B12-дефицитная анемия: симптомы и лечение

B12-дефицитная анемия развивается, когда организму не хватает витамина B12 для созревания эритроцитов и для оболочки нервных волокон. Причина чаще не в питании, а в нарушенном всасывании: атрофический гастрит, операции на желудке, длительный приём метформина. Начинают с общего анализа крови и уровня B12 в сыворотке, а дальше лечение подбирают по найденной причине.

Витамин B12 запасается в печени, и запаса хватает на несколько лет. Поэтому дефицит почти никогда не возникает внезапно. Он копится месяцами, жалобы выглядят расплывчато, и человек списывает их на возраст, работу или недосып. К врачу он приходит, когда в анализе крови уже видны крупные эритроциты, а в стопах появилось покалывание.

Почему при нехватке B12 страдают и кровь, и нервы

У витамина B12 в организме две разные работы, и при дефиците ломаются обе. Первая связана с делением клеток: без B12 клетка не может нормально собрать ДНК. Сильнее всего это бьёт по костному мозгу, где эритроциты производятся быстрее всего. Предшественники клеток растут, но не успевают разделиться, и в кровь выходят крупные незрелые эритроциты. Такую анемию называют мегалобластной.

Вторая работа касается нервной системы. B12 участвует в обмене жирных кислот, из которых строится миелин, изолирующая оболочка нервного волокна. Когда витамина мало, миелин разрушается, и сигнал по волокну идёт медленно или теряется. Страдают длинные периферические нервы и задние столбы спинного мозга, которые отвечают за чувство положения тела в пространстве.

Эти два процесса идут независимо друг от друга. Поэтому у одного человека на первом месте окажется бледность и одышка, у другого сначала онемеют пальцы, а анализ крови останется почти нормальным. Для пациента разница ощутимая: анемию видно в дешёвом анализе, а повреждение нервов копится молча.

Есть ещё третий эффект, о котором вспоминают реже. При нехватке B12 в клетках накапливается гомоцистеин, потому что витамин нужен ферменту, который превращает его обратно в метионин. Повышенный гомоцистеин сам по себе не даёт симптомов, зато служит удобным маркером и помогает поймать дефицит до того, как изменится кровь.

Какие признаки заставляют заподозрить дефицит B12

Набор жалоб широкий, и ни одна из них не встречается только при нехватке B12. Британское руководство NICE прямо советует врачам думать о дефиците, когда у человека есть хотя бы один типичный симптом и хотя бы один фактор риска.

Слабость и одышка при нагрузке, которая раньше давалась легко;
жжение, болезненность и сглаженная блестящая поверхность языка, иногда с трещинами в углах рта;
покалывание, онемение или ощущение ватности в кистях и стопах;
шаткость при ходьбе, особенно в темноте и на неровной поверхности;
трудности с концентрацией и короткой памятью, которые человек описывает словами «голова как в тумане»;
бледность с лёгким желтоватым оттенком кожи и белков глаз;
подавленность, тревожность, раздражительность без понятного повода;
ухудшение зрения, размытость, выпадение участков поля зрения;
анемия у беременной, которая не отвечает на препараты железа.

Часть этих признаков совпадает с картиной железодефицитной анемии, и различить их по ощущениям невозможно. Разницу показывает лаборатория: при нехватке железа эритроциты мелкие и бледные, при нехватке B12 крупные. Желтоватый оттенок кожи появляется из-за того, что дефектные клетки крови разрушаются раньше срока и высвобождают билирубин.

Почему немеют ноги и теряется устойчивость при ходьбе

Неврологическая часть болезни начинается снизу. Первыми обычно страдают самые длинные нервы, поэтому покалывание и онемение в ногах появляются раньше, чем в руках, и симметрично с двух сторон. Человек описывает это как мурашки, стянутую кожу или ходьбу по песку.

Дальше подключается спинной мозг. Классическое проявление запущенного дефицита называют фуникулярным миелозом, или подострой комбинированной дегенерацией задних и боковых столбов. Разрушаются пути, которые передают в мозг информацию о положении суставов. Человек перестаёт чувствовать, где находятся его стопы, и компенсирует это зрением. Отсюда характерная деталь: днём походка почти обычная, а в темноте, в душе с закрытыми глазами или на лестнице появляется шаткость, случаются падения.

С этого момента счёт идёт на месяцы. Пока разрушен только миелин, нерв восстанавливается. Когда гибнет сам аксон, восстанавливать уже нечего, и часть нарушений остаётся пожизненно. Чем дольше держится дефицит, тем выше шанс, что слабость в ногах, неустойчивость и онемение никуда не уйдут даже после полного насыщения витамином. По этой причине лечение при неврологических жалобах начинают сразу, не дожидаясь результатов анализов.

Кроме ног, дефицит задевает зрение и психику. Поражение зрительного нерва даёт размытость и выпадение участков поля зрения, иногда до атрофии нерва. Со стороны психики описывают подавленность, тревожность, реже психотические состояния. У пожилых людей это накладывается на возрастные изменения памяти, и картина легко сходит за начинающуюся деменцию, хотя часть нарушений при своевременном лечении уходит.

Почему нормальный гемоглобин не исключает дефицит

Диагноз «B12-дефицитная анемия» описывает только часть проблемы. Руководство NICE отдельно предупреждает: отсутствие анемии и нормальный размер эритроцитов не позволяют снять подозрение на дефицит B12. Неврологические нарушения нередко опережают изменения в крови на месяцы.

Есть и обратная ловушка. Если человеку одновременно не хватает железа, эритроциты уменьшаются от нехватки железа и увеличиваются от нехватки B12. В общем анализе крови средний объём эритроцита при этом выглядит нормальным, и картина смазывается. Подсказкой служат повышенная ширина распределения эритроцитов по объёму и гиперсегментированные ядра нейтрофилов в мазке. Похожая ситуация бывает при талассемии и при хроническом воспалении.

Если жалобы похожи на дефицит B12, уровень витамина измеряют напрямую и не пытаются угадать его по размеру эритроцитов.

Почему B12 не хватает на веганской диете

Витамин B12 вырабатывают бактерии, а в питание человека он попадает через продукты животного происхождения: мясо, печень, рыбу, яйца, молочные продукты. Растения его не содержат. Водоросли, спирулина и ферментированная соя содержат неактивные аналоги, которые занимают рецепторы, но работу витамина не выполняют и вдобавок завышают результат анализа.

Восполнить нехватку едой проще всего печенью, говядиной, сельдью, скумбрией, яйцами и молочными продуктами. В части стран витамином обогащают растительное молоко и хлопья, но в казахстанских магазинах такие продукты встречаются нечасто, и надёжнее ориентироваться на добавку с подтверждённым составом.

Дефицит у вегана развивается не сразу: сначала расходуется печёночный запас, и на это уходит от трёх до пяти лет. У вегетарианцев, которые едят яйца и молочное, поступление меньше нормы, но не нулевое, и дефицит формируется дольше и мягче. Поэтому человек может годами чувствовать себя хорошо и получить первые симптомы тогда, когда связь с питанием уже не очевидна.

Отдельная группа риска — грудные дети веганок. Ребёнок рождается без запаса, а грудное молоко матери с дефицитом бедно витамином. У младенца это проявляется вялостью, отказом от прикорма, задержкой моторного развития и требует быстрого вмешательства. Поэтому женщинам на растительном питании B12 рекомендуют принимать постоянно, а во время беременности и кормления следят за уровнем витамина. NICE отмечает и другое: веганская диета не отменяет остальных причин, и у вегана дефицит может держаться на нарушенном всасывании, а не только на еде.

Почему дефицит появляется после операций на желудке

Путь витамина внутрь сложнее, чем у большинства других. В желудке соляная кислота отделяет B12 от белков пищи, обкладочные клетки выделяют внутренний фактор Касла, витамин связывается с ним и всасывается в самом конце тонкой кишки, в подвздошном отделе. Выпадение любого звена ломает всю цепочку.

После полного удаления желудка внутренний фактор не вырабатывается вовсе. NICE считает дефицит в такой ситуации практически неизбежным, если человек не получает заместительную терапию. То же относится к полному удалению терминального отдела подвздошной кишки, где находится единственная площадка всасывания.

Бариатрические операции при ожирении, резекция части желудка, болезнь Крона с поражением подвздошной кишки и целиакия дают тот же результат, только медленнее и не у всех. Проблема этих пациентов в том, что операция была давно и связывать с ней сегодняшнее онемение никто не спешит. Поэтому после любого вмешательства на желудке или тонкой кишке уровень B12 контролируют по графику, а не по самочувствию.

Как связаны атрофический гастрит и нехватка B12

Самая частая причина тяжёлого дефицита у взрослых в наших широтах — аутоиммунный атрофический гастрит тела желудка. Иммунная система атакует обкладочные клетки, слизистая истончается, кислоты и внутреннего фактора становится мало. Раньше такое состояние называли пернициозной анемией; современные руководства предпочитают говорить об аутоиммунном гастрите, потому что анемия здесь лишь одно из следствий.

Подвох в том, что желудок при этом обычно не болит. Обычный гастрит даёт боль, тяжесть, изжогу, а атрофия тела желудка часто протекает бессимптомно и выявляется уже по анемии или по неврологическим жалобам. Заподозрить её помогают сопутствующие аутоиммунные болезни: тиреоидит, витилиго, сахарный диабет 1 типа, целиакия.

Для подтверждения сдают антитела к внутреннему фактору. Положительный результат практически доказывает аутоиммунный гастрит, а отрицательный ничего не исключает: чувствительность теста невысокая. В спорных случаях смотрят антитела к обкладочным клеткам, уровень гастрина и выполняют гастроскопию с биопсией тела желудка. Атрофический гастрит повышает риск рака желудка и нейроэндокринных опухолей, поэтому такие пациенты наблюдаются у гастроэнтеролога и не ограничиваются уколами витамина.

Второй вариант атрофии связан с инфекцией Helicobacter pylori. Многолетнее воспаление тоже истончает слизистую и снижает выработку кислоты, хотя внутренний фактор при этом страдает меньше. Эрадикация бактерии останавливает дальнейшее разрушение, но уже сформировавшуюся атрофию не отменяет, поэтому уровень витамина после лечения всё равно контролируют.

Какие лекарства снижают уровень B12

Чаще других в этом списке упоминают метформин. Он нарушает захват комплекса витамина с внутренним фактором в подвздошной кишке, и эффект зависит от дозы и стажа приёма. Британский регулятор MHRA в 2022 году перевёл снижение B12 в разряд частых побочных эффектов: оно встречается примерно у одного человека из десяти. Отменять препарат из-за этого не нужно, дефицит восполняют параллельно.

Кислотоснижающие средства работают иначе. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-рецепторов уменьшают выделение соляной кислоты, из-за чего витамин хуже отделяется от пищевых белков. Значение имеет именно длительный, многолетний приём, а не курс на две недели. Реже на всасывание влияют колхицин, прегабалин, топирамат, фенобарбитал и примидон.

Особняком стоит закись азота, которую вдыхают ради опьянения из баллончиков для взбивания сливок. Она необратимо окисляет кобальт в молекуле витамина и выключает его, причём уровень B12 в анализе остаётся нормальным. В этой ситуации диагноз ставят по гомоцистеину и метилмалоновой кислоте, а неврологические последствия развиваются быстро, иногда за считанные недели.

Какие анализы сдают и что они показывают

Обследование начинается с двух простых шагов: общий анализ крови и уровень витамина B12 в сыворотке. В анализе крови смотрят гемоглобин, средний объём эритроцита, ширину распределения и мазок. Сдавать кровь на витамин нужно до начала приёма любых добавок, иначе результат окажется завышенным и бесполезным.

NICE предлагает такие ориентиры для трактовки результата.

Общий B12 ниже 180 нг/л (133 пмоль/л)	дефицит подтверждён
Общий B12 180–350 нг/л (133–258 пмоль/л)	серая зона, нужны дополнительные тесты
Общий B12 выше 350 нг/л (258 пмоль/л)	дефицит маловероятен

Серая зона попадается часто, и тогда в ход идут функциональные маркеры. Метилмалоновая кислота и гомоцистеин накапливаются, когда витамина не хватает на уровне клетки, и повышаются раньше, чем падает сам B12. Метилмалоновая кислота специфичнее: гомоцистеин растёт ещё и при дефиците фолатов, при болезни почек и гипотиреозе. Активную форму витамина, голотранскобаламин, используют как альтернативный первичный тест и как основной у беременных.

Фолаты проверяют вместе с B12 обязательно, потому что дефициты похожи по картине крови и нередко сочетаются. Когда диагноз подтверждён, ищут причину: антитела к внутреннему фактору при подозрении на аутоиммунный гастрит, серологию целиакии, гастроскопию по показаниям. В Казахстане общий анализ крови и базовые исследования выполняют в поликлинике по месту прикрепления, более узкие тесты назначает профильный специалист.

Почему одним нужны уколы, а таблетки помогают не всем

Выбор формы зависит от того, что именно сломалось. Когда всасывание сохранено, а витамина просто мало в еде или его вытесняет лекарство, таблетки работают: при высокой дозе часть витамина проходит через стенку кишки пассивно, без внутреннего фактора. NICE в таких случаях рассматривает приём внутрь как разумный первый вариант и указывает дозу не менее 1 мг в сутки, если нарушение всасывания всё же подозревается.

Когда всасывание нарушено необратимо, разговор другой. При аутоиммунном гастрите, полном удалении желудка или подвздошной кишки руководство предписывает пожизненные внутримышечные инъекции. Это не переходный этап и не курс на месяц: терапию продолжают, даже когда симптомы полностью ушли, потому что причина никуда не делась. При других видах нарушенного всасывания, например после частичной резекции желудка или при целиакии, инъекции предпочтительны, но допустимы варианты.

Схемы различаются. При неврологических нарушениях лечение начинают интенсивнее и дольше держат насыщающую фазу. Ответ оценивают на приёме через три месяца, у беременных и кормящих раньше. Если на таблетках стало лучше, но жалобы мешают жить, дозу поднимают до максимальной или переходят на инъекции. Повторно сдавать B12 на фоне уколов бессмысленно: анализ покажет введённый витамин, а не состояние запасов.

Сопутствующий дефицит железа встречается часто, и после начала лечения он становится заметнее: костный мозг активно строит новые клетки и быстро расходует железо. Поэтому при недостаточном ответе на терапию проверяют ферритин и обмен железа.

Что не стоит делать при подозрении на дефицит B12

Самая частая ошибка — начать пить витамины и только потом сдать анализ. После нескольких дней приёма уровень B12 в крови поднимается, дефицит маскируется, а причина остаётся ненайденной. Кровь берут до первой таблетки.

Вторая ошибка касается фолиевой кислоты. Она нормализует картину крови при любой мегалобластной анемии, в том числе при B12-дефицитной, но нервную систему не защищает. Анемия уходит, человек успокаивается, а спинной мозг продолжает разрушаться. Именно поэтому фолаты и B12 всегда смотрят в паре.

Не рассчитывайте на обычные поливитамины: дозы витамина B12 в них часто недостаточно при нарушенном всасывании;
не заменяйте препарат водорослями, спирулиной и пивными дрожжами;
не колите витамин самостоятельно по совету знакомых, без диагноза и схемы;
не бросайте метформин или кислотоснижающий препарат из-за низкого B12 по своей инициативе;
не откладывайте обращение, если появилось онемение или шаткость: время здесь напрямую влияет на обратимость;
не считайте постоянную усталость достаточным поводом для уколов без обследования.

Частые вопросы

Какие симптомы бывают при дефиците витамина B12?

Чаще всего это слабость и одышка при обычной нагрузке, жжение и болезненность языка, покалывание или онемение в кистях и стопах, неустойчивость при ходьбе в темноте, рассеянность и забывчивость. Кожа бывает бледной с желтоватым оттенком. Жалобы нарастают месяцами, поэтому человек успевает к ним привыкнуть и объясняет их усталостью.

Почему при дефиците B12 назначают уколы, а не таблетки?

Инъекция обходит желудок и кишечник. Если витамин не всасывается из-за аутоиммунного гастрита, удаления желудка или резекции подвздошной кишки, обычная таблетка задачу не решает, и такие пациенты получают внутримышечные инъекции пожизненно. Когда дефицит вызван питанием или лекарством, таблетки в высокой дозе обычно работают не хуже уколов.

Сколько времени нужно, чтобы симптомы прошли?

Кровь отвечает первой: молодые эритроциты появляются уже на первой неделе, гемоглобин подтягивается за 1–2 месяца. Самочувствие начинает улучшаться в первые две недели, но на заметное восстановление уходит до трёх месяцев, иногда больше. Неврологические жалобы отступают медленнее всего, а при большой давности часть их может остаться навсегда.

Можно ли принимать фолиевую кислоту при дефиците B12?

Не раньше, чем разобрались с витамином B12. Фолиевая кислота исправляет картину крови и убирает анемию, но нервную систему она не защищает, и поражение спинного мозга продолжает развиваться незаметно для анализов. Фолаты и B12 проверяют одновременно, а лечение начинают с витамина B12.

Нужно ли сдавать B12 при приёме метформина?

Стоит сдать, если появились слабость, жжение языка, покалывание или онемение в ногах, а также при длительном приёме больших доз. Британский регулятор MHRA относит снижение витамина B12 к частым побочным эффектам метформина. Препарат при этом обычно не отменяют: дефицит восполняют отдельно, решение принимает врач.

Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую

Плановое обследование начинается с участкового терапевта или врача общей практики в поликлинике по месту прикрепления. Он назначает общий анализ крови и уровень B12, а при подтверждённом дефиците направляет к гематологу, гастроэнтерологу или неврологу. Записаться стоит, если слабость держится дольше месяца, если жжёт язык, если немеют пальцы, если вы перенесли операцию на желудке или кишечнике, если годами принимаете метформин либо кислотоснижающие препараты, если придерживаетесь растительного питания без добавок.

Отдельно о группах, где промедление стоит дороже. У беременной дефицит B12 отражается на развитии нервной системы ребёнка, и анемию, не отвечающую на железо, проверяют на витамины. У пожилых нехватка витамина маскируется под возрастные изменения памяти и походки, а часть таких нарушений обратима. У грудного ребёнка вялость, отказ от еды и утрата уже приобретённых навыков требуют осмотра педиатра в тот же день.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают в таких ситуациях.

Одышка в покое, боль за грудиной или частое сердцебиение на фоне резкой бледности;
обморок или предобморочное состояние с холодным потом;
быстро нарастающая слабость в ногах, когда человек за часы или дни теряет способность нормально идти;
спутанность сознания, дезориентация, внезапные изменения поведения;
задержка мочи или нарушение контроля над стулом вместе с онемением в промежности;
резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;
вялость и отказ от кормления у грудного ребёнка.

До приезда бригады уложите человека, откройте окно, при спутанности сознания еду и питьё не предлагайте. Соберите названия препаратов, которые он принимает, и последние анализы: это ускорит работу врача.

Источники

National Institute for Health and Care Excellence. Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239, 6 марта 2024. nice.org.uk
Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Дефицитные анемии у беременных», 2019. diseases.medelement.com
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk. Drug Safety Update, 2022. gov.uk
World Health Organization. Anaemia. Fact sheet, 2023. who.int

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.