Фибромиалгия: симптомы и лечение

Фибромиалгия — это хроническая распространённая боль в мышцах и связках вместе с усталостью, неосвежающим сном и трудностями с концентрацией. Анализы при ней остаются нормальными, потому что сбой происходит в обработке болевых сигналов нервной системой, а не в самих тканях. Диагноз ставят по клиническим критериям после исключения других болезней, а основой лечения служит посильная регулярная физическая активность.

Фибромиалгией страдает около 2% взрослого населения, чаще женщины. Путь до диагноза обычно долгий: по данным европейских рекомендаций, от появления жалоб до постановки диагноза проходит больше двух лет и в среднем почти четыре визита к разным врачам. За это время человек успевает услышать, что он здоров, и потерять доверие к медицине. Между тем фибромиалгия описана в международных критериях, а её лечение опирается на систематические обзоры и клинические рекомендации.

Что такое фибромиалгия и почему анализы остаются нормальными

Фибромиалгия относится к нарушениям обработки боли. Сами мышцы, связки и суставы при ней не повреждаются. В МКБ-11 её поместили в раздел хронической первичной боли под кодом MG30.01: боль здесь считается самостоятельным состоянием и не требует поиска скрытого очага.

Механизм описывают как центральную сенситизацию. Нейроны спинного мозга и головного мозга становятся избыточно возбудимыми, и сигналы, которые в норме до сознания не доходят, воспринимаются как боль. Давление, от которого здоровый человек почувствует только прикосновение, у пациента с фибромиалгией вызывает резкую болезненность. Параллельно сбивается работа систем, которые в норме гасят боль сверху вниз.

Отсюда и нормальные анализы. Воспаления в тканях нет, поэтому СОЭ и С-реактивный белок остаются на месте, креатинкиназа тоже в норме. Рентген и УЗИ суставов не находят эрозий, потому что разрушать их нечему. Нормальный результат здесь работает на диагноз: именно такая картина при фибромиалгии и ожидается.

Какие симптомы бывают, кроме боли

Боль редко приходит одна. Набор сопутствующих жалоб настолько устойчив, что его включили в диагностические критерии наравне с самой болью.

Усталость, которая не проходит после отдыха и не соответствует затраченным усилиям;
сон без чувства восстановления: человек спит восемь часов и просыпается разбитым;
утренняя скованность в теле, обычно короче, чем при воспалительных артритах;
трудности с памятью, подбором слов и концентрацией, которые пациенты называют туманом в голове;
головные боли, боли внизу живота, спазмы;
повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, холоду и запахам;
покалывание и онемение в руках и ногах без изменений на обследовании нервов.

Боль часто мигрирует. Сегодня сильнее болят плечи и шея, через неделю поясница и бёдра. Она усиливается после непривычной нагрузки, в холодную погоду, после бессонной ночи и в периоды напряжения. Многие описывают её как постоянный ушиб всего тела или как ломоту при гриппе, которая не кончается.

Почему фибромиалгию нельзя назвать выдумкой

Фраза «у вас всё в порядке» звучит логично, если смотреть только на бланки анализов. Но отсутствие находок в крови не равно отсутствию болезни. Диабет второго типа тоже не виден на рентгене, а мигрень не оставляет следов в общем анализе крови.

Изменения при фибромиалгии находят там, где их ищут прицельно. Исследования болевой чувствительности показывают снижение порога боли при надавливании, замедленное угасание болевого сигнала и усиленную суммацию повторных стимулов. Эти отклонения воспроизводятся в разных лабораториях и не зависят от желания пациента.

У этого спора есть цена. Человек, которому сказали, что он всё придумал, идёт по кругу обследований: новый МРТ, новый специалист, новая платная клиника. Годы такого поиска стоят дорого и ничего не меняют. Названный вслух диагноз обычно снижает тревогу и освобождает силы для лечения, которое работает.

Как ставят диагноз, если анализа на фибромиалгию нет

Диагноз ставят по клиническим критериям, которые пересмотрела Американская коллегия ревматологов в 2016 году. Они опираются на два показателя: распространённость боли по телу и выраженность сопутствующих симптомов.

Врач отмечает, в скольких из девятнадцати зон тела болело в последнюю неделю, и получает индекс распространённой боли. Затем оценивает по трёхбалльной шкале усталость, ощущение разбитости после сна и когнитивные трудности, добавляет баллы за головные боли, боли внизу живота и подавленность за последние полгода. Сумма даёт шкалу тяжести симптомов.

Условие	Что требуется
Баллы	Индекс боли 7 и более при шкале симптомов 5 и более, либо индекс 4–6 при шкале 9 и более
Генерализованность	Боль минимум в 4 областях тела из 5
Длительность	Симптомы держатся на сходном уровне не меньше 3 месяцев
Другие диагнозы	Не отменяют фибромиалгию и могут существовать вместе с ней

Пункт про другие диагнозы поменял практику сильнее всего. Раньше фибромиалгию считали диагнозом исключения и снимали, если находили что-то ещё. Теперь её ставят и человеку с ревматоидным артритом, и человеку после травмы, потому что обработка боли нарушается независимо от того, есть ли фоновое заболевание. При этом старый метод с подсчётом болезненных точек при надавливании пальцем больше не нужен.

Что исключают в первую очередь

Сначала врач проверяет состояния, которые дают похожую картину и лечатся совсем иначе. Обычно этот список короткий и закрывается за один визит и один забор крови.

Гипотиреоз: боли в мышцах, зябкость, отёчность и упадок сил очень похожи на фибромиалгию, проверяется по ТТГ. Подробнее о том, как проявляется гипотиреоз;
анемия и дефицит железа: слабость и одышка при обычной нагрузке;
воспалительные ревматические болезни, прежде всего дебют ревматоидного артрита с длительной утренней скованностью и припухшими суставами;
ревматическая полимиалгия у людей старше 50 лет: боль в плечевом и тазовом поясе с высокой СОЭ;
миопатии и лекарственные миалгии, в том числе на фоне статинов, проверяются по креатинкиназе;
выраженный дефицит витамина D и нарушения обмена кальция;
апноэ во сне, особенно у мужчин с храпом, избыточным весом и дневной сонливостью;
целиакия и другие причины мальабсорбции при длительных кишечных жалобах.

Отдельная ловушка возникает при обследовании на всё подряд. Антинуклеарные антитела у здоровых людей бывают положительными довольно часто. Если назначить их без признаков системной болезни, слабоположительный результат запускает новый круг тревоги и консультаций, хотя означать он может ровным счётом ничего.

Какие обследования назначают и зачем

Базовый набор при впервые возникшей распространённой боли обычно включает общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, ТТГ, креатинкиназу, кальций, глюкозу и витамин D. Каждое исследование отвечает на конкретный вопрос. Набирать анализы впрок смысла нет: чем шире список, тем выше шанс случайного отклонения.

Дальше назначения зависят от находок при осмотре. Припухшие суставы ведут к ревматологу и ревмопробам. Настоящая слабость мышц, когда рука не удерживает вес, требует неврологического обследования. Потеря веса, лихорадка и ночная потливость заставляют искать инфекцию или опухоль. Если ничего этого нет, продолжать обследование бессмысленно.

МРТ при фибромиалгии не назначают. Снимки позвоночника у взрослых почти всегда показывают возрастные изменения дисков, и эти находки не объясняют боль во всём теле, зато прочно закрепляются в голове как приговор. В Казахстане направление на большинство обследований выписывает терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, часть из них покрывается в рамках ГОБМП и ОСМС.

Почему сон и стресс усиливают боль

Сон при фибромиалгии нарушен почти всегда. Человек засыпает, но не проходит достаточно глубоких стадий, поэтому утром чувствует себя так, будто не ложился. Плохая ночь предсказывает более тяжёлый следующий день довольно надёжно, и эта связь работает в обе стороны: боль мешает спать, недосып снижает болевой порог.

У здоровых добровольцев, которых лишают глубокого сна в эксперименте, чувствительность к боли растёт уже через несколько ночей. Поэтому работа со сном входит в лечение наравне с движением. Речь о режиме, ограничении времени в постели без сна, отказе от экрана перед сном и лечении апноэ, если оно есть. Если сон не налаживается месяцами, имеет смысл разобраться отдельно с бессонницей.

Стресс редко бывает единственной причиной, но почти всегда влияет на течение. Начало болезни часто совпадает с тяжёлым периодом: травмой, операцией, инфекцией, потерей близкого, затяжным конфликтом. Дальше включается замкнутый круг, где напряжение ухудшает сон, недосып усиливает боль, боль ограничивает жизнь и добавляет напряжения.

Как связаны фибромиалгия, хроническая усталость и депрессия

Синдром хронической усталости и фибромиалгия перекрываются настолько сильно, что многим людям в разное время ставят оба диагноза. Разница в акценте: при фибромиалгии на первом месте боль, при миалгическом энцефаломиелите на первом месте истощение после минимальной нагрузки, которое длится сутками. Усталость, разбитость по утрам и туман в голове встречаются в обоих случаях. Что ещё стоит проверить, если сил нет постоянно, описано в материале о постоянной усталости.

С депрессией связь двусторонняя. Подавленное настроение при многолетней боли встречается закономерно часто, и это не делает боль психогенной. Обратное тоже верно: нелеченая депрессия снижает переносимость боли и обнуляет усилия по реабилитации. Поэтому врач спрашивает про настроение не для того, чтобы перевести разговор в психиатрию, а потому что от ответа зависит план лечения.

Похожая история с кишечником. У части пациентов параллельно течёт синдром раздражённого кишечника, и механизм у него родственный: та же избыточная чувствительность, только в висцеральной сфере.

Что реально помогает: движение и психологические методы

Европейские рекомендации по ведению фибромиалгии построены ступенчато. Сначала объяснение диагноза и немедикаментозные методы, и только при недостаточном ответе добавляют остальное. Единственная рекомендация с сильным уровнем во всём документе относится к физическим упражнениям.

Физическая активность

Кокрейновский обзор аэробных тренировок при фибромиалгии объединил 13 исследований и 839 участников. По сравнению с группой без нагрузки интенсивность боли снижалась примерно на 11 пунктов по стобалльной шкале, качество жизни улучшалось примерно на 8 пунктов, физическая функция тоже росла. Качество доказательств авторы оценили как низкое и умеренное, а эффект назвали скромным. Отказов от лечения в группе упражнений было не больше, чем в контрольной, то есть нагрузка переносима.

Из этих цифр не следует, какой именно нагрузкой заниматься. Подходит любая посильная аэробная работа: ходьба, скандинавская ходьба, велотренажёр, плавание и занятия в тёплой воде. Начинать нужно с объёма, который заведомо мал, вплоть до пяти минут, и прибавлять примерно по десятой части в неделю. Резкий старт с часовой тренировки почти гарантированно вызывает обострение на несколько дней и убеждает человека, что движение ему вредно.

Силовые упражнения с лёгким сопротивлением и мягкая растяжка тоже изучались и показали пользу, хотя доказательства там слабее, чем по аэробной нагрузке. Тёплая вода облегчает старт тем, кому больно даже ходить: выталкивающая сила снимает часть веса с суставов. Судить о том, подошёл ли объём, лучше по самочувствию через сутки после занятия. Если на следующий день боль держится дольше обычного, объём на ближайшую неделю уменьшают, но занятия не бросают.

Психологические методы

Британское руководство NICE по хронической первичной боли предлагает обсудить с пациентом когнитивно-поведенческую терапию боли или терапию принятия и ответственности для людей от 16 лет. Задача такой работы не в том, чтобы убедить человека, будто боль ему кажется. Терапия меняет реакцию на боль: учит распределять активность равномерно вместо рывков и отлёживания, снимает катастрофические мысли, возвращает сон и повседневные дела.

NICE допускает также один курс иглорефлексотерапии при соблюдении условий по длительности и квалификации, но прямо не рекомендует биологическую обратную связь. При выраженных ограничениях в быту европейские рекомендации предлагают мультимодальные реабилитационные программы, где ЛФК, обучение и психологическая помощь идут вместе.

Какие препараты применяют и чего от них ждать

Лекарства при фибромиалгии занимают вторую линию и назначаются при сильной боли или тяжёлом нарушении сна. Дозы подбирает врач, начиная с минимальных, поэтому здесь перечислены только группы.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, к которым относятся дулоксетин и милнаципран;
трициклические антидепрессанты в низких дозах, прежде всего амитриптилин, чаще для сна и утренней разбитости;
противоэпилептические средства из группы габапентиноидов, в частности прегабалин;
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при сопутствующей депрессии или тревоге;
миорелаксант циклобензаприн, зарегистрированный не во всех странах.

Обзор 21 кокрейновского обзора, охвативший 87 исследований и более 17 тысяч пациентов, дал трезвую картину. Умеренные и хорошие доказательства существенного облегчения боли есть у дулоксетина, милнаципрана и прегабалина, но помогают они примерно одному человеку из десяти с умеренной или сильной болью, и только на сроке от 4 до 12 недель. Данных об эффекте дольше полугода нет. Серьёзные нежелательные явления встречались не чаще, чем на плацебо. По амитриптилину и СИОЗС результаты искажены публикационным смещением, миртазапин эффекта не показал, а по ряду противосудорожных препаратов исследований при фибромиалгии просто не нашлось.

Рекомендации при этом расходятся. NICE советует не начинать при хронической первичной боли габапентиноиды, антипсихотики, бензодиазепины, опиоиды, НПВС и парацетамол, а из лекарств предлагает обсудить антидепрессант. Европейские ревматологические рекомендации к габапентиноидам мягче. На практике это означает, что любой препарат назначают на пробный срок, оценивают по заранее названным целям вроде часов сна или пройденных шагов и отменяют, если пользы нет.

Отдельные группы требуют осторожности. У пожилых людей антидепрессанты и габапентиноиды чаще дают сонливость, головокружение и падения, поэтому начальные дозы снижают. При беременности и грудном вскармливании большинство препаратов этого ряда не применяют, и упор делают на движение, сон и психологическую помощь. У подростков от 16 до 17 лет британское руководство советует привлекать специалиста перед назначением антидепрессанта. Тем, кто уже принимает опиоиды или бензодиазепины, отменять их резко нельзя: схему снижения составляет врач.

Что не помогает и чего лучше не делать

Опиоиды при фибромиалгии не работают и приносят зависимость, запоры и усиление болевой чувствительности. Нестероидные противовоспалительные средства дают слабый и короткий эффект, поскольку воспаления, на которое они направлены, здесь нет. Системные глюкокортикоиды бесполезны и опасны при длительном приёме. Блокады триггерных точек с гормонами и местными анестетиками NICE отдельно не рекомендует.

Постельный режим и «беречь себя» ухудшают течение: мышцы теряют выносливость, и порог, после которого начинается боль, опускается ещё ниже. Полный отказ от работы и общения обычно усиливает подавленность. Капельницы с витаминами, озонотерапия и плазмаферез при фибромиалгии доказательств не имеют.

Безрецептурные средства вроде ибупрофена или парацетамола допустимы короткими курсами при отдельном эпизоде боли, но длительный ежедневный приём вреден: НПВС повреждают слизистую желудка и почки, у парацетамола есть предел суточной дозы. При гастрите, язве, болезнях почек и печени, а также при беременности их принимают только по назначению врача.

Чего ждать от лечения

Фибромиалгия течёт волнами. Периоды относительного благополучия сменяются обострениями после перегрузки, инфекции, недосыпа или тяжёлых событий, и ждать ровной линии не приходится. Полное исчезновение боли случается нечасто.

Это не означает, что усилия бессмысленны. Реалистичный результат выглядит как возвращение работоспособности, нормального сна и привычных дел при фоновом дискомфорте, который перестал управлять расписанием. На это уходят месяцы. Заметная часть прогресса приходится на регулярность занятий, вклад препаратов обычно скромнее.

Помогает вести простой дневник: сколько прошёл, как спал, какая была боль по десятибалльной шкале. Через пару месяцев он показывает динамику, которую память искажает. Обострение на фоне общей положительной тенденции воспринимается спокойнее, когда видно записи за предыдущие недели.

Частые вопросы

Является ли фибромиалгия психическим заболеванием?

Нет. В МКБ-11 фибромиалгия отнесена к хронической первичной боли и идёт под кодом MG30.01 как хроническая распространённая боль. Нервная система при ней усиливает болевые сигналы, поэтому обычные прикосновения и нагрузки ощущаются болезненно. Тревога и подавленность встречаются часто, но они бывают следствием многолетней боли и плохого сна не меньше, чем её причиной.

Какие анализы сдают при подозрении на фибромиалгию?

Анализа, который подтверждает фибромиалгию, не существует. Обычно ограничиваются небольшим набором: общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, ТТГ, креатинкиназа, кальций и витамин D. Эти исследования нужны, чтобы исключить анемию, воспаление, болезнь щитовидной железы и поражение мышц. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор без конкретных признаков болезни соединительной ткани сдавать не стоит: они часто дают ложноположительный результат.

Можно ли вылечить фибромиалгию полностью?

Полное исчезновение симптомов бывает редко, но течение почти всегда удаётся смягчить. Реалистичная цель выглядит так: спать, работать и двигаться примерно как раньше, пусть и с фоновым дискомфортом. У многих людей через несколько месяцев регулярных занятий боль слабеет и появляются длительные светлые промежутки. Обострения после перегрузок, инфекций и тяжёлых событий остаются возможными.

Какой врач лечит фибромиалгию?

Начинают с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике по месту прикрепления. Он исключает другие причины боли и при необходимости выписывает направление к неврологу или ревматологу. Ревматолог чаще подтверждает диагноз и исключает воспалительные болезни суставов, невролог помогает с лекарствами и сном. Дальше человека обычно снова ведёт терапевт вместе с врачом ЛФК или физиотерапевтом.

Почему при фибромиалгии не помогает покой?

Длительный покой снижает выносливость мышц, расстраивает сон и делает болезненной любую нагрузку. Регулярные посильные занятия остаются единственным методом с сильной рекомендацией в европейских рекомендациях по фибромиалгии. Начинать приходится с очень малых объёмов, например с пяти-десяти минут спокойной ходьбы, и прибавлять примерно по десятой части в неделю.

Когда обратиться к врачу

Плановая запись к терапевту или врачу общей практики нужна, если боль во всём теле держится больше трёх месяцев, сон не восстанавливает силы и привычные дела стали тяжелее. Диагноз фибромиалгии, поставленный однажды, не отменяет необходимости показаться врачу при появлении новых жалоб: вторая болезнь может начаться на фоне первой.

Обратиться без ожидания планового приёма стоит при таких признаках:

лихорадка, ночная потливость или потеря веса без причины;
припухшие, горячие или покрасневшие суставы;
мышечная слабость, при которой рука или нога не удерживает вес;
боль, которая будит ночью и не даёт найти положение тела;
сыпь, увеличенные лимфоузлы, язвы во рту;
потемнение мочи после эпизода мышечной боли;
появление болей вскоре после начала приёма нового препарата, особенно статина.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при внезапной слабости в руке и ноге с одной стороны, перекосе лица или нарушении речи, при внезапной сильнейшей головной боли, при боли в груди с одышкой и холодным потом, при высокой температуре со спутанностью сознания или сыпью, не бледнеющей под давлением. Отдельно: если появились мысли о нежелании жить, помощь нужна немедленно, и это повод обратиться в скорую или к психиатру в тот же день, без ожидания плановой очереди.

Источники

Macfarlane G.J. et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases, 2017. ard.bmj.com;
Wolfe F. et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2016. europepmc.org;
Bidonde J. et al. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. europepmc.org;
NICE. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline NG193, 2021. nice.org.uk;
Moore A. et al. Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology (Oxford), 2025. europepmc.org.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.