Тромбоэмболия лёгочной артерии: признаки

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом, который чаще всего приходит из вен ног или таза. Проявляется внезапной одышкой, болью в груди, частым пульсом, иногда обмороком или кашлем с кровью. При таких симптомах нужно сразу вызвать скорую 103.

Сокращённо болезнь называют ТЭЛА. Тромб в лёгочной артерии почти никогда не образуется на месте: он приходит из глубоких вен голени, бедра или таза, где нередко растёт незаметно. Поэтому тромбоз вен и тромбоэмболию врачи считают двумя проявлениями одного процесса, обозначают общим термином «венозная тромбоэмболия» и предупреждают одинаковыми мерами.

Откуда берётся тромб в лёгочной артерии

Сгусток формируется в глубоких венах, отрывается от стенки и с током крови проходит через правые отделы сердца в лёгочную артерию. Дальше сосуды ветвятся и сужаются, поэтому тромб где-то застревает: в стволе, в долевых ветвях или в мелких веточках на периферии лёгкого.

Условия для тромбоза описал ещё Рудольф Вирхов, и список с тех пор не изменился: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышенная свёртываемость крови. Хватает двух пунктов из трёх. Человек лежит после операции, вены голени сдавлены, свёртывающая система после травмы работает активнее обычного, и за несколько суток вырастает сгусток, о котором никто не догадывается.

Что будет дальше, зависит от калибра перекрытого сосуда. Мелкая ветвь выключается почти бессимптомно или даёт короткую боль при дыхании. Крупная ветвь лишает кровотока целую долю: воздух в альвеолы поступает, а крови там нет, газообмен нарушается, насыщение крови кислородом падает. При закупорке ствола или обеих главных ветвей резко подскакивает сопротивление в лёгочном круге, правый желудочек не справляется с нагрузкой, и состояние ухудшается за минуты.

Закупорку лёгочных сосудов вызывает не только тромб. После переломов крупных костей встречается жировая эмболия, при манипуляциях с крупными венами возможна воздушная, в родах описана эмболия околоплодными водами. Эти варианты редкие, и когда говорят про ТЭЛА, почти всегда имеют в виду тромб из вен.

Первое звено этой цепочки подробно описано в отдельном материале про тромбоз глубоких вен: именно там тромб появляется и оттуда уходит в лёгкие.

Какие признаки указывают на ТЭЛА

Чаще всего первой появляется одышка, причём внезапно и без понятной причины. Человек сидел, встал, прошёл десять шагов и не может отдышаться, хотя накануне спокойно поднимался на четвёртый этаж. Набор возможных симптомов выглядит так:

внезапная одышка в покое или при минимальной нагрузке, которая не проходит за несколько минут;
боль в груди, чаще колющая, усиливается на вдохе, при кашле и наклоне;
частый пульс, нередко выше 100 ударов в минуту;
внезапный обморок или предобморочное состояние без жары, голода и духоты;
кашель, иногда с прожилками крови или розовой мокротой;
холодный пот, бледность или синюшность губ, чувство тревоги, падение давления;
отёк, боль и тепло в одной голени, если источник тромба ещё активен.

Ни один из этих признаков не встречается у всех пациентов, и ни один не встречается только при ТЭЛА. Значение имеет сочетание и скорость: симптомы появляются за минуты или часы, а не нарастают неделю. Насторожить должна и диспропорция, когда одышка выраженная, а лёгкие при выслушивании чистые и температуры нет.

Почему тромбоэмболию часто принимают за другое

Картина ТЭЛА совпадает с несколькими куда более частыми состояниями, и поэтому диагноз нередко ставят с опозданием. Различия помогают сориентироваться, но окончательно вопрос решает обследование.

Состояние	Что отличает его от ТЭЛА
Паническая атака	Выраженный страх, покалывание в пальцах и вокруг рта, приступ стихает за 20–30 минут, насыщение крови кислородом остаётся нормальным
Пневмония	Температура, кашель и слабость нарастают несколько дней, врач слышит хрипы, на снимке видно затемнение
Инфаркт миокарда	Давящая боль за грудиной, отдаёт в руку, шею или челюсть, не зависит от вдоха и движений
Межрёберная невралгия	Боль привязана к точке на грудной клетке, усиливается при нажатии и повороте туловища, одышки нет
Обострение астмы или ХОБЛ	Свистящее дыхание, затруднён выдох, помогает привычный ингалятор

Отдельная ловушка касается пожилых людей. У них тромбоэмболия может начаться со спутанности, слабости или необъяснимого падения давления, а жалоб на одышку почти не будет. У беременных одышку и учащённое сердцебиение легко списать на срок, поэтому при внезапном ухудшении их обследуют по тем же правилам, только с поправкой на безопасность методов.

Кто чаще сталкивается с тромбоэмболией

Факторы риска делят по силе влияния. Самые весомые связаны с недавней травмой или крупной операцией: перелом бедра или голени, эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава, обширное хирургическое вмешательство, тяжёлая травма, повреждение спинного мозга, а также перенесённая раньше венозная тромбоэмболия.

Средние по силе факторы встречаются в обычной жизни гораздо чаще:

злокачественная опухоль, особенно в активной фазе и на фоне химиотерапии;
катетер в центральной вене, кардиостимулятор, установленный недавно;
комбинированные гормональные контрацептивы и менопаузальная гормональная терапия;
беременность и первые шесть недель после родов;
хроническая сердечная или дыхательная недостаточность;
аутоиммунные болезни, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии;
воспалительные заболевания кишечника, тяжёлая инфекция с постельным режимом.

Слабые факторы по отдельности мало что значат, но складываются друг с другом: возраст старше 40 лет, ожирение, варикозные вены, постельный режим дольше трёх дней, диабет, курение, долгая дорога в неподвижной позе.

Беременность и первые недели после родов стоят особняком. Свёртываемость крови повышается физиологически, матка сдавливает вены таза, а после кесарева сечения добавляется хирургическая травма. Поэтому отёк одной ноги, внезапная одышка или боль в груди у беременной и родильницы требуют осмотра, даже если срок объясняет часть жалоб.

С перелётами ситуация понятнее, чем кажется. По данным исследовательского проекта ВОЗ, риск венозной тромбоэмболии примерно удваивается после поездки длительностью от четырёх часов, причём неважно, самолёт это, поезд или автобус. Абсолютные цифры остаются небольшими, порядка одного случая на несколько тысяч путешественников, а повышенным риск держится примерно четыре недели после дороги. Дело не в высоте полёта, а в часах неподвижности и сдавленных под коленом венах.

Почему при подозрении на ТЭЛА вызывают 103

Смертельно опасный период приходится на первые часы. Тромб способен сместиться и перекрыть более крупную ветвь, а правый желудочек, уже работающий на пределе, декомпенсируется быстро. Ни подтвердить, ни исключить диагноз дома невозможно: нужны анализ крови, компьютерная томография с контрастом и наблюдение.

Бригада начинает помощь ещё до больницы. Измеряют давление, пульс и насыщение крови кислородом, снимают ЭКГ, при низкой сатурации дают кислород, ставят венозный доступ и везут в стационар, где есть круглосуточная томография. Пациента с нестабильным давлением сразу направляют туда, где могут провести тромболизис.

Диспетчеру сразу говорят про внезапную одышку, боль в груди и обморок, а также про недавнюю операцию, перелом, гипс или долгий перелёт. От этих слов зависит категория срочности и то, какая бригада выедет. Ехать самому за рулём нельзя: обморок за рулём заканчивается аварией. Просить знакомых довезти тоже плохая идея, потому что по дороге состояние способно ухудшиться, а в частной машине нет ни кислорода, ни дефибриллятора. Как устроен вызов и по каким категориям срочности бригада выезжает, описано в материале про скорую помощь 103.

Что делать до приезда скорой

От того, кто оказался рядом, требуется немного. Главное не ухудшить ситуацию, пока едет бригада.

усадите человека полулёжа, с приподнятой головой и опорой под спину, и не заставляйте ходить;
расстегните воротник и ремень, откройте окно;
не предлагайте еду и обильное питьё: возможна экстренная процедура под наркозом;
не массируйте и не грейте больную ногу, если она отекла: это может сдвинуть остатки тромба;
соберите список принимаемых лекарств, выписки, данные о недавних операциях и травмах;
оставайтесь рядом и повторно позвоните диспетчеру, если человек потерял сознание;
при остановке дыхания и отсутствии пульса начинайте непрямой массаж сердца и продолжайте до приезда бригады.

Распространённая ошибка состоит в попытке переждать приступ дома с обезболивающим или каплями «для сердца». Обезболивающее приглушит боль в груди, но не растворит тромб, а потерянные часы отражаются на прогнозе. Ещё одна ошибка касается тех, кто уже принимает антикоагулянты: удваивать дозу по собственному решению опасно кровотечением, а тромб от этого никуда не денется.

Что показывает Д-димер и зачем его сверяют с вероятностью

Обследование начинают с оценки вероятности, и только после этого берут кровь. Врач по шкале Уэллса или женевской шкале складывает баллы: были ли раньше тромбозы, есть ли признаки тромбоза вен ноги, была ли операция или обездвиженность, есть ли онкология, кровохарканье, пульс выше 100. Результат делит пациентов на группы, и от группы зависит следующий шаг.

При низкой и средней вероятности берут Д-димер, продукт распада фибрина. Ценность анализа односторонняя: нормальный результат надёжно исключает тромбоэмболию и позволяет не отправлять человека на томографию с контрастом. Повышенный результат ничего не доказывает, потому что Д-димер растёт при воспалении, после операций, при травмах, во время беременности, при онкологии и просто с возрастом. У пациентов старше 50 лет применяют возрастную поправку: порог считают как возраст, умноженный на 10 мкг/л, это уменьшает число лишних исследований.

Отсюда и правило, которое часто нарушают: сдавать Д-димер по собственной инициативе «на всякий случай» бессмысленно. При высокой вероятности ТЭЛА анализ вообще пропускают и сразу делают томографию, потому что нормальный результат в этой группе диагноз не снимает.

Как подтверждают диагноз в стационаре

Основной метод подтверждения — компьютерная томографическая ангиография лёгочных артерий. Контраст вводят в вену, и на снимках видно, где обрывается кровоток и какого размера сгусток. Исследование занимает минуты и одновременно показывает состояние лёгочной ткани, что помогает отличить эмболию от пневмонии или опухоли.

Если контраст противопоказан из-за тяжёлой аллергии или почечной недостаточности, используют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию: она сравнивает распределение воздуха и кровотока в лёгких. Беременным чаще выбирают именно этот путь или начинают с ультразвука вен ног.

Параллельно назначают несколько исследований, каждое со своей задачей:

ЭКГ показывает перегрузку правых отделов сердца и помогает исключить инфаркт;
эхокардиография оценивает правый желудочек и у нестабильного пациента иногда заменяет томографию;
ультразвук вен ног ищет источник тромба, и найденный проксимальный тромбоз при характерных жалобах подтверждает диагноз;
тропонин и натрийуретический пептид отражают нагрузку на миокард и влияют на выбор тактики;
пульсоксиметрия и анализ газов крови показывают степень дыхательной недостаточности;
рентген грудной клетки нужен главным образом для исключения других причин одышки.

Как лечат тромбоэмболию лёгочной артерии

Лечение подбирают по степени риска. Пациента оценивают по индексу PESI, по состоянию правого желудочка и по уровню тропонина, после чего распределяют в группу высокого, промежуточного или низкого риска.

Основа терапии во всех группах — антикоагулянты. Они не растворяют уже имеющийся сгусток, а останавливают его рост и не дают образовываться новым, пока собственная система организма постепенно разрушает тромб. В стационаре начинают с низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса, иногда с нефракционированного гепарина, а затем переходят на таблетки: прямые оральные антикоагулянты или варфарин под контролем МНО. Конкретный препарат зависит от функции почек, онкологического диагноза, беременности и риска кровотечения, поэтому дозы подбирает врач.

При высоком риске, то есть при падении давления и шоке, проводят системный тромболизис: вводят препарат, который активно растворяет тромб. Метод спасает жизнь, но повышает риск тяжёлых кровотечений, поэтому применяется по строгим показаниям. Когда тромболизис противопоказан или не сработал, используют катетерные методы удаления тромба или хирургическую эмболэктомию. Кава-фильтр в нижнюю полую вену ставят редко, в основном тем, кому антикоагулянты нельзя вообще или у кого тромбоэмболия повторяется на фоне полноценного лечения.

Параллельно решают более простые задачи. При низком насыщении крови кислородом дают кислород через маску или носовые канюли, при выраженной боли подбирают обезболивание, при падении давления вводят растворы и препараты, поддерживающие кровообращение. Первые сутки человек находится под наблюдением с контролем пульса, давления и сатурации, потому что состояние в этот период меняется быстрее всего.

Пациентов низкого риска без перегрузки правого желудочка иногда выписывают рано и долечивают амбулаторно, если есть кому наблюдать и человек надёжно принимает препараты.

Сколько принимают антикоагулянты и что бывает потом

Минимальный срок лечения составляет три месяца, и он одинаков почти для всех. Дальше решение зависит от причины. Если тромбоэмболия случилась после операции, перелома или длительной обездвиженности, то есть повод был временным и уже исчез, препараты чаще отменяют. Если явной причины не нашли, если тромбоз повторный или у пациента активная онкология, приём продлевают на неопределённый срок и пересматривают решение примерно раз в год, взвешивая риск повторного тромбоза против риска кровотечения.

Прекращать приём самостоятельно нельзя. Самые опасные месяцы по частоте рецидивов идут сразу после отмены, и остановка лечения «потому что стало легче» возвращает риск. На время приёма врач объясняет правила: осторожность с травмами, отказ от произвольного добавления обезболивающих из группы НПВС, контроль анализов по графику, предупреждение стоматолога и хирурга перед любыми вмешательствами.

Полное восстановление кровотока происходит у большинства, но не у всех. Примерно у небольшой части пациентов остаются организованные тромбы, давление в лёгочной артерии держится высоким и формируется хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Её заподозрят, если через несколько месяцев после выписки одышка не уходит или нарастает. Для проверки делают эхокардиографию, а при подтверждении обсуждают операцию или специальную лекарственную терапию. Отдельно наблюдают за ногой, где был тромбоз: отёки, тяжесть и потемнение кожи говорят о посттромботическом синдроме, с которым помогает компрессионный трикотаж.

Как снизить риск: дорога, операции, гормоны

Профилактика делится на две части: бытовые меры и медикаментозная защита по назначению врача. В дороге дольше четырёх часов помогает простое поведение. Пейте воду, ограничьте алкоголь и снотворное, вставайте и проходите по салону каждые 1–2 часа, а если встать нельзя, сгибайте стопы и поднимайте пятки сидя, чтобы икроножные мышцы гнали кровь вверх. Не кладите сумку так, чтобы она давила под коленом, и выбирайте свободную одежду. Кокрейновский обзор показал, что компрессионные гольфы заметно снижают частоту бессимптомного тромбоза у авиапассажиров, поэтому людям с факторами риска их рекомендуют надевать на весь полёт.

Вокруг операций правила устанавливает хирург. Раннее вставание после вмешательства назначают ради профилактики тромбозов. К этому добавляют компрессионные чулки или перемежающуюся пневмокомпрессию и профилактические дозы гепарина у пациентов с высоким риском. Отказ от прогулок по коридору «потому что больно» работает против выздоровления.

Женщинам, которые принимают гормональные контрацептивы, стоит обсудить с гинекологом сочетание с курением, ожирением, мигренью с аурой и семейной историей тромбозов. При недавнем тромбозе или операции с долгой обездвиженностью врач может временно поменять метод. Общие меры банальны и работают: движение, контроль веса, отказ от курения, лечение хронических болезней. Тем, у кого уже были тромбозы, полезно сообщать о них любому врачу до назначения лечения и перед перелётами.

Частые вопросы

Как понять, что у меня ТЭЛА?

Отличить тромбоэмболию от других причин одышки дома нельзя. Заподозрить её стоит, если одышка началась внезапно, без простуды и без нагрузки, пульс участился, а вдох стал болезненным. Вероятность выше, когда недавно были операция, травма, гипс, долгая поездка сидя или отёк одной ноги. В такой ситуации вызывают скорую по номеру 103.

Всегда ли при ТЭЛА болит грудь?

Нет. Боль в груди появляется примерно у половины пациентов, и обычно она колющая, усиливается на вдохе и при кашле. У части людей единственным проявлением остаётся одышка или внезапный обморок. Отсутствие боли тромбоэмболию не исключает.

Можно ли по Д-димеру определить тромб в лёгких?

Сам по себе Д-димер диагноз не ставит. Нормальный результат у человека с низкой или средней вероятностью тромбоэмболии позволяет её исключить и обойтись без компьютерной томографии. Повышение бывает при воспалении, травме, беременности, онкологии и просто в пожилом возрасте, поэтому результат сверяют с клинической картиной и подтверждают КТ-ангиографией.

Сколько принимают антикоагулянты после ТЭЛА?

Минимальный срок приёма составляет три месяца. Если тромбоз случился после операции, травмы или другого временного повода, лечение на этом чаще заканчивают. При онкологии, повторной тромбоэмболии или тромбозе без видимой причины приём продлевают на неопределённый срок и пересматривают решение примерно раз в год.

Можно ли летать после перенесённой ТЭЛА?

Обычно можно, но сроки и условия определяет лечащий врач. На подобранных антикоагулянтах и при стабильном состоянии перелёты разрешают. В дороге советуют пить воду, вставать и разминать икры каждые 1–2 часа, а при высоком риске надевать компрессионный трикотаж.

Когда вызывать скорую, а когда идти к врачу

Скорую по номеру 103 вызывают немедленно при любом из следующих признаков:

внезапная сильная одышка, особенно в покое;
боль в груди, которая усиливается на вдохе, вместе с частым пульсом;
обморок или потемнение в глазах без понятной причины;
кашель с кровью;
синюшность губ, холодный липкий пот, резкая слабость;
любой из этих симптомов на фоне недавней операции, перелома, гипса, родов, длительного перелёта или уже известного тромбоза вен.

Плановое обращение уместно в более спокойных ситуациях: одна нога стала отекать и болеть, появилась одышка при нагрузке, которой раньше не было, в семье были ранние тромбозы, планируется операция или длительная поездка при нескольких факторах риска. Начинают с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике по прикреплению, и уже он направляет к сосудистому хирургу, кардиологу или пульмонологу. Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии входят в гарантированный объём и систему обязательного медицинского страхования, поэтому обследование по направлению проводят бесплатно.

Людям, уже перенёсшим ТЭЛА, нужен отдельный повод для внепланового визита: кровь в моче или стуле, обильные носовые кровотечения, крупные синяки без ушибов, пропущенные дозы антикоагулянта, планируемая операция или удаление зуба. В каждом из этих случаев тактику меняет лечащий врач, поэтому звонить нужно ему, а не искать совет в аптеке.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболия лёгочной артерии», 2019. diseases.medelement.com
European Society of Cardiology. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2020. academic.oup.com
World Health Organization. Study results released on travel and blood clots (проект WRIGHT), 2007. who.int
Cochrane. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers, 2021. cochrane.org
Centers for Disease Control and Prevention. Understanding Your Risk for Blood Clots with Travel, 2024. cdc.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.