Физиотерапия: что реально помогает

Физиотерапией называют лечение физическими факторами: током, магнитным полем, ультразвуком, светом, теплом, а также лечебную гимнастику и массаж. В международных рекомендациях доказана польза движения и обучения пациента, а аппаратные процедуры вроде электрофореза, УВЧ и магнитотерапии в них почти не входят. Начинать стоит с диагноза, а не с направления на курс.

Разговор о физиотерапии постоянно упирается в путаницу с терминами. Под одним и тем же словом в поликлинике Караганды и в клинике Манчестера понимают совершенно разные вещи, поэтому ссылки на зарубежные руководства звучат то как приговор физиотерапии, то как её оправдание. Ниже описано, что относят к физиотерапии, какие методы прошли проверку исследованиями, какие не прошли, и как понять, что вам назначили.

Что относят к физиотерапии

В постсоветской традиции физиотерапия — это прежде всего аппаратные процедуры в отдельном кабинете. Пациент приходит по направлению, ложится или садится, специалист накладывает электроды, излучатель или аппликатор, процедура длится 10–20 минут, курс обычно состоит из 10 сеансов.

Чаще всего в направлениях встречаются такие методы:

электрофорез: введение лекарства через кожу постоянным током;
амплипульстерапия и диадинамические токи: импульсные токи на область боли;
магнитотерапия: переменное или постоянное магнитное поле;
УВЧ и СВЧ: прогревание тканей высокочастотным полем;
ультразвук и фонофорез: механические колебания, иногда вместе с мазью;
лазеротерапия низкой интенсивности;
дарсонвализация;
тепловые методы: парафин, озокерит, лечебные грязи;
водолечение, души, ванны.

В англоязычной медицине слово physiotherapy означает другое. Так называют специальность, которая занимается движением: подбором упражнений, обучением правильной нагрузке, восстановлением ходьбы после инсульта или операции, работой с дыханием, мануальными техниками. Аппараты там тоже есть, но занимают маленькую и спорную часть работы. Когда британское или австралийское руководство пишет, что при боли в пояснице рекомендована физиотерапия, имеются в виду занятия с инструктором и обучение самостоятельным упражнениям. Десять сеансов магнита под это описание не подходят, хотя перевод на русский получается один и тот же.

Чем физиотерапия отличается от лечебной физкультуры

Отличить одно от другого проще всего по вопросу: кто работает во время процедуры. При аппаратном методе работает прибор, пациент пассивен. При лечебной физкультуре работает пациент, а специалист подбирает нагрузку, следит за техникой и постепенно её повышает.

Разница здесь касается механизма действия. Мышца становится сильнее только от сокращения, сустав возвращает объём движения только от движения, нервная система перестаёт бояться нагрузки только тогда, когда человек эту нагрузку переносит. Прогревание или ток ничего из этого не делают. Максимум, на что они способны, это временно изменить восприятие боли на время сеанса и в ближайшие часы после него.

Массаж и мануальные техники занимают промежуточное положение. Пациент пассивен, но руки специалиста дают результат, который в исследованиях заметен: Всемирная организация здравоохранения в руководстве 2023 года включила мануальную терапию и массаж в число методов, которые можно предлагать при хронической боли в пояснице. Предлагают их в дополнение к занятиям, и заменить упражнения они не могут.

Что из физиотерапии действительно доказано

Подтверждённая польза есть у тех направлений, которые строятся на дозированной нагрузке, обучении и повторении. Их объединяет общая черта: результат зависит от того, сколько и как человек занимался, а сам по себе визит в кабинет ничего не даёт. Ниже перечислены области, где эффект показан в крупных обзорах и вошёл в национальные и международные руководства.

Лечебные упражнения при боли в спине. Руководство ВОЗ 2023 года по нехирургическому ведению хронической боли в пояснице рекомендует структурированные программы упражнений, обучение пациента навыкам самопомощи и когнитивно-поведенческую терапию. Казахстанский клинический протокол по скелетно-мышечной боли в нижней части спины, одобренный в 2025 году, называет лечебную гимнастику главным методом лечения и присваивает ей высший уровень убедительности. О боли в пояснице протокол говорит прямо: постельный режим не лечит, активность сохранять нужно.

Лёгочная реабилитация. Кокрейновский обзор 65 исследований с участием 3822 человек показал, что программы дыхательной и физической реабилитации при ХОБЛ уменьшают одышку и утомляемость, улучшают эмоциональное состояние и возвращают человеку ощущение контроля над болезнью. Эффект назван умеренно большим и клинически значимым.

Кардиореабилитация после инфаркта и операций на сердце, вестибулярная гимнастика при головокружении, тренировка мышц тазового дна при недержании мочи, ранняя активизация после эндопротезирования сустава, восстановление движения и речи после инсульта. Все эти программы держатся на дозированной нагрузке и повторении, и все они входят в современные рекомендации.

После травм работает тот же принцип. При растяжении связок и ушибах выздоровление ускоряют постепенное возвращение нагрузки и упражнения на устойчивость сустава. Прогревание на сроки заживления связки не влияет. При артрозе коленного сустава регулярные упражнения дают больше, чем любой курс аппаратных процедур.

Что в мировых рекомендациях не используется

Британский институт NICE в руководстве по боли в пояснице и ишиасе прямо перечисляет методы, которые предлагать не следует. Формулировка в тексте одна и та же: «не предлагайте». В список попали вытяжение, ультразвук, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), чрескожная электрическая нейростимуляция иглами, интерференцтерапия, а также пояса, корсеты, ортопедические стельки и обувь с перекатом.

ВОЗ в руководстве 2023 года рекомендует не использовать в рутинной помощи вытяжение, терапевтический ультразвук и поясничные корсеты, поскольку вероятный вред перевешивает пользу.

По отдельным методам картина такая:

ультразвук: кокрейновский обзор 2020 года сделал вывод, что имеющиеся данные не поддерживают его применение при хронической боли в пояснице;
ЧЭНС: обзор девяти кокрейновских обзоров (51 исследование, 2895 участников) не смог с уверенностью сказать ни что метод полезен, ни что он вреден, настолько низким оказалось качество данных;
низкоинтенсивный лазер: кокрейновский обзор признал данные недостаточными для выводов о клиническом эффекте при боли в спине;
электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, амплипульс: в современных международных руководствах по боли в спине эти методы не упоминаются, поскольку качественных испытаний по ним практически не проводилось.

Отсутствие метода в рекомендациях не тождественно доказанному вреду. Это означает, что никто не показал пользы сверх эффекта плацебо, а плацебо при боли работает сильно: внимание врача, ритуал процедуры, ожидание улучшения и естественное течение болезни вместе дают заметный результат. Большинство эпизодов боли в спине проходят за 2–3 недели сами, и курс из десяти процедур обычно как раз укладывается в этот срок.

Почему в постсоветской практике назначают иначе

Физиотерапия в СССР сложилась как самостоятельная врачебная специальность с собственными кафедрами, кабинетами в каждой поликлинике и разветвлённой сетью санаториев. Эффективность методов оценивали по клиническому опыту и небольшим работам без контрольных групп, потому что сама методология плацебо-контролируемых испытаний пришла в медицину позже и распространилась неравномерно. К моменту, когда такие испытания стали стандартом, аппараты уже стояли в кабинетах, а нормативы предписывали их использовать.

Дальше сработала инерция. Оборудование куплено, ставки открыты, отчётность требует показателей загрузки. Пациент, который вышел из кабинета врача без назначений, часто чувствует себя брошенным и уходит искать другого специалиста, а направление на курс процедур выглядит как ощутимая забота. Врач при этом ничем не рискует: осложнения от физиотерапии редки.

Примечательно, что казахстанские протоколы уже движутся в другую сторону. В клиническом протоколе МЗ РК по неспецифической боли в нижней части спины раздел «Немедикаментозное лечение» состоит из трёх пунктов: информирование пациента, психологические методы при хронической боли и лечебная гимнастика. Слова «физиотерапия», «электрофорез», «магнитотерапия», «вытяжение» в тексте протокола не встречаются ни разу. То есть назначение курса процедур при обычной боли в спине сегодня выходит за рамки национального документа, на который врач обязан опираться.

Что делает врач, когда вы приходите с болью

Первая точка в Казахстане — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены. Невролог, травматолог и реабилитолог принимают по направлению от него, и это не бюрократическая формальность: узкому специалисту нужен предварительный отбор, иначе к нему попадают в основном люди с обычной мышечной болью. Приём по гарантированному объёму и в рамках ОСМС устроен одинаково, различается только очередь. Порядок разговора с врачом при боли в спине выглядит примерно так.

Врач расспрашивает, как началась боль, что её усиливает и ослабляет, есть ли отдача в ногу или руку, была ли травма, менялся ли вес, есть ли температура. Отдельно он ищет так называемые красные флаги: признаки, указывающие на серьёзную причину. К ним относят возраст старше 50 лет при первом эпизоде боли, онкологическое заболевание в прошлом, необъяснимое снижение веса, лихорадку, ночную боль, которая не зависит от положения тела, нарушение мочеиспускания, слабость в ноге.

Затем осмотр: подвижность позвоночника, чувствительность, сила мышц, рефлексы, натяжение нервных корешков. Снимок или МРТ при обычной боли в спине без красных флагов не назначают, и NICE отдельно об этом предупреждает. Находки вроде протрузий и грыж встречаются у множества людей без единой жалобы, а лишнее изображение только запускает тревогу и цепочку ненужных вмешательств. То же касается шейного отдела: рентгенологические изменения там находят почти у всех после 35 лет.

Дальше врач объясняет, что происходит, советует сохранять активность, при необходимости назначает обезболивающее коротким курсом и направляет на занятия лечебной физкультурой. При хронической боли добавляются психологические методы работы со страхом движения.

Чем опасно откладывать настоящее лечение

Осложнения от самих процедур редки, и претензия к физиотерапии обычно не в них. Курс из десяти сеансов занимает две недели, а вместе с ожиданием очереди и оформлением направления растягивается на месяц. Всё это время причина боли остаётся неустановленной, и человек считает, что лечится.

Несколько ситуаций, где задержка обходится дорого:

компрессионный перелом позвонка при остеопорозе: боль объясняют «отложением солей», назначают прогревания, а нужны обследование и лечение остеопороза;
инфекция позвоночника или абсцесс: тепловые процедуры при гнойном очаге ухудшают ситуацию, а без антибиотиков и дренирования процесс идёт дальше;
метастазы в позвоночник у человека, который лечился от рака несколько лет назад;
радикулопатия с нарастающей слабостью в стопе: промедление больше нескольких недель снижает шанс полного восстановления;
синдром конского хвоста с нарушением мочеиспускания: счёт идёт на часы, нужна операция;
боль в грудной клетке или между лопатками при болезни сердца или расслоении аорты, принятая за «остеохондроз».

Есть и менее драматичный, но более частый сценарий. Человек с обычной болью в пояснице получает курс процедур, в это время старается меньше двигаться, «чтобы не навредить», и формирует страх нагрузки. Через полгода боль становится хронической, мышцы ослабли, работоспособность снизилась. При этом на первом приёме достаточно было объяснить, что боль доброкачественная, и дать программу упражнений.

Кому физиопроцедуры противопоказаны

Репутация безобидной процедуры играет с физиотерапией злую шутку: пациенты нередко записываются на магнит или прогревание в частном кабинете сами, а там о противопоказаниях спрашивают формально. Между тем список ограничений у аппаратных методов длинный, и часть пунктов в нём серьёзная.

злокачественная опухоль, установленная или подозреваемая, особенно в зоне воздействия;
лихорадка и острая инфекция: прогревания при температуре не проводят;
кардиостимулятор, дефибриллятор, кохлеарный имплант, нейростимулятор, любой имплант с электродами;
кровотечение и склонность к нему, свежий тромбоз вен;
тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность, неконтролируемая аритмия;
беременность, если воздействие приходится на живот и поясницу;
нарушение кожной чувствительности после травмы или при диабетической нейропатии: человек не почувствует ожог;
повреждённая кожа, сыпь, гнойные очаги в зоне процедуры;
эпилепсия и тяжёлые психические расстройства для отдельных методик;
первые дни после травмы, когда есть отёк и кровоизлияние: греть ушиб в это время нельзя.

Отдельно об имплантированных устройствах. Управление по контролю качества продуктов и лекарств США выпустило предупреждение после смертей пациентов с глубокой стимуляцией мозга, которым провели диатермию. Энергия передалась по электродам и вызвала повреждение мозговой ткани. Требование сформулировано жёстко: при наличии импланта с электродами диатермию не применяют, даже если устройство отключено.

Чего делать не стоит

Не идти на процедуры до того, как поставлен диагноз. «Что-нибудь попрогревать» при непонятной боли — плохая идея, особенно если боль появилась впервые после 50 лет или сопровождается температурой.

Не молчать об имплантах, беременности, онкологии в прошлом и приёме антикоагулянтов. Физиотерапевт не видит вашу карту целиком и полагается на ваши слова.

Не продолжать курс, если после процедур стало хуже. Усиление боли, онемение, новая слабость, отёк, ожог кожи — повод остановиться и вернуться к врачу.

Не покупать домашние аппараты по рекламе. Приборы «от всех болезней» с обещанием восстановить хрящ или рассосать грыжу продаются в обход всякой доказательной базы, а стоят как несколько месяцев занятий с реабилитологом.

Не отменять назначенное лечение ради физиотерапии. Антибиотик, препарат от давления, операция по поводу грыжи с нарастающим неврологическим дефицитом не имеют аппаратной замены.

Какие вопросы задать врачу перед курсом

Отказываться от направления с порога не нужно, и спорить с врачом о доказательной базе на приёме бесполезно. Работает другое: несколько спокойных уточняющих вопросов. Они занимают пару минут, не выглядят как недоверие и обычно быстро показывают, продумано назначение или выписано по привычке.

Какой у меня диагноз и на чём он основан?
Что именно должна изменить эта процедура: боль, подвижность, отёк, скорость заживления?
К какому сроку вы ждёте результата и как мы поймём, что его нет?
Есть ли метод с более сильными доказательствами при моём состоянии?
Что я могу делать сам между визитами, какие упражнения?
Есть ли у меня противопоказания с учётом моих болезней и лекарств?
Что должно меня насторожить и заставить прийти раньше срока?

Внятные ответы на эти вопросы получаются далеко не всегда. Если направление объясняют словами «всем помогает» или «положено по стандарту», разумно взять второе мнение, особенно перед длительным или платным курсом.

Что помогает вместо курса процедур

Профилактика повторных обострений строится на тех же принципах, что и лечение, и держится на ежедневной привычке. Главная сложность здесь психологическая: курс процедур заканчивается через две недели и создаёт ощущение завершённого дела, а регулярная нагрузка не заканчивается никогда.

Регулярная физическая нагрузка защищает лучше любого прибора. ВОЗ советует взрослым 150–300 минут умеренной активности в неделю плюс силовые упражнения дважды в неделю. Вид нагрузки почти не важен: ходьба, плавание, велосипед, гимнастика дают сопоставимый результат, если заниматься постоянно.

Сила мышц спины, живота и бёдер снижает частоту эпизодов боли. Достаточно 15–20 минут упражнений несколько раз в неделю, причём программа из поликлиники и программа из зала работают одинаково, когда человек её выполняет.

Остальные пункты знакомы и скучны: снижение избыточного веса, сон не меньше 7 часов, перерывы при сидячей работе каждые 40–50 минут, отказ от курения, лечение тревоги и депрессии, которые усиливают хроническую боль. Ни один из этих пунктов не даёт быстрого облегчения за один сеанс, и именно поэтому они проигрывают курсу процедур в привлекательности. Зато их эффект держится, пока человек их соблюдает, и подтверждён исследованиями, которых у аппаратных методик нет.

Частые вопросы

Помогает ли электрофорез?

Убедительных доказательств пользы электрофореза нет. Метод почти не изучался в плацебо-контролируемых испытаниях, и в современных руководствах ВОЗ и британского института NICE по боли в спине он не упоминается вообще. Это не значит, что процедура вредна: при отсутствии противопоказаний она безопасна. Проблема в другом: время и деньги уходят на курс, который сам по себе не меняет течение болезни.

Чем физиотерапия отличается от ЛФК?

При аппаратной физиотерапии работает прибор, а пациент лежит или сидит. При лечебной физкультуре работает сам пациент под контролем инструктора или врача ЛФК. Разница принципиальная для результата: именно активная нагрузка укрепляет мышцы, возвращает подвижность сустава и снижает риск повторных обострений. Пассивные процедуры такого эффекта дать не могут.

Можно ли делать физиотерапию при онкологии?

Активное злокачественное заболевание считается противопоказанием для большинства аппаратных методик, особенно прогревающих и воздействующих на зону опухоли. Отдельный вопрос решает онколог вместе с реабилитологом: движение, дыхательные упражнения и лечебная гимнастика при раке, наоборот, нужны и входят в программы восстановления. Самостоятельно записываться на прогревания или магнит при любом подозрении на опухоль нельзя.

Можно ли делать физиотерапию с кардиостимулятором?

Диатермия и другие высокочастотные методики людям с кардиостимулятором, дефибриллятором, кохлеарным имплантом или нейростимулятором не проводятся. Управление по контролю качества продуктов и лекарств США предупреждает, что энергия передаётся по электродам и способна вызвать тяжёлое повреждение тканей, вплоть до смертельного исхода, даже если устройство выключено. О любом импланте нужно сообщить врачу до назначения процедур.

Сколько процедур физиотерапии нужно пройти?

Стандартный курс из 10 процедур пришёл из организации работы физиокабинетов и не опирается на исследования. Для методик с доказанной пользой длительность определяется задачей: программа лёгочной реабилитации обычно занимает 6–8 недель, восстановление после операции на суставе растягивается на месяцы. Если врач назначает курс, спросите, какого результата и к какому сроку он ждёт и как будет понятно, что процедуры не работают.

Когда обращаться к врачу и когда звонить 103

Плановый визит к участковому терапевту или врачу общей практики нужен, если боль держится дольше 2–3 недель, мешает работать и спать, возвращается чаще нескольких раз в год или впервые появилась после 50 лет. Идти к врачу стоит и до начала любого курса процедур, назначенного не им: направление из частного кабинета без осмотра и диагноза мало что значит.

В тот же день обратиться за помощью нужно при таких признаках:

боль в спине вместе с температурой или ознобом;
боль после падения, удара, ДТП;
необъяснимое снижение веса на фоне боли;
онкологическое заболевание в прошлом и новая боль в спине;
боль, которая не даёт спать и не зависит от положения тела;
ожог, волдырь или стойкое покраснение кожи после процедуры.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают немедленно, если появились:

слабость или онемение в обеих ногах, шаткость, невозможность встать;
задержка мочи или недержание мочи и кала, онемение в области промежности;
сильная боль в груди, между лопатками или в животе, отдающая в спину, с потливостью и падением давления;
нарушение речи, перекос лица, слабость в руке и ноге с одной стороны;
внезапная сильнейшая головная боль, какой раньше не было;
потеря сознания, судороги, сбой в работе кардиостимулятора во время или сразу после процедуры.

Названные состояния к физиотерапии отношения не имеют, но именно с ними чаще всего опаздывают, пока человек проходит курс.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings, 2023. who.int
NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59), 2016, обновление 2020. nice.org.uk
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в нижней части спины», протокол №235 от 16 июля 2025 года. diseases.medelement.com
Cochrane. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain, 2020. cochrane.org
Cochrane. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain: an overview of Cochrane Reviews, 2019. cochrane.org
Cochrane. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease, 2015. cochrane.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.