяся часть дозы раздражает слизистую. При беременности переносится это тяжелее: кишечник и без того работает медленнее, а запор к третьему триместру есть у большинства женщин.

Сначала пробуют простое: больше воды и пищевых волокон, ежедневная ходьба, приём таблетки не натощак, если натощак совсем плохо. Врач может сменить соль железа на другую или перейти на приём через день. Идея приёма через день связана с гепсидином: после дозы железа этот гормон поднимается и примерно сутки блокирует всасывание следующей порции. В швейцарском исследовании у небеременных женщин с низким ферритином приём через день при той же суммарной дозе давал заметно меньше желудочно-кишечных жалоб, а через полгода дефицит железа сохранялся реже. У беременных таких данных меньше, поэтому схему приёма выбирает врач.

Тёмный, почти чёрный стул на фоне железа нормален и отменой не грозит. Тревожит другое сочетание: чёрный дёгтеобразный стул вместе с болью в животе, слабостью и падением давления, потому что так выглядит желудочно-кишечное кровотечение.

Когда назначают железо внутривенно

Внутривенное железо не универсальная замена таблеткам для всех подряд. Его назначают в нескольких понятных ситуациях. ACOG и протокол МЗ РК называют примерно один набор показаний: непереносимость пероральных препаратов, отсутствие ответа на лечение, нарушение всасывания при болезнях кишечника, низкая приверженность терапии и тяжёлая анемия, когда до родов остаётся мало времени.

Срок имеет значение. В первом триместре внутривенное введение обычно не применяют, его рассматривают начиная со второго. По эффективности метаанализы показывают, что к родам гемоглобин у получавших железо в вену выше, а побочных реакций со стороны желудка и кишечника меньше, чем при таблетках. Контроль показателей после такого курса проводят позже обычного, через 4–8 недель, потому что железо сначала уходит в депо.

В Казахстане парентеральное железо по протоколу вводят в условиях дневного стационара. Причина в риске реакций на введение, которые нужно вовремя распознать. Дома капельницы с железом не ставят.

Переливание крови стоит ещё дальше по этой лестнице. Его применяют при тяжёлой анемии с выраженными симптомами, при массивной кровопотере или когда страдает плод. Ради того, чтобы «быстро поднять гемоглобин» перед родами, кровь не переливают.

Мифы: гранаты, гречка и яблоки

Народный список продуктов «от анемии» собирался по цвету. Красное и тёмное считали кроветворным, и так в перечень попали гранат, свёкла и красное вино.

В гранатовом соке железа мало, порядка десятых долей миллиграмма на стакан, и это негемовое железо. Чтобы набрать им суточную потребность, пришлось бы выпивать десятки литров. Яблоки темнеют на срезе из-за окисления полифенолов ферментами; железа в них немного, и привычное объяснение «потемнело, значит железистое» неверно. Гречка железо содержит, но в негемовой форме, и фитаты самой крупы его связывают, поэтому усвоение низкое. Красное вино при беременности исключено полностью, и никакого отношения к гемоглобину оно не имеет.

Отдельный миф касается цели лечения. Высокий гемоглобин не лучше нормального: в данных крупного международного исследования беременных значения от 140 г/л и выше сопровождались повышенным риском неблагоприятных исходов для новорождённого. Цель лечения: довести показатель до нормы для срока и наполнить запасы железа. Выжимать максимум смысла нет.

Не работают и БАДы с «органическим железом» без указанной дозы элементарного железа, гематоген в качестве лекарства, а также идея заменить препарат яблочным или свекольным соком. Ни один из этих вариантов не даёт нужного количества усваиваемого железа.

Короткий перечень того, чего при анемии беременных делать не следует:

Принимать препараты железа «для профилактики анемии» без анализа, ориентируясь на бледность или усталость;
Считать целью цифру повыше и продолжать приём после того, как врач отменил курс;
Заменять назначенный препарат гематогеном, соками или БАДом без указанной дозы элементарного железа;
Бросать курс сразу после нормализации гемоглобина;
Есть печень ежедневно и помногу ради железа.

Как устроено наблюдение в Казахстане

Маршрут начинается с постановки на учёт. Беременная обращается в женскую консультацию или поликлинику по месту прикрепления, желательно до 12 недель, и наблюдение по беременности входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Перечень того, что положено бесплатно, собран в материале про государственные гарантии для беременных и детей.

Общий анализ крови относится к базовым исследованиям при постановке на учёт и повторяется в ходе наблюдения; ACOG рекомендует скрининг в первом триместре и повторно в 24–28 недель, британское руководство NICE предлагает общий анализ крови при первом визите и в 28 недель, и отечественная практика близка к этому. Если гемоглобин ниже порога для срока, добавляют показатели обмена железа: сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина, при необходимости витамин B12 и фолиевую кислоту.

Дальше решает степень анемии. Лёгкую и умеренную лечат амбулаторно таблетками, при необходимости внутривенного введения направляют в дневной стационар. Протокол отдельно оговаривает, что рутинно обследовать желудочно-кишечный тракт и искать целиакию у беременных без специальных показаний не нужно, а пункцию костного мозга для подтверждения B12-дефицита у беременных не делают.

Плановая госпитализация предусмотрена при тяжёлой анемии и при сроке больше 34 недель, экстренная при гемоглобине ниже 40 г/л, при значениях 50–70 г/л с признаками сердечной недостаточности и при гемоглобине ниже 70 г/л после 34–36 недель. Результаты анализов имеет смысл хранить: их вносят в обменную карту, с которой женщина поступает в роддом.

После родов тему не закрывают. Протокол предписывает проверить общий анализ крови в течение 48 часов у всех женщин, потерявших больше 500 мл крови, а приём железа при леченой анемии продолжают до шести недель после родов. Профилактическую дозу рекомендуют принимать и в течение трёх месяцев лактации, потому что запасы после беременности и родов остаются низкими дольше, чем кажется по самочувствию.

Частые вопросы

Какой гемоглобин считается нормой при беременности?

По критериям ВОЗ 2024 года анемию у беременной определяют при гемоглобине ниже 110 г/л в первом триместре, ниже 105 г/л во втором и ниже 110 г/л в третьем. Значения чуть выше этих границ при беременности обычны и сами по себе лечения не требуют. Цифру всегда сравнивают со сроком: результат 108 г/л в 24 недели и тот же результат в 8 недель означают разные вещи.

Нужно ли всем беременным пить препараты железа?

ВОЗ и клинический протокол МЗ РК рекомендуют профилактический приём 30–60 мг железа в сутки во втором и третьем триместрах, примерно с 14 недель, и 400 мкг фолиевой кислоты. Речь идёт о профилактической дозе; лечение уже возникшей анемии строится иначе. Если анемия подтверждена, дозу и длительность подбирает врач по результатам анализов.

Можно ли поднять гемоглобин гранатом, гречкой и яблоками?

Нет. В гранатовом соке железа очень мало, в яблоках его тоже немного, а железо гречки относится к негемовому и связывается фитатами самой крупы, поэтому усваивается плохо. Обычный рацион даёт около 15 мг железа в сутки, а суточная потребность при беременности составляет 27 мг. Питание помогает удерживать запасы, но подтверждённый дефицит закрывают препаратами.

Почему от препаратов железа запор и тошнота и что с этим делать?

Невсосавшееся железо раздражает слизистую кишечника и меняет его моторику, а при беременности к этому добавляется естественное замедление работы кишечника. Помогают вода, пищевые волокна, движение, приём таблетки не на голодный желудок и обсуждение с врачом другой соли железа или приёма через день. Самостоятельно бросать курс не нужно: анемия вернётся, а причина останется невыясненной.

Когда беременной назначают железо внутривенно?

Внутривенное железо рассматривают после первого триместра, если таблетки не переносятся, не работают за разумный срок, плохо всасываются при болезнях кишечника или если анемия тяжёлая и до родов остаётся мало времени. По протоколу МЗ РК такое введение проводят в дневном стационаре под наблюдением. Дома, самостоятельно или «для профилактики» капельницы с железом не делают.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103

Плановый повод записаться к акушеру-гинекологу или участковому врачу есть, если гемоглобин ниже порога для вашего срока, если ферритин ниже 30 мкг/л даже при нормальном гемоглобине, если на фоне приёма железа за две недели показатель не сдвинулся или если препарат невозможно переносить. Сюда же относится тяга есть лёд, мел или глину и нарастающая слабость, из-за которой сложно выполнять обычные дела.

Отдельно стоит сказать врачу о вещах, которые к анемии отношения будто бы не имеют, но связаны с ней напрямую: обильных кровянистых выделениях, кровотечении из геморроидальных узлов, чёрном стуле вне приёма железа, тяжёлом токсикозе с рвотой, из-за которого почти ничего не удаётся съесть.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, не дожидаясь приёма, если появились:

обморок или потеря сознания;
одышка в покое, ощущение нехватки воздуха без нагрузки;
боль в груди, частое или неровное сердцебиение;
кровотечение из половых путей любой интенсивности;
чёрный дёгтеобразный стул или рвота цвета кофейной гущи;
резкая бледность с холодным потом, спутанность сознания;
отсутствие или резкое уменьшение шевелений плода после 24 недель.

Общий анализ крови и ферритин в первом триместре дают запас времени. Если дефицит есть, его закрывают за несколько месяцев обычными таблетками, задолго до родов, и до капельниц дело чаще всего не доходит.

Источники

World Health Organization. Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations, 2024 — iris.who.int;
World Health Organization. Anaemia. Fact sheet, 2023 — who.int;
Клинический протокол диагностики и лечения «Дефицитные анемии у беременных», МЗ РК, 2019 (протокол №119 от 30.10.2020) — diseases.medelement.com;
ACOG. Anemia in Pregnancy. Practice Bulletin No. 233, 2021 (interim update) — files.medelement.com;
NICE. Antenatal care. NICE guideline NG201, 2021 — nice.org.uk;
Stoffel N. U. et al. Alternate day versus consecutive day oral iron supplementation in iron-depleted women. eClinicalMedicine, 2023;65:102286 — pmc.ncbi.nlm.nih.gov.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.