Чек-лист по протоколу МЗ РК: хроническая болезнь почек у взрослых

Страница для врача общей практики, терапевта, фельдшера и медсестры. За несколько минут она напоминает, что проверить у пациента с хронической болезнью почек, когда направлять и госпитализировать и как часто повторять анализы. Это краткий пересказ структуры клинического протокола МЗ РК своими словами, с названием блока у каждого пункта. Он не заменяет протокол и не служит нашим клиническим руководством. Решения принимает лечащий врач, а за дозами и схемами лечения нужно открывать оригинал.

О протоколе

«Клинический протокол диагностики и лечения. Хроническая болезнь почек у взрослых» одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг (ОКК) МЗ РК от 1 декабря 2023 года, протокол №195. Профиль: нефрология, пациенты: взрослые. Пользователи: нефрологи, врачи общей практики, терапевты и другие специалисты. Разработан в 2013 году, пересматривался в 2016, 2021 и 2023 годах.

Статус: действует по данным каталога ННЦРЗ на 24.10.2026, одобрен ОКК от 01.12.2023, протокол №195. Гриф одобрения сверен по первой странице PDF и в читаемой версии. Официального реестра утративших силу протоколов мы не нашли. Протокол предусматривает пересмотр через 5 лет после публикации или раньше при появлении новых методов.

Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола, читаемая версия на MedElement.

Что проверить на приёме

  • Проверьте, держатся ли не менее 3 месяцев маркеры повреждения почек (альбуминурия от 30 мг/г по соотношению альбумин/креатинин, изменения осадка) или СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м². Маркерами считаются и необратимые структурные изменения, и трансплантация в анамнезе (критерии диагностики).
  • Проверьте стадию по СКФ (С1 выше 90, С2 60–89, С3а 45–59, С3б 30–44, С4 15–29, С5 ниже 15) и категорию альбуминурии (А1 ниже 30 мг/г, А2 30–300, А3 выше 300) (классификация).
  • Проверьте факторы риска: диабет, гипертензию, наследственность, перенесённое ОПП, лекарственную токсичность, обструкцию мочевых путей (классификация).
  • Проверьте жалобы и осмотр. На стадиях 1–3 их может не быть, на стадиях 4–5 бывают слабость, тошнота, зуд, отёки, изменение диуреза, судороги, бледная сухая кожа, шум трения перикарда (жалобы, физикальное обследование).
  • Проверьте базовые анализы на всех стадиях: ОАК, ОАМ, альбумин/креатинин в моче, креатинин с расчётом СКФ по CKD-EPI, мочевину, мочевую кислоту, холестерин и ЛПНП, калий, натрий, глюкозу, АСТ, АЛТ, железо сыворотки. Для стадий С3б–С5 добавьте фосфор, кальций, паратгормон и щелочную фосфатазу (лабораторные исследования).
  • Проверьте УЗИ почек и СМАД: протокол считает ХБП показанием к суточному мониторированию АД (инструментальные исследования).
  • Проверьте, нет ли ситуации, где расчётная СКФ некорректна: ампутации, ИМТ ниже 15 или выше 40, беременность, миодистрофии, вегетарианская диета, быстрое снижение функции, решение о заместительной терапии, трансплантат. Тогда протокол предлагает пробу Реберга-Тареева (лабораторные исследования).
  • Проверьте гемоглобин. Почечной анемией протокол называет уровень ниже 115 г/л у женщин, ниже 135 г/л у мужчин до 70 лет и ниже 120 г/л у мужчин старше 70. При стадиях 1–2 причину анемии ищут вне ХБП (коррекция анемии).
  • Проверьте кальций, фосфор и паратгормон при СКФ ниже 60 (минерально-костные нарушения) и профилактику контраст-индуцированной нефропатии перед исследованиями с контрастом (инструментальные исследования).
  • Проверьте терапию: для замедления прогрессирования протокол называет иАПФ или БРА, статины и иНГЛТ2. иНГЛТ2 временно прекращают при длительном голодании, операциях и критических состояниях. Дозы и схемы смотрите в блоке «Медикаментозное лечение».

Когда направлять и когда госпитализировать

Консультации (блок «Показания для консультации специалиста»): кардиолог при сердечно-сосудистых осложнениях, эндокринолог при нестабильной гликемии, уролог при обструкции, онколог при подозрении на опухоль, ревматолог при системных заболеваниях, инфекционист, невролог, гематолог (онкогематология, дефицит фолиевой кислоты и В12), реаниматолог при угрожающих нарушениях, например при выраженном ацидозе. Хирурги: торакальный при подозрении на уремический плеврит, кардиохирург при уремическом перикардите, трансплантолог, сосудистый хирург для доступа, хирург для паратиреоидэктомии.

Плановая госпитализация (блок «Показания для плановой госпитализации») при стадиях IV–V: диализный доступ, подбор заместительной терапии, подготовка к трансплантации, коррекция нутритивного статуса, прогрессирующая азотемия, неконтролируемая гипертензия, ацидоз, выраженные электролитные нарушения. В тот же перечень входит впервые выявленная СКФ ниже 30 мл/мин или креатинин выше 250 мкмоль/л у мужчин и выше 200 мкмоль/л у женщин.

Экстренная госпитализация (блок «Показания для экстренной госпитализации»):

  • олигурия или анурия;
  • креатинин вырос вдвое меньше чем за 2 месяца;
  • декомпенсация сердечной недостаточности при уремии;
  • жизнеугрожающие нарушения калия или натрия, гипокальциемия;
  • уремическая интоксикация (сопор, кома);
  • неконтролируемая гипертензия, тяжёлая прогрессирующая анемия, осложнения диализного доступа, другие состояния, требующие неотложной терапии.

Показания к гемодиализу даны в Приложении 1 (раздел 2). Экстренные: мочевина выше 30 ммоль/л, некорригируемая гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л с изменениями на ЭКГ, анурия более 12–24 часов, декомпенсированный ацидоз, отёк мозга или лёгких, уремическая кома. Раздела «красные флаги» в протоколе нет, список собран из блоков о консультациях и госпитализации.

Контрольные точки наблюдения

Частота обследований по стадии и категории альбуминурии (блок «Дальнейшее ведение»):

  • стадии 1–2: ежегодно при А1 и А2, каждые 3–6 месяцев при А3;
  • стадии 3а–3б: каждые 6 месяцев при А1 и А2, каждые 3 месяца при А3;
  • стадия 4: каждые 3 месяца при А1 и А2, каждые 6 недель при А3;
  • стадия 5: каждые 6 недель при любой категории.

Индикаторы эффективности в том же блоке: целевые уровни АД без снижения систолического давления ниже 120 мм рт. ст. (риск гипоперфузии), коррекция ацидоза, темп снижения СКФ, целевые гемоглобин, фосфор, кальций и паратгормон, нутритивный статус. Отдельные ориентиры даны в блоках лечения: бикарбонат сыворотки ниже 22 ммоль/л служит порогом для лечения ацидоза (стационарный уровень); при терапии эритропоэтинами гемоглобин 100–115 г/л (контроль каждые 2–4 недели), ферритин 200–500 нг/мл, насыщение трансферрина около 30% (контроль железа каждые 3 месяца).

Чего в протоколе нет или что решает врач

Формула СКФ. Протокол считает СКФ по CKD-EPI (2009) на основе креатинина; в формуле есть множители для негроидной расы (1,159) и для женщин (1,018). В таблице формул по полу опечатки для мужчин (множитель 144 вместо 141, делитель 0,0 или 0,7 вместо 0,9), поэтому берите общую формулу над таблицей. Калькулятор kazmed.kz использует CKD-EPI 2021 без расового коэффициента (Inker и соавт., N Engl J Med, 2021). По KDIGO 2024 уравнение 2021 года пересчитано без расы, использования расы следует избегать, а уравнение 2009 года в группе non-Black немного точнее при малой разнице относительно обычной изменчивости измерений. Числа по двум формулам могут различаться, какое брать для стадирования, решает врач с учётом метода своей лаборатории.

Давление. В изученном тексте протокола нет числового целевого АД для ХБП. Он говорит о «целевых (центильных) уровнях» и советует избегать систолического давления ниже 120. KDIGO 2024 (рекомендация 3.4.1) предлагает иной ориентир: систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., если оно переносится, при стандартизованном измерении (уровень 2B), с менее интенсивным снижением при хрупкости, риске падений и симптомной ортостатической гипотензии.

Направление к нефрологу. В блоке консультаций протокола нефролог отдельной строкой не назван (проверено по блоку «Показания для консультации специалиста»). Нефролог назван лишь при контроле целевого гемоглобина. Ориентир даёт KDIGO 2024 (рисунок 48): неясная причина ХБП, СКФ ниже 30, стойкая альбуминурия от 300 мг/г вместе с гематурией, альбумин/креатинин выше 700 мг/г, гипертензия при четырёх препаратах, стойкие нарушения калия, ацидоз, анемия, костные нарушения.

Совпадения и различия. Пороги иНГЛТ2 в протоколе (СКФ от 20 при диабете 2 типа; от 20 при ХСН или альбумин/креатинин от 200 мг/г; от 20 до 45 при альбумин/креатинин ниже 200 мг/г) совпадают с KDIGO 2024 (3.7.1–3.7.3). Частота наблюдения в KDIGO (рисунок 13) задана числом визитов в год и местами иная: при стадии 3а и А1 это 1 раз в год, в протоколе каждые 6 месяцев; при стадии 4 и А1–А2 это 3 раза в год, в протоколе каждые 3 месяца. Схемы и дозы смотрите в оригинале.

Инструменты на kazmed.kz

Протокол требует считать СКФ по CKD-EPI и допускает онлайн-калькуляторы, но конкретный не называет. Калькулятор СКФ по креатинину на сайте считает по CKD-EPI 2021, то есть иначе, чем в протоколе, и требованием протокола не служит.

Частые вопросы

С какого момента ХБП считается установленной?

По протоколу нужен срок не менее 3 месяцев: маркеры повреждения почек, подтверждённые повторно, или СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м². Одного анализа мало.

Что делать, если расчётная СКФ вызывает сомнение?

Там, где расчётный метод некорректен, протокол предлагает пробу Реберга-Тареева.

Как часто контролировать анализы при стадии 3б?

Каждые 6 месяцев при А1 и А2, каждые 3 месяца при А3.

Источники

Прокрутить вверх

Болезни от А до Я Симптомы: что делать Навигатор медсправок О проекте Как мы готовим материалы Контакты Политика конфиденциальности Карта сайта Telegram