Хроническая болезнь почек: стадии

Хроническая болезнь почек — это стойкое снижение работы почек или следы их повреждения, которые держатся дольше трёх месяцев. Находят её по анализу крови на креатинин с расчётом СКФ и по соотношению альбумина к креатинину в моче. Если показатели изменены, анализы повторяют через три месяца и обращаются к участковому терапевту.

Болезнь развивается годами и до поздних стадий почти ничем себя не выдаёт. Поэтому её редко находят по жалобам: обычно она всплывает в анализах, сданных по поводу диабета, повышенного давления, беременности или перед плановой операцией. Ниже о том, какие показатели смотрят, что означают стадии, из-за чего почки теряют функцию и что реально замедляет этот процесс.

Что такое хроническая болезнь почек

Это не отдельный диагноз вроде воспаления или камня, а общее состояние, к которому приводят разные болезни. Критерий один: признаки повреждения почек или сниженная фильтрация сохраняются три месяца и дольше. Клинический протокол МЗ РК описывает ХБП как персистирующее поражение органа в течение трёх месяцев или более с развитием фиброза и нарушением функции.

Признаком повреждения считают не только низкую СКФ. Диагноз ставят и при нормальной фильтрации, если стойко повышен альбумин в моче, если в осадке мочи месяцами находят эритроциты или цилиндры, если на УЗИ видны структурные изменения, если есть канальцевые нарушения или пересаженная почка. Поэтому человек с СКФ 95 мл/мин и высоким альбумином в моче тоже попадает под определение ХБП, хотя фильтрация у него формально нормальная.

Трёхмесячный срок нужен, чтобы отделить хроническое состояние от острого повреждения почек. После обезвоживания, тяжёлой инфекции или приёма нефротоксичного препарата креатинин может подскочить и вернуться к норме за пару недель. Такое состояние лечат иначе, хотя перенесённое острое повреждение само по себе повышает риск развития хронического.

Почему болезнь долго не даёт симптомов

У почек огромный запас прочности. В двух почках около двух миллионов фильтрующих единиц, и когда часть из них выбывает, оставшиеся начинают работать интенсивнее. Общий результат анализа крови при этом почти не меняется. Именно поэтому в материале о работе почек говорится, что человек способен потерять большую часть их функции и ничего не почувствовать.

Сам креатинин заметно растёт только тогда, когда фильтрация уже упала примерно вдвое. До этого момента он остаётся в пределах лабораторной нормы, и формально всё выглядит благополучно. Подробнее об этом показателе и его границах написано в отдельной статье про норму креатинина.

Вторая причина тишины в том, что почечная ткань не болит. Болевые рецепторы есть в капсуле почки и в мочевых путях, а сама фильтрующая часть их лишена. Поэтому потеря нефронов проходит без боли, а привычная тянущая боль в пояснице чаще исходит от позвоночника и мышц. Протокол прямо указывает: пациенты с первой по третью стадию могут вообще не предъявлять жалоб либо жаловаться только на основное заболевание.

Какие анализы её находят

Базовый набор состоит из двух исследований, и оба доступны в обычной поликлинике. Сначала сдают креатинин крови, по которому лаборатория рассчитывает скорость клубочковой фильтрации. Затем оценивают соотношение альбумина к креатинину в разовой утренней порции мочи. Всемирная организация здравоохранения называет именно эту пару простых анализов достаточной для выявления болезни на уровне первичной помощи.

Креатинин крови с расчётом СКФ по формуле CKD-EPI; сам по себе креатинин в микромолях мало о чём говорит без пересчёта;
Альбумин-креатининовое соотношение мочи (ACR) в утренней порции; тест-полоска на белок для этой задачи не подходит, она пропускает ранние изменения;
Общий анализ мочи с оценкой осадка: эритроциты и цилиндры указывают на поражение клубочков;
УЗИ почек: показывает размеры, кисты, камни, расширение чашечек и признаки сморщивания;
Калий, натрий, кальций, фосфор, общий анализ крови с гемоглобином при уже подтверждённом снижении фильтрации.

Один изменённый результат диагноза не ставит. Руководство NICE рекомендует подтверждать впервые выявленную СКФ ниже 60 мл/мин повторным анализом в течение двух недель, а окончательный вывод о хроническом характере делают через три месяца. Перед сдачей крови на креатинин лучше не есть мясо в течение двенадцати часов: мясная пища временно поднимает показатель. Так же искажает картину интенсивная тренировка накануне, приём креатина и большая мышечная масса. Отдельно считают клиренс креатинина, когда нужно подобрать дозу лекарства; о том, чем он отличается от расчётной СКФ, есть короткое пояснение.

Что значат стадии и категории альбуминурии

Стадию определяют по СКФ, а рядом с ней всегда указывают категорию альбуминурии. Две шкалы работают вместе: сочетание низкой фильтрации и высокого альбумина увеличивает риск сильнее, чем каждый показатель по отдельности. Запись в карте выглядит как С3а А2 и означает умеренное снижение фильтрации с умеренно повышенным альбумином.

Стадия	СКФ, мл/мин/1,73 м²	Что это значит
С1	более 90	Фильтрация нормальная, но есть признаки повреждения
С2	60–89	Небольшое снижение, диагноз только при маркерах повреждения
С3а	45–59	Умеренное снижение
С3б	30–44	Выраженное снижение
С4	15–29	Тяжёлое снижение, готовят план дальнейшей помощи
С5	менее 15	Терминальная стадия

Категорий альбуминурии три. А1 означает менее 30 мг альбумина на грамм креатинина и считается нормой. А2 охватывает диапазон от 30 до 300 мг/г, это умеренно повышенная альбуминурия. А3 начинается выше 300 мг/г и называется резко повышенной. В части лабораторий результат выдают в миллиграммах на миллимоль, тогда границы выглядят как 3 и 30 мг/ммоль. Цифра 30 в двух разных единицах путает людей, поэтому единицы стоит проверять на бланке.

Стадия С2 сама по себе диагнозом не является. СКФ 70 мл/мин у здорового человека без альбуминурии и без изменений на УЗИ считается вариантом нормы, особенно после шестидесяти лет. Диагноз появляется, когда к сниженной фильтрации добавляется хотя бы один маркер повреждения.

Отчего развивается хроническая болезнь почек

На первом месте с большим отрывом стоят две причины: диабет и артериальная гипертензия. Высокий сахар повреждает мелкие сосуды клубочка, и первым признаком этого становится альбумин в моче. Высокое давление действует механически, постепенно склерозируя те же сосуды. ВОЗ перечисляет среди причин диабет, гипертонию, сердечно-сосудистые болезни, воспаление фильтрующих единиц, наследственные состояния и некоторые лекарства.

Сахарный диабет: диабетическая нефропатия развивается у значительной части пациентов, поэтому альбумин в моче при диабете 2 типа проверяют ежегодно;
Артериальная гипертензия: почки и давление образуют замкнутый круг, где каждое звено усиливает другое;
Гломерулонефрит: иммунное воспаление клубочков, нередко выявляемое уже на стадии снижения функции;
Хронический пиелонефрит и повторяющиеся инфекции мочевых путей, особенно на фоне камней или нарушенного оттока мочи;
Поликистоз и другие наследственные болезни почек;
Обструкция: камни, аденома простаты, сужение мочеточника; отток мочи нарушается, и давление в почке растёт;
Лекарственное повреждение: длительный приём обезболивающих из группы НПВС, отдельные антибиотики, препараты лития, некоторые иммуносупрессанты.

Протокол МЗ РК делит факторы риска на неизменяемые и изменяемые. К первым относят пожилой возраст, наследственность и малое число нефронов при рождении, в том числе у детей с низким весом. Ко вторым относят диабет, гипертензию, ожирение, нарушения липидного обмена, инфекции мочевых путей и лекарственную нагрузку. Работать имеет смысл со второй группой, и именно она определяет скорость движения болезни.

Кому стоит сдать анализы, даже если ничего не беспокоит

Поголовный скрининг всего населения не рекомендуют, а вот целевую проверку групп риска считают оправданной. NICE предлагает обследовать взрослых с диабетом, гипертонией, перенесённым острым повреждением почек, сердечно-сосудистыми болезнями, структурными аномалиями мочевых путей, повторяющимися камнями, аденомой простаты, подагрой, системными заболеваниями вроде волчанки, а также тех, у кого в семье была терминальная почечная недостаточность или наследственная болезнь почек. Сюда же попадают люди, у которых случайно нашли кровь или белок в моче.

Отдельную категорию составляют те, кто длительно принимает потенциально нефротоксичные препараты: НПВС месяцами, литий, ингибиторы кальциневрина. У них контроль СКФ становится частью обычного наблюдения. После перенесённого острого повреждения почек наблюдение продолжают минимум три года, даже если креатинин вернулся к исходному уровню.

При этом возраст, пол, национальность и сам по себе лишний вес без диабета, гипертонии и метаболического синдрома поводом для скрининга не считаются. Это важная оговорка: в коммерческих чек-апах почечную панель нередко предлагают всем подряд, хотя пользы от неё у человека без факторов риска мало.

Отдельно смотрят на возрастные группы. У пожилых СКФ снижается сама по себе, и цифра 55 мл/мин в восемьдесят лет без альбуминурии не равна такой же цифре в сорок. У детей болезнь чаще связана с врождёнными аномалиями мочевых путей, поэтому ребёнка с единственной почкой или перенесённым острым повреждением наблюдают отдельно. Беременность повышает нагрузку на почки, и при уже известной ХБП её планируют вместе с нефрологом и акушером.

Какие жалобы появляются на поздних стадиях

Симптомы приходят тогда, когда фильтрация падает ниже трети от нормы, и складываются из накопления продуктов обмена и сбоя внутренней регуляции. Сначала это общая слабость и утомляемость, которые легко списать на возраст или работу. Позже присоединяются потеря аппетита, металлический привкус, тошнота по утрам, кожный зуд без сыпи, отёки на лодыжках и под глазами, ночные подъёмы в туалет.

Поздние стадии почти всегда сопровождаются анемией. Почка вырабатывает эритропоэтин, и при потере ткани его становится мало, поэтому гемоглобин падает без видимой кровопотери. Протокол задаёт целевой уровень гемоглобина при лечении эритропоэтином в пределах 100–115 г/л. Параллельно разлаживается обмен кальция и фосфора: нарастает паратгормон, кости теряют прочность, кальций откладывается в сосудах.

Отдельно стоит сказать про количество мочи. Многие ждут, что при болезни почек мочи станет мало. На деле до самых поздних стадий её объём обычно нормальный или даже повышенный, а ночное мочеиспускание появляется раньше, чем дневное уменьшение. Резкое падение диуреза говорит скорее об остром состоянии и требует срочной помощи.

Что замедляет прогрессирование

Главная задача лечения звучит просто: сохранить ту функцию, которая осталась. Для этого работают сразу по нескольким направлениям, и каждое даёт свой вклад.

Давление. NICE советует при альбумин-креатининовом соотношении ниже 70 мг/ммоль держать систолическое давление ниже 140 мм рт. ст., а при показателе 70 мг/ммоль и выше цель строже: ниже 130 мм рт. ст. Протокол МЗ РК предостерегает от снижения систолического давления ниже 120 мм рт. ст. из-за риска недостаточного кровоснабжения органов;
Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ или сартаны снижают потерю белка с мочой и защищают клубочек; их назначают при альбуминурии, титруя дозу и контролируя калий и креатинин;
Ингибиторы SGLT2. Кокрейновский обзор 2024 года объединил 53 исследования и 65 241 взрослого с ХБП и диабетом: по данным высокой достоверности, эти препараты снижали риск почечной недостаточности на 30%, общую смертность на 15% и госпитализации из-за сердечной недостаточности на 30%;
Контроль сахара при диабете, подобранный вместе с эндокринологом с учётом сниженной фильтрации;
Соль. Ограничение натрия усиливает действие препаратов от давления и уменьшает отёки;
Белок. При стадиях С3–С5 протокол предусматривает малобелковую диету под контролем врача, от 0,8 до 0,6 г/кг и ниже в зависимости от стадии; самостоятельно урезать белок до таких значений нельзя, легко получить истощение;
Отказ от курения, снижение веса, лечение нарушений липидного обмена статинами по показаниям.

Второй большой блок работы состоит в том, чтобы избегать всего, что ускоряет потерю функции. Сюда входит пересмотр домашней аптечки, коррекция доз лекарств по СКФ, отказ от самоназначенных курсов обезболивающих, достаточное питьё в жару и при кишечных инфекциях, осторожность с рентгеновским контрастом. Перед исследованием с контрастом врача нужно предупредить о сниженной фильтрации.

Что вредит почкам и чего лучше не делать

Нестероидные противовоспалительные препараты возглавляют список. Разовая таблетка от головной боли у человека с нормальными почками безопасна, а вот регулярный приём неделями и месяцами, особенно на фоне обезвоживания и мочегонных, действительно снижает фильтрацию. При уже установленной ХБП такие препараты назначает только врач.

Второе место занимают растительные сборы и добавки для чистки почек. Почки не нуждаются в чистке, у них своя система очищения. Часть трав содержит вещества, повреждающие канальцы, а состав безрецептурных сборов никто не контролирует. Известны случаи тяжёлой почечной недостаточности после курсов травяных средств.

Ещё несколько распространённых заблуждений стоит назвать прямо. Пить три литра воды в день, чтобы промыть почки, при сниженной фильтрации небезопасно: избыток жидкости даёт отёки и снижает натрий крови. Белковые коктейли в больших количествах повышают нагрузку на клубочек. Отказ от соли до нуля тоже вреден. И наконец, нормальный общий анализ мочи не исключает болезнь: он не показывает альбуминурию в тех концентрациях, которые имеют значение на ранних стадиях.

Когда речь заходит о диализе

Заместительная почечная терапия нужна на терминальной стадии, и порог в протоколе МЗ РК обозначен довольно чётко: СКФ ниже 10 мл/мин при наличии симптомов уремии либо СКФ ниже 6 мл/мин даже без выраженной клиники. Решение принимают не по одной цифре, а по совокупности: нарастающая рвота, неуправляемая гиперкалиемия, отёк лёгких, ацидоз, который не корректируется лекарствами.

Подготовку начинают заранее, обычно на стадии С4. Это не формальность: сформировать артериовенозную фистулу для гемодиализа нужно за месяцы до первой процедуры, чтобы сосуд успел созреть. Вариантов заместительной терапии три. Программный гемодиализ проводят три раза в неделю примерно по четыре часа в диализном центре. Перитонеальный диализ выполняют дома, ежедневно, используя собственную брюшину как фильтр. Трансплантация почки даёт лучшее качество жизни и обычно рассматривается как предпочтительный вариант, если нет противопоказаний.

Важно понимать масштаб: до диализа доходит меньшинство людей с ХБП. Большая часть пациентов с ранними стадиями умирает от сердечно-сосудистых причин раньше, чем их почки достигают терминальной стадии. Это звучит невесело, но объясняет, почему при болезни почек так внимательно занимаются давлением, липидами и сахаром.

Как наблюдают в Казахстане

Точка входа обычная: поликлиника по прикреплению, участковый терапевт или врач общей практики. Он назначает креатинин с расчётом СКФ, альбумин-креатининовое соотношение, общий анализ мочи и УЗИ почек, при необходимости направляет к нефрологу. Взрослые с диабетом и гипертонией сдают эти анализы в рамках наблюдения по основному заболеванию.

Частота контроля зависит от стадии и альбуминурии. Протокол задаёт ориентиры: при стадиях С1–С2 с нормальным или умеренно повышенным альбумином достаточно ежегодной проверки, при С3а и С3б контроль проводят раз в полгода, при С4 раз в три месяца, а при высокой альбуминурии и на пятой стадии интервалы сокращаются до шести недель. Эти цифры удобно держать в голове, чтобы понимать, почему врач зовёт на повторный анализ именно через такой срок.

К нефрологу направляют не всех. Поводом служат быстрое падение СКФ, стойко высокая альбуминурия, сочетание альбуминурии с кровью в моче, плохо контролируемое давление на нескольких препаратах, подозрение на наследственную или редкую причину. NICE называет среди критериев направления соотношение альбумина к креатинину 70 мг/ммоль и выше, устойчивое снижение СКФ на 25% и более со сменой категории за год, падение СКФ на 15 мл/мин и более за год.

Диагностика и лечение болезней почек, включая программный диализ, входят в объём медицинской помощи, который оплачивается государством и системой обязательного социального медицинского страхования. Конкретный перечень процедур и порядок направления уточняют в своей поликлинике: правила периодически меняются, и полагаться на пересказы в интернете тут не стоит.

Частые вопросы

Можно ли вылечить хроническую болезнь почек?

Полностью вернуть утраченную функцию почек нельзя: погибшие нефроны не восстанавливаются. Зато скорость потери оставшейся функции поддаётся управлению. Контроль давления и сахара, препараты, снижающие потерю белка с мочой, отказ от курения и осторожность с обезболивающими способны растянуть путь до тяжёлой стадии на десятилетия.

Что означает СКФ 45 мл/мин?

Такой показатель соответствует стадии С3а, то есть умеренному снижению фильтрации. Сам по себе он не означает скорого диализа, но требует подтверждения повторным анализом и оценки альбумина в моче. Дальше врач смотрит, падает ли СКФ со временем, и решает, нужна ли консультация нефролога.

Опасен ли белок в моче, если ничего не болит?

Да, стойкая альбуминурия опасна даже при полном отсутствии жалоб. Она говорит о том, что почечный фильтр повреждён, и заметно повышает риск дальнейшей потери функции и сердечно-сосудистых событий. При соотношении альбумина к креатинину выше 30 мг/г анализ повторяют и подбирают лечение, не дожидаясь симптомов.

Болят ли почки при хронической болезни почек?

Обычно нет. Сама ткань почки теряет функцию безболезненно, поэтому боль в пояснице чаще связана с позвоночником, мышцами, камнями или острым воспалением. Ориентироваться на боль как на признак хронической болезни почек бесполезно, её находят по анализам крови и мочи.

Обязательно ли при ХБП дело дойдёт до диализа?

Нет. Большинство людей с ранними стадиями до диализа не доживают в том смысле, что болезнь у них не доходит до терминальной стадии за жизнь. Заместительная терапия нужна при СКФ ниже 10 мл/мин с признаками уремии или ниже 6 мл/мин, и такого уровня достигает меньшинство пациентов.

Когда обращаться к врачу

К терапевту в плановом порядке идут, если в анализах нашли снижение СКФ или белок в моче, если давление держится высоким, если появились утренние отёки лица, стойкий кожный зуд, необъяснимая слабость с низким гемоглобином или ночные подъёмы в туалет. Отдельным поводом служит перенесённое острое повреждение почек в прошлом, даже если тогда всё нормализовалось.

Скорую по номеру 103 вызывают при других признаках. Резкое уменьшение количества мочи или её полное отсутствие в течение суток. Одышка в покое, невозможность лежать, клокочущее дыхание, розовая пенистая мокрота. Спутанность сознания, заторможенность, судороги. Многократная рвота, из-за которой нельзя пить и принимать лекарства. Выраженная мышечная слабость с редким или неровным пульсом, что бывает при опасном повышении калия. Боль в груди. Всё это говорит о состояниях, которые развиваются быстро и требуют помощи в тот же час, а не записи на приём.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Kidney disease, информационный бюллетень, 2026. who.int
Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Хроническая болезнь почек у взрослых», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК, протокол №195 от 1 декабря 2023 года. diseases.medelement.com
NICE. Chronic kidney disease: assessment and management, NICE guideline NG203, 2021, последняя проверка 2025. nice.org.uk
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International, 2024. kdigo.org
Natale P. и соавт. Sodium-glucose co-transporter protein 2 (SGLT2) inhibitors for people with chronic kidney disease and diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024, CD015588. cochrane.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.