Диабетическая ретинопатия: стадии и лечение

Диабетическая ретинопатия — повреждение сосудов сетчатки из-за высокого сахара крови. Она годами протекает без симптомов, потому что центр сетчатки страдает последним, а резкое падение зрения обычно означает кровоизлияние или отёк макулы. Поэтому глазное дно с расширенным зрачком проверяют по графику, а не тогда, когда зрение уже испортилось.

Сетчатку, тонкую нервную оболочку внутри глаза, питают самые мелкие сосуды в организме. Глюкоза повреждает их стенку медленно, поэтому между началом диабета и первыми изменениями на глазном дне обычно проходят годы. При диабете 2 типа эти годы часто остаются незамеченными: болезнь начинается тихо, диагноз ставят позже реального начала, и у части людей ретинопатию находят в тот же месяц, когда впервые измерили сахар. По данным ВОЗ, диабетическая ретинопатия входит в число ведущих причин нарушения зрения в мире и относится к состояниям, при которых раннее выявление решает исход.

Что происходит с сетчаткой при диабете

Постоянно повышенная глюкоза меняет стенку капилляров. Она утолщается изнутри, теряет опорные клетки и становится проницаемой: плазма просачивается в ткань сетчатки, появляется отёк и отложения жиров и белков. Часть капилляров при этом закрывается полностью, и участки сетчатки остаются без кровотока.

Обескровленная сетчатка начинает выделять вещества, которые заставляют расти новые сосуды. Звучит как спасение, но сосуды получаются неполноценные: тонкие, извитые, с дырявой стенкой, они растут не в плоскости сетчатки, а в стекловидное тело и по его каркасу. Именно они дают кровоизлияния, а затем рубцовые тяжи, которые тянут сетчатку и отслаивают её. Этот процесс называют пролиферацией, и он определяет самую тяжёлую стадию болезни.

При осмотре глазного дна врач видит цепочку изменений, которая складывается постепенно:

микроаневризмы, крошечные выпячивания стенки капилляра;
точечные и штрихообразные кровоизлияния;
твёрдые экссудаты, жёлтые отложения на месте просочившейся плазмы;
ватообразные очаги, следы инфаркта нервных волокон;
неровные, чёткообразные вены и аномальные сосудистые петли;
новообразованные сосуды на диске зрительного нерва и на сетчатке.

Похожие изменения идут в почках и нервах, поэтому ретинопатия почти никогда не бывает одна. Если офтальмолог нашёл её, есть смысл проверить белок в моче и чувствительность стоп.

Почему при диабете долго нет никаких симптомов

Острота зрения определяется крошечным участком сетчатки диаметром около полутора миллиметров. Это макула, центральная зона, которой человек читает и различает лица. Всё остальное поле зрения даёт общую картинку, и его потери мозг подменяет догадкой, а второй глаз прикрывает. Первые годы ретинопатии проходят именно на периферии, вдали от макулы.

Второе обстоятельство: в сетчатке нет болевых окончаний. Кровоизлияние, отёк и гибель капилляров не болят вообще. Нет ни покраснения, ни рези, ни слезотечения, то есть ни одного признака, по которому человек обычно решает сходить к врачу.

Третье: зрение ухудшается симметрично и очень плавно, а привычка подстраиваться сильнее, чем кажется. Люди начинают держать телефон ближе, включают везде свет, перестают водить машину вечером и объясняют это возрастом или усталостью. Между реальным началом изменений и жалобами проходит иногда десять лет.

Поэтому самочувствие не годится как способ контроля. Ни глюкометр, ни анализы крови не показывают, что происходит на глазном дне: это видно только при осмотре с расширенным зрачком. Человек с отличным зрением и десятилетним стажем диабета вполне может иметь препролиферативную стадию и не подозревать об этом.

Почему зрение падает внезапно

Внезапная потеря зрения при диабете почти всегда означает, что болезнь дошла до стадии, где сосуды рвутся или сетчатка отслаивается. Событие выглядит резким, но готовилось оно годами.

Чаще всего срабатывает один из четырёх механизмов:

гемофтальм, кровоизлияние из новых сосудов в стекловидное тело: зрение за минуты падает до светоощущения или перед глазом появляется плотная чёрная тень;
макулярный отёк с резким усилением: центр картинки размывается, прямые линии выгибаются, буквы разваливаются;
тракционная отслойка сетчатки, когда рубцовые тяжи отрывают её от подлежащей оболочки: со стороны поражения наползает тёмная завеса;
неоваскулярная глаукома, при которой новые сосуды прорастают в угол передней камеры и блокируют отток жидкости: глаз краснеет, резко болит, появляется тошнота.

Предвестники бывают, но их редко принимают всерьёз. Внезапный рой плавающих точек, паутина или «копоть» перед глазом часто означают небольшое кровоизлияние, которое рассосалось. Причины мушек перед глазами бывают и безобидными, но у человека с диабетом это повод показаться офтальмологу на неделе, а не через полгода. Вспышки света и завеса с краю поля зрения требуют осмотра в тот же день. Стойкая боль в глазу с покраснением и рвотой похожа на приступ глаукомы и требует неотложной помощи.

Какие бывают стадии

Клинический протокол Минздрава Казахстана делит диабетическую ретинопатию на непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Отдельно описывают диабетический макулярный отёк: он может появиться на любой стадии и именно он чаще всего портит зрение.

Стадия	Что на глазном дне	Что с зрением	Тактика
Непролиферативная	Микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твёрдые экссудаты	Обычно не изменено	Наблюдение, работа с сахаром, давлением, липидами
Препролиферативная	Много кровоизлияний, ватообразные очаги, чёткообразные вены, зоны без кровотока	Чаще не изменено или слегка снижено	Частые осмотры, обсуждают лазер
Пролиферативная	Новообразованные сосуды, кровоизлияния в стекловидное тело, рубцовые тяжи	Падает резко и эпизодами	Панретинальная лазеркоагуляция, инъекции, при осложнениях операция
Макулярный отёк	Утолщение центральной зоны, жидкость в слоях сетчатки по данным томографии	Размытый центр, искривление линий	Инъекции в глаз, иногда фокальный лазер

Стадия определяет не только лечение, но и частоту визитов. Переход из препролиферативной в пролиферативную иногда занимает месяцы, поэтому интервал в год на этом этапе уже слишком длинный.

Что такое диабетический макулярный отёк

Макулярный отёк возникает, когда жидкость из проницаемых капилляров накапливается в центральной зоне сетчатки. Слои раздвигаются, фоторецепторы теряют правильную геометрию, и картинка искажается. Человек жалуется, что читает через мутное стекло, что лица «плывут», что прямой край двери выглядит изогнутым.

Главная особенность отёка в том, что он не связан со стадией. Он бывает у человека с горсткой микроаневризм и может отсутствовать при выраженной пролиферации. Поэтому оценивать его на глаз недостаточно: нужна оптическая когерентная томография, которая показывает толщину сетчатки в микрометрах и место скопления жидкости.

Отёк долго остаётся обратимым. Пока фоторецепторы живы, жидкость уходит и зрение возвращается. Через месяцы и годы существования отёка структура слоёв разрушается, и даже полностью сухая сетчатка уже не даёт прежней остроты. Именно поэтому протокол требует смотреть таких пациентов раз в два месяца с томографией.

Как часто нужно показываться офтальмологу

Сроки первого осмотра зависят от типа диабета, и разница здесь принципиальная.

Диабет 2 типа: глазное дно смотрят сразу после установления диагноза, потому что болезнь могла протекать незамеченной несколько лет и ретинопатия уже может быть;
диабет 1 типа: первый осмотр не позднее пяти лет от дебюта, поскольку изменениям нужно время, чтобы развиться;
дети и подростки с диабетом 1 типа: осмотр приурочивают к возрасту и стажу болезни, в пубертате изменения появляются быстрее;
беременность на фоне диабета: обследование до зачатия, в первом триместре и далее каждый триместр, так как беременность ускоряет прогрессирование.

Дальше действует правило: не реже одного раза в год, если ретинопатии нет или она минимальна. Американская диабетическая ассоциация допускает интервал в один-два года, если ретинопатии нет при нескольких подряд ежегодных осмотрах и уровень глюкозы держится в целевом диапазоне. При выявленной ретинопатии осмотры проводят чаще, при макулярном отёке примерно раз в два месяца с томографией, при пролиферативной стадии по графику, который задаёт офтальмолог после лечения.

В Казахстане маршрут начинается с поликлиники по месту прикрепления. Направление к офтальмологу выписывает участковый терапевт, врач общей практики или эндокринолог, и осмотр глазного дна входит в обычное наблюдение человека с диабетом. Если поликлиника не располагает оборудованием для томографии или лазера, пациента направляют в областной или городской офтальмологический центр.

Как проверяют глазное дно

Осмотр с узким зрачком показывает лишь центральную часть сетчатки, а начинается ретинопатия на периферии. Поэтому перед исследованием закапывают капли, расширяющие зрачок, и ждут 20–40 минут.

Дальше используют несколько методов, и обычно они дополняют друг друга:

офтальмоскопия с асферической линзой, основной способ увидеть сетчатку целиком;
фотографирование глазного дна, которое фиксирует картину для сравнения через год;
оптическая когерентная томография, срез сетчатки с точностью до слоёв, обязательна при подозрении на отёк;
флуоресцентная ангиография, когда нужно увидеть зоны без кровотока и источники просачивания перед лазером;
измерение внутриглазного давления и осмотр угла передней камеры при подозрении на неоваскулярную глаукому.

Процедура безболезненная. После расширения зрачка 3–5 часов сохраняется светобоязнь и размытое зрение вблизи, поэтому на осмотр лучше приехать не за рулём и взять с собой солнцезащитные очки. Читать и работать за компьютером в этот день будет трудно.

Что замедляет ретинопатию: сахар, давление, холестерин

Глазные капли и добавки на сетчатку не действуют. Реально влияют на скорость болезни три показателя, и все они контролируются вне кабинета офтальмолога.

Уровень глюкозы задаёт основной темп. Оценивают его по гликированному гемоглобину, который отражает средний сахар за два-три месяца. Протокол ориентирует на HbA1c ниже 7,0% для людей молодого возраста без тяжёлых осложнений; для пожилых и для тех, у кого были тяжёлые гипогликемии, цель мягче, и решает это эндокринолог. Снижать сахар при длительной декомпенсации нужно постепенно: резкое улучшение показателей на несколько месяцев иногда временно ухудшает ретинопатию, и в это время глаза наблюдают внимательнее.

Артериальное давление стоит на втором месте по значимости. Протокол называет целевым систолическое давление в диапазоне 120–130 и диастолическое 70–80 мм рт. ст. Каждые лишние десять миллиметров работают против сетчатки, а гипертония у людей с диабетом встречается чаще, чем в среднем.

Липиды влияют в первую очередь на отложения в макуле. Целевой холестерин липопротеидов низкой плотности при высоком риске ниже 1,8 ммоль/л, при очень высоком ниже 1,4 ммоль/л. Курение ускоряет поражение сосудов и заметно ухудшает прогноз, а отказ от него обходится бесплатно и действует на все органы сразу.

Ещё один фактор, который часто упускают, это состояние почек. Потеря белка с мочой и тяжёлая ретинопатия почти всегда идут вместе, потому что страдают одни и те же мелкие сосуды. Если нефролог или терапевт нашёл альбумин в моче, глаза надо проверить в ближайшее время, даже если плановый осмотр был недавно. Работает это и в обратную сторону: выраженные изменения на глазном дне означают, что почками тоже стоит заняться.

Чем лечат диабетическую ретинопатию

Лечение работает по трём направлениям: убрать стимул к росту новых сосудов, высушить макулу и убрать последствия кровоизлияний. Методы часто комбинируют.

Лазерная коагуляция прижигает сетчатку точечными ожогами. При пролиферативной стадии делают панретинальную коагуляцию: наносят сотни коагулятов по периферии, жертвуя частью бокового зрения ради того, чтобы обескровленная сетчатка перестала посылать сигнал к росту сосудов. Метод снижает риск тяжёлой потери зрения, но не улучшает остроту, и это ожидание нужно проговорить заранее. Возможны сужение поля зрения и ухудшение видения в темноте. Фокальный лазер по ограниченным зонам просачивания применяют при некоторых формах отёка.

Интравитреальные инъекции препаратов, блокирующих фактор роста сосудов, стали основным способом лечения макулярного отёка. Лекарство вводят внутрь глаза тонкой иглой в условиях операционной, после капельной анестезии и обработки антисептиком. Оно уменьшает проницаемость сосудов, жидкость уходит, зрение у многих улучшается. Кокрейновский обзор 2023 года не нашёл клинически значимой разницы между основными препаратами этой группы к двум годам наблюдения и не выявил роста смертности или тяжёлых сердечно-сосудистых событий. Главная особенность метода в том, что эффект временный: инъекции делают курсом, первые несколько ежемесячно, дальше по состоянию сетчатки, и лечение растягивается на годы.

Гормональные импланты и инъекции стероидов внутрь глаза применяют реже, когда отёк не отвечает на первую линию или инъекции сложно делать часто. Они повышают риск катаракты и внутриглазного давления, поэтому решение принимает офтальмолог индивидуально.

Витрэктомия — операция, при которой удаляют стекловидное тело вместе с кровью и рубцовыми тяжами. К ней прибегают при нерассасывающемся гемофтальме, при тракционной отслойке и когда рубцы тянут макулу. Одновременно хирург может нанести лазер изнутри и расправить сетчатку.

Что не помогает и чего делать не нужно

Вокруг диабетических проблем с глазами накопился набор бесполезных привычек, на которые уходят деньги и, что хуже, время.

Глазные капли любой группы не лечат ретинопатию: до сетчатки действующее вещество в нужной концентрации не доходит;
черника, лютеин и «сосудистые» добавки не заменяют контроль глюкозы и давления;
гимнастика для глаз укрепляет мышцы, а поражены сосуды, и на них она не влияет;
курсы капельниц «для сосудов» без установленного диагноза и данных томографии не имеют подтверждённой пользы;
откладывание лазера до момента, когда зрение начнёт падать, лишает лечение смысла: лазер защищает то, что ещё цело.

Ещё одна частая путаница касается катаракты. Помутнение хрусталика у людей с диабетом появляется раньше и развивается быстрее, но это отдельная болезнь со своим лечением. Замена хрусталика возвращает прозрачность среды, однако если под ней скрывается отёк макулы, зрение после операции останется низким. Поэтому перед операцией по поводу катаракты состояние сетчатки оценивают отдельно.

Особые ситуации

Беременность

Беременность ускоряет прогрессирование ретинопатии, особенно если диабет был плохо компенсирован до зачатия. Осмотр глазного дна проводят при планировании, в первом триместре и далее каждый триместр, а при выявленных изменениях чаще. Гестационный диабет, возникший впервые во время беременности, такого риска не несёт и подобного наблюдения не требует.

Дети и подростки

У детей с диабетом 1 типа ретинопатия до пубертата развивается редко, но половое созревание резко ускоряет процесс. Сроки первого осмотра врач привязывает к возрасту и стажу болезни. Подростковый период вообще самый уязвимый: контроль сахара в это время часто ухудшается, а последствия остаются на всю жизнь.

Пожилые люди

После 60 лет к диабетической ретинопатии часто добавляются возрастная макулярная дегенерация, катаракта и глаукома. Разделить вклад каждой болезни в потерю зрения может только врач после осмотра. Отдельная проблема в том, что пожилой человек списывает ухудшение на возраст и не обращается годами.

После лазера и операций

В первые недели после панретинальной коагуляции зрение может быть хуже обычного, возможен небольшой отёк макулы. Это ожидаемо, но о любом резком ухудшении сообщают врачу. При свежем кровоизлиянии в стекловидное тело офтальмолог обычно просит несколько дней спать с приподнятым изголовьем, не поднимать тяжести и не наклоняться низко, чтобы кровь осела и не пошла повторно.

Частые вопросы

Почему при диабете нужно проверять глаза, если зрение хорошее?

Потому что сетчатка начинает разрушаться с периферии, а острота зрения зависит от её центра. Человек видит единицу, читает мелкий шрифт и при этом уже имеет микроаневризмы, кровоизлияния и участки без кровотока. Такие изменения видит только врач через расширенный зрачок. Когда зрение падает, поражён уже центр сетчатки или случилось кровоизлияние, и лечение обходится дороже, а результат хуже.

Как часто нужно проверять глазное дно при сахарном диабете?

При диабете 2 типа первый осмотр делают сразу после установления диагноза, при диабете 1 типа не позднее пяти лет от начала болезни. Дальше глазное дно смотрят не реже одного раза в год. Если ретинопатия уже есть или прогрессирует, интервал сокращают, а при макулярном отёке осмотр с оптической когерентной томографией повторяют примерно раз в два месяца. Беременным с диабетом глаза проверяют в каждом триместре.

Можно ли восстановить зрение при диабетической ретинопатии?

Частично да, если клетки сетчатки ещё живы. При макулярном отёке инъекции в глаз убирают жидкость, и острота зрения у многих улучшается. Кровь из стекловидного тела рассасывается сама или её удаляют операцией. А участки сетчатки, погибшие от нехватки кровотока, и рубцы после отслойки не восстанавливаются, поэтому результат тем лучше, чем раньше начато лечение.

Больно ли делать уколы в глаз?

Инъекцию делают в операционной после закапывания обезболивающих капель, глаз обрабатывают антисептиком и фиксируют векорасширителем. Само введение занимает несколько секунд и ощущается обычно как давление, а не как боль. В первые сутки возможны резь, ощущение песка и красное пятно на белке. Резкая боль, нарастающее покраснение и падение зрения после инъекции требуют срочного обращения к врачу.

Помогают ли капли и витамины при диабетической ретинопатии?

Глазные капли не проникают к сетчатке в нужной концентрации и на течение ретинопатии не влияют. Добавки с черникой, лютеином и антиоксидантами не заменяют контроль сахара, давления и липидов и не отменяют лазер или инъекции. Доказанную пользу приносят нормальный уровень глюкозы, артериальное давление в целевом диапазоне, отказ от курения и своевременное лечение у офтальмолога.

Когда обращаться к врачу

Плановый повод один: диагноз диабета. Если глазное дно ни разу не смотрели с расширенным зрачком, запишитесь к офтальмологу через поликлинику по месту прикрепления, даже когда со зрением всё в порядке.

На приём в ближайшие дни стоит попасть, если появились плавающие точки или паутина перед глазом, размылся центр картинки, прямые линии стали изогнутыми, снизилась чёткость при чтении или пришлось менять очки чаще обычного. Раньше срока показаться стоит при беременности на фоне диабета и в период, когда сахар быстро снижают после долгой декомпенсации.

На приём лучше взять последние анализы: гликированный гемоглобин, креатинин, липидограмму, анализ мочи на белок. Врачу полезно знать стаж диабета, какие препараты вы принимаете и какими были цифры давления за последние недели. Если глазное дно уже смотрели раньше, возьмите прошлое заключение или снимки: сравнение с предыдущей картиной иногда важнее самого осмотра.

В тот же день нужен осмотр офтальмолога, если:

зрение на одном глазу резко упало или перед ним встала чёрная тень;
с края поля зрения наползает тёмная завеса или штора;
появились вспышки света, особенно вместе с роем мушек;
после инъекции в глаз или лазера нарастает боль, покраснение и снижается зрение.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, когда сильная боль в глазу сочетается с покраснением, резким снижением зрения, тошнотой и рвотой: так проявляется острый подъём внутриглазного давления. Тот же номер набирают при потере зрения, которая сопровождается слабостью в руке или ноге, перекосом лица или нарушением речи, потому что это признаки инсульта. Третий случай: спутанность сознания, запах ацетона, тяжёлое дыхание или, наоборот, потливость с дрожью и агрессией: так выглядят острые нарушения уровня сахара, при которых глаза уже не главная проблема.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Диабетическая ретинопатия», 2023 (пересмотр 2025). diseases.medelement.com
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Blindness and vision impairment», 2026. who.int
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Diabetes», 2024. who.int
American Diabetes Association. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes, Diabetes Care, 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Virgili G, Curran K, Lucenteforte E, Peto T, Parravano M. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023. cochrane.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.