Низкий гемоглобин находят в обычном анализе крови очень часто, и реакция на такую находку обычно одна: человек начинает есть гранаты и гречку и покупает первый попавшийся препарат железа. Между тем сама цифра говорит только о том, что кислорода к тканям доставляется меньше, чем нужно. Почему так вышло, анализ не показывает.
Дальше: какие значения гемоглобина считают низкими, почему анемия бывает признаком совсем другой болезни, какие обследования назначают взрослым и детям, как лечат железодефицит и в каких случаях медлить нельзя.
Что такое гемоглобин и какие цифры считают низкими
Гемоглобин это белок внутри эритроцитов: он связывает кислород в лёгких и отдаёт его тканям. Каждая молекула содержит железо, и без железа новый гемоглобин просто не собирается. Когда его становится мало, сердце и лёгкие компенсируют нехватку: пульс учащается, дыхание становится чаще. Пока компенсация работает, человек почти ничего не чувствует.
Всемирная организация здравоохранения определяет анемию у взрослых так: у мужчин гемоглобин ниже 130 г/л, у небеременных женщин ниже 120 г/л, у беременных ниже 110 г/л. У детей пороги свои и зависят от возраста, поэтому детский результат нельзя сравнивать со взрослой нормой из интернета.
Важна не только сама цифра, но и то, как быстро она снизилась. Гемоглобин 95 г/л, который падал полгода на фоне обильных месячных, переносится намного легче, чем такое же значение после кровотечения за одни сутки. Организм успевает приспособиться, и жалобы появляются позже.
На результат влияет и то, как сдавали кровь. При обезвоживании кровь сгущается, и гемоглобин выглядит выше реального, а при обильном питье или в положении лёжа цифра оказывается ниже. Расхождение обычно небольшое, в пределах нескольких единиц, но при пограничных значениях этого хватает, чтобы анализ пересдали. Единичный результат без жалоб врач нередко просто перепроверяет через пару недель.
Анемия это признак, а не диагноз
Формулировка «анемия» в заключении лаборатории означает только сниженный гемоглобин. Она стоит примерно в том же ряду, что «повышенная температура»: понятно, что в организме что-то происходит, но неясно что именно. За одинаковыми цифрами могут стоять кровопотеря из язвы желудка, нехватка витамина B12, воспаление при ревматоидном артрите, болезнь почек или наследственная особенность эритроцитов.
Отсюда правило: лечат причину, а цифра показывает лишь, насколько далеко всё зашло. Назначение железа без поиска источника проблемы иногда помогает на время, а иногда маскирует кровотечение, которое продолжается. Подробнее о самом частом варианте написано в отдельном материале про железодефицитную анемию.
Как проявляется низкий гемоглобин
Жалобы неспецифичны, и их легко списать на усталость, недосып или возраст. Обычно человек замечает, что переносит привычную нагрузку хуже: подъём по лестнице на третий этаж теперь даётся с одышкой, вечером сил ни на что не остаётся.
- слабость, сонливость, снижение работоспособности;
- одышка и сердцебиение при небольшой нагрузке;
- бледность кожи, слизистых, внутренней поверхности век;
- головокружение, шум в ушах, мушки перед глазами;
- зябкость, холодные руки и ноги;
- ломкость ногтей, сухость кожи, усиленное выпадение волос;
- трещинки в углах рта, жжение языка;
- трудности с концентрацией и памятью.
Отдельная примета железодефицита называется пикацизмом: тянет на мел, лёд, землю, крахмал, нравится запах бензина или свежей краски. Симптом странный, но довольно специфичный, и при нём почти всегда находят низкий ферритин. У детей и подростков дефицит железа может проявляться раздражительностью, плохой успеваемостью и плохим аппетитом раньше, чем появится бледность.
Важная деталь про одышку: если она появляется в покое, ночью или сопровождается болью в груди, разбираться нужно срочно, не дожидаясь планового анализа. Похожую картину дают болезни сердца и лёгких, и отличить их по самочувствию не получится.
Железодефицит: самая частая причина
На дефицит железа приходится большинство случаев анемии во всём мире. Механизмов всего три: железа теряется больше, чем поступает; его не хватает в питании; или оно плохо всасывается в кишечнике.
Нарушение всасывания встречается реже, но о нём забывают. Железо усваивается в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тонкой, поэтому мешать могут целиакия, атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, операции на желудке и кишечнике. Если железо назначено, принимается правильно, а ферритин не растёт, врач думает именно об этом.
Питание становится самостоятельной причиной в основном у детей раннего возраста, подростков в период быстрого роста, при строгом вегетарианстве и у пожилых людей, которые едят однообразно и мало. У взрослого мужчины со смешанным рационом одна только еда дефицит объяснить не может, поэтому такой случай всегда считают поводом искать потерю крови.
Где теряется кровь
Кровопотеря бывает очевидной и скрытой. Очевидная это травма, операция, роды, носовое кровотечение. Со скрытой сложнее: по чайной ложке в сутки из кишечника человек не замечает годами, а железо уходит.
У женщин детородного возраста на первом месте стоят обильные и длительные менструации. Признаки, на которые ориентируются врачи: прокладка или тампон промокают за час несколько циклов подряд, кровь со сгустками крупнее монеты, менструация дольше 7 дней, приходится вставать ночью для смены средств гигиены. Что считается нормой, описано в статье про менструальный цикл.
У мужчин любого возраста и у женщин после менопаузы железодефицит без явной причины трактуется иначе. Здесь источник ищут в желудочно-кишечном тракте, потому что через него теряется кровь при язвенной болезни, эрозиях, полипах, дивертикулах, геморрое и опухолях. Это не повод для паники, но повод довести обследование до конца.
- чёрный дегтеобразный стул указывает на кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки;
- алая кровь на бумаге чаще связана с геморроем или трещиной, но сама по себе диагноза не ставит;
- скрытая кровь выявляется только анализом кала, внешне стул остаётся обычным;
- приём аспирина и обезболивающих из группы НПВС повышает риск кровотечения из желудка.
Есть и менее очевидные ситуации. Регулярные доноры крови постепенно расходуют запасы железа, особенно женщины, поэтому перед каждой сдачей гемоглобин проверяют, а при частых донациях имеет смысл смотреть ферритин. У бегунов на длинные дистанции железо теряется с потом и микроскопическими потерями в кишечнике. После операций и родов дефицит развивается почти закономерно, и об этом обычно предупреждают заранее.
Подробнее о том, что означают такие находки, написано в материале про кровь в кале.
Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты
Эти витамины нужны для созревания эритроцитов. При их нехватке костный мозг выпускает в кровь крупные незрелые клетки, и в анализе виден увеличенный средний объём эритроцита. Картина отличается от железодефицита, где клетки наоборот мелкие и бледные.
Нехватка B12 развивается при атрофическом гастрите и аутоиммунном поражении желудка, после операций на желудке и подвздошной кишке, при длительном строгом веганстве, у пожилых людей и на фоне многолетнего приёма метформина или препаратов, подавляющих желудочную кислоту. Фолиевой кислоты не хватает при бедном овощами рационе, при беременности, при болезнях кишечника и злоупотреблении алкоголем.
Особенность дефицита B12 в том, что страдает нервная система: появляются онемение и покалывание в стопах и кистях, шаткость походки, ухудшение памяти. Неврологические нарушения могут возникнуть даже при нормальном гемоглобине, и восстанавливаются они тем хуже, чем дольше тянули с лечением.
Когда причина не в железе и не в витаминах
Анемия хронических болезней возникает при длительном воспалении: ревматоидном артрите, воспалительных заболеваниях кишечника, туберкулёзе, хронических инфекциях, онкологических заболеваниях. Организм как будто прячет железо от микробов, оно запирается в депо и не идёт на производство гемоглобина. Гемоглобин при этом обычно снижен умеренно, и главное здесь лечение основной болезни.
Почки вырабатывают эритропоэтин, гормон, который подстёгивает костный мозг. При хронической болезни почек этого гормона становится мало, и анемия развивается закономерно. Она часто оказывается первым заметным признаком почечной недостаточности, поэтому в обследование входит оценка креатинина и скорости клубочковой фильтрации. На эту причину указывают повышенный креатинин при нормальных запасах железа и обычных размерах эритроцитов.
Ещё одна группа причин связана с разрушением эритроцитов раньше срока. Такой гемолиз бывает аутоиммунным, наследственным, лекарственным, встречается при инфекциях. Заподозрить его помогают желтушность кожи, тёмная моча, увеличенная селезёнка и повышенный билирубин при низком гемоглобине.
Для южных регионов и семей с корнями из Центральной Азии, Кавказа и Средиземноморья значима талассемия. При её лёгкой форме гемоглобин слегка снижен пожизненно, эритроциты мелкие, а ферритин нормальный или повышенный. Такую картину легко принять за железодефицит и годами назначать железо, которое здесь не нужно и даже вредно. Подсказка простая: анемия держится годами, в семье есть похожие случаи, а на лечение железом реакции нет.
Какое обследование назначают
Начинают с общего анализа крови с эритроцитарными индексами. Размер эритроцитов сразу сужает круг поиска, поэтому расшифровку смотрят целиком. Лейкоциты и тромбоциты тоже имеют значение: их изменения вместе с низким гемоглобином меняют направление обследования и иногда приводят к гематологу.
| Показатель | Что показывает |
| Эритроцитарные индексы (MCV, MCH) | Размер и насыщенность клеток: мелкие при железодефиците, крупные при нехватке B12 и фолатов |
| Ферритин | Запасы железа в организме, главный показатель для подтверждения дефицита |
| Трансферрин и насыщение трансферрина | Как железо переносится кровью, помогает при спорных результатах |
| C-реактивный белок | Наличие воспаления, без которого ферритин трактуют иначе |
| Витамин B12 и фолиевая кислота | Причины анемии с крупными эритроцитами |
| Ретикулоциты | Насколько активно костный мозг производит новые эритроциты |
С ферритином есть тонкость. Он отражает запасы железа, но одновременно повышается при любом воспалении, инфекции, болезни печени и после физической нагрузки. Из-за этого при активном воспалении нормальный ферритин дефицит не исключает, и результат оценивают вместе с C-реактивным белком. Перед сдачей стоит сказать врачу о недавней простуде, обострении хронической болезни или тяжёлой тренировке: в такие дни анализ проще отложить, чем потом гадать над цифрой. Разбор значений собран в материале про ферритин.
Когда железодефицит подтверждён, а явной причины нет, обследование продолжают. Мужчинам и женщинам после менопаузы, а также при положительном анализе кала на скрытую кровь назначают ФГДС и колоноскопию. Женщин детородного возраста с обильными менструациями направляют к гинекологу с УЗИ органов малого таза. В Казахстане первой точкой остаётся участковый терапевт, врач общей практики или педиатр в поликлинике по прикреплению, он же выдаёт направление к гастроэнтерологу, гинекологу или гематологу. Базовые анализы и часть эндоскопических исследований по направлению входят в гарантированный объём помощи и систему ОСМС, объём зависит от показаний, поэтому уточнять его лучше в своей поликлинике.
Как поднимают гемоглобин
При железодефиците лечат препаратами железа, которые подбирает врач. Общие принципы одинаковы почти для всех схем.
- лечение продолжают ещё несколько месяцев после того, как гемоглобин пришёл в норму, чтобы восполнить запасы;
- контрольный анализ крови обычно назначают через 2–4 недели, ферритин позже;
- железо лучше усваивается натощак и вместе с источником витамина C;
- чай, кофе, молочные продукты и препараты кальция всасывание ухудшают, поэтому их разводят по времени;
- частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, запор, тёмный стул и металлический привкус;
- потемнение стула на фоне приёма железа ожидаемо, а вот чёрный дегтеобразный стул с неприятным запахом это другое и требует осмотра.
Часть людей не переносит таблетки даже после смены препарата и уменьшения частоты приёма. Есть и ситуации, когда через кишечник восполнить дефицит невозможно: болезни тонкой кишки, состояние после операций, продолжающаяся кровопотеря, тяжёлый дефицит, подготовка к операции. Тогда врач назначает внутривенное железо, и вводят его только в медицинском учреждении, где есть условия для наблюдения. Переливание крови оставляют для тяжёлой анемии с нарушением работы сердца и для острой кровопотери.
Если через месяц приёма гемоглобин не сдвинулся, схему пересматривают. Причин обычно четыре: препарат принимается неправильно или нерегулярно, кровопотеря продолжается, железо не всасывается из-за болезни кишечника, либо дело вовсе не в железе. Возвращаться к обследованию в такой момент правильнее, чем менять один препарат на другой по совету знакомых.
Отдельно о самолечении. Принимать железо «на всякий случай» при усталости не стоит: его избыток откладывается в органах и вредит, а при талассемии и анемии воспаления лишнее железо не нужно вовсе. Ориентир здесь ферритин: по самочувствию дефицит железа не определяется.
Питание и распространённые мифы
Диета работает как поддержка и как способ не растерять восполненные запасы. Вылечить установленный дефицит едой не получается по арифметической причине: из суточного рациона усваивается порядка 1–2 мг железа, а недостача измеряется сотнями миллиграммов.
Железо бывает гемовым и негемовым. Гемовое содержится в мясе, печени, птице и рыбе, усваивается в несколько раз лучше и почти не зависит от состава остальной еды. Негемовое железо растений усваивается хуже, зато витамин C в том же приёме пищи заметно улучшает дело: болгарский перец или лимонный сок рядом с гречкой полезнее, чем гречка сама по себе. Кусок мяса в том же обеде тоже помогает: он улучшает усвоение растительного железа из соседних блюд.
Гранаты, гранатовый сок, яблоки, свёкла и гречка репутацию заработали незаслуженно: содержание железа в них скромное, а форма неудобная для усвоения. Красное вино гемоглобин не поднимает, алкоголь наоборот мешает усвоению фолиевой кислоты. Гематоген ближе к сладости, чем к лекарству, и у детей он легко вытесняет нормальную еду. Крепкий чай сразу после обеда тоже не помогает: танины связывают железо прямо в кишечнике.
Практический набор выглядит просто: говядина, баранина, печень 2–3 раза в неделю, рыба, яйца, бобовые и зелень, к растительным блюдам овощи с витамином C. Чай и кофе лучше отодвигать на промежутки между приёмами пищи. Молочные продукты и препараты кальция разносят с железосодержащей едой хотя бы на пару часов.
Дети, беременные и пожилые
У детей до 2 лет железо расходуется быстро из-за роста, а запасы небольшие. Риск выше у недоношенных, у малышей на цельном коровьем молоке вместо смеси и при позднем введении прикорма с мясом. Дефицит в этом возрасте сказывается на развитии, поэтому анализ крови входит в плановые осмотры, а решение о препаратах принимает педиатр. У подростков причины другие: быстрый рост, скудный рацион и у девочек начало менструаций.
При беременности объём плазмы увеличивается сильнее, чем число эритроцитов, и гемоглобин закономерно снижается. Поэтому порог для беременных установлен ниже: 110 г/л. Потребность в железе растёт, особенно во второй половине срока, а нехватка связана с преждевременными родами и низким весом ребёнка при рождении. Назначения делает врач женской консультации, самостоятельные эксперименты с дозами здесь неуместны.
У пожилых людей анемия часто остаётся незамеченной, потому что слабость и одышку списывают на возраст и на болезни сердца. Между тем причин обычно несколько сразу: скудное питание, болезни почек, хроническое воспаление, приём аспирина и НПВС, скрытая кровопотеря из кишечника. Анемия у пожилого человека ухудшает течение сердечной недостаточности и повышает риск падений, поэтому такую находку не оставляют без обследования.
Когда обратиться к врачу и когда звонить 103
Плановый визит к терапевту или врачу общей практики нужен, если гемоглобин ниже нормы в любом анализе, даже без жалоб. То же касается стойкой усталости, бледности, необычной тяги к мелу и льду, обильных менструаций и повторяющихся носовых кровотечений. Перед приёмом соберите прежние анализы: динамика за год-два экономит врачу много времени.
Быстрого обращения, в тот же или на следующий день, требует ситуация, когда гемоглобин снизился заметно и резко, появились обмороки при вставании, одышка при обычной ходьбе, отёки, кровь в моче или кале, а также если анемия обнаружена у мужчины или у женщины после менопаузы впервые.
- обморок или потеря сознания;
- одышка в покое, невозможность договорить фразу;
- боль или давление за грудиной;
- частое сердцебиение, которое не проходит в покое;
- чёрный дегтеобразный стул, рвота кровью или «кофейной гущей»;
- обильное маточное или носовое кровотечение, которое не останавливается;
- выраженная бледность с холодным потом и спутанность сознания.
При любом из этих признаков вызывают скорую помощь по номеру 103 с мобильного или стационарного телефона. До приезда бригады человека укладывают, приподнимают ноги, не дают есть и пить, если есть подозрение на кровотечение из желудка или кишечника.
Низкий гемоглобин почти всегда поддаётся лечению, когда найдена причина. Разница между «попил железо и бросил» и нормальным результатом в двух вещах: источник потерь нашли, а курс довели до конца и не бросили на первом хорошем анализе. Оба пункта требуют времени, зато повторять всё заново потом не придётся.
