Плавающие точки, ниточки и паутинки перед глазами хоть раз замечал почти каждый взрослый. В подавляющем большинстве случаев это возрастное изменение геля внутри глаза, которое не грозит зрению и не требует лечения. Проблема в том, что теми же словами описывают начало отслойки сетчатки, а она без операции заканчивается потерей зрения.
Почему видны точки и нити
Внутренность глаза заполняет стекловидное тело, прозрачный гель из воды, коллагеновых волокон и гиалуроновой кислоты. Свет проходит через него насквозь и попадает на сетчатку. Если внутри геля появляется хоть немного непрозрачное включение, оно отбрасывает на сетчатку тень, и человек видит её как объект в пространстве.
Отсюда все особенности жалобы. Помутнение кажется расположенным где-то перед лицом, хотя находится внутри глаза. Оно плавает, потому что гель подвижен. Оно исчезает в темноте и в тени, потому что тень видна только при ярком равномерном освещении. Формы описывают по-разному: мелкие чёрные мушки, полупрозрачные круги, нити, запятые, кольцо, паутина, иногда рой мелких точек.
Чем ярче свет и чем однороднее фон, тем контрастнее тень на сетчатке. Белая стена, лист бумаги, монитор с белым документом, снег, ясное небо дают идеальные условия, и в такой момент человек вдруг обнаруживает у себя десяток помутнений, которых раньше не замечал. На пёстрой картинке мозг их отфильтровывает, поэтому в лесу или в комнате с обоями мушки не беспокоят.
Вторая особенность: помутнение невозможно поймать взглядом. Взгляд переводится в его сторону, гель смещается вместе с глазом, тень уходит и по инерции проскакивает дальше, а потом плавно возвращается. По этому характерному уходу офтальмолог узнаёт плавающее помутнение уже из рассказа пациента, до осмотра. Проверить его можно и самому: помутнение видно только одним глазом, и если поочерёдно прикрывать глаза, становится понятно, каким именно.
Деструкция стекловидного тела
С возрастом гель внутри глаза постепенно разжижается: часть его превращается в жидкость, а коллагеновые волокна слипаются в более толстые пучки. Этот процесс называют деструкцией стекловидного тела, и он идёт у всех, просто с разной скоростью. Первые мушки многие замечают уже после тридцати лет, а к шестидесяти те или иные помутнения есть практически у каждого.
Быстрее изменения идут при близорукости: у миопического глаза продольный размер больше, гель растянут и разжижается раньше. Человек с минус шестью нередко жалуется на мушки уже в тридцать пять лет. Ускоряют процесс также перенесённые операции на глазу, воспаления и травмы. Всем, у кого есть близорукость средней и высокой степени, офтальмологи советуют раз в год осматривать периферию сетчатки, даже если ничего не беспокоит.
У молодых людей без близорукости единичные мушки тоже встречаются и обычно остаются на всю жизнь неизменными. Работа за компьютером, чтение в темноте, недосып и стресс помутнения не создают: они лишь заставляют человека чаще смотреть на светлый экран и замечать то, что было и раньше. По этой же причине жалоба часто появляется после отпуска у моря или зимой на улице, когда вокруг много отражённого света.
Деструкция сама по себе не лечится и не требует лечения. Помутнения со временем частично оседают вниз, за пределы рабочей зоны, и мозг перестаёт обращать на них внимание. Тревогу должно вызывать изменение их количества и характера, само наличие мушек ни о чём не говорит.
Задняя отслойка стекловидного тела
Это следующий этап тех же возрастных изменений и самая частая причина, по которой мушки появляются внезапно. Стекловидное тело прилегает к сетчатке; когда гель сжимается, его задняя поверхность отходит от неё. Момент отделения человек обычно замечает: перед глазом возникает крупное кольцо, полупрозрачная нить или облако, иногда сразу целый ворох точек.
У большинства людей это происходит после пятидесяти лет, при близорукости раньше. Через несколько недель или месяцев помутнение тускнеет и смещается, и жалоба сходит на нет. Само отделение геля не опасно.
Опасность в другом. В местах, где гель приращён к сетчатке плотнее обычного, при отделении он может потянуть её за собой и надорвать. Поэтому при внезапном появлении новых мушек офтальмолог обязательно смотрит периферию глазного дна с расширенным зрачком, даже если зрение не изменилось. Разрыв находят далеко не у всех, но пропущенный разрыв за считанные дни превращается в отслойку сетчатки. После такого осмотра врач обычно назначает контрольный через несколько недель: часть разрывов возникает не в момент отделения геля, а позже.
Разрыв и отслойка сетчатки
Из всех причин мушек эта требует самой быстрой реакции, и признаки у неё довольно узнаваемые.
- Внезапно появилось множество новых мушек, будто кто-то рассыпал перец или сажу перед глазом;
- по краю поля зрения мелькают вспышки света, короткие искры или молнии, заметные в темноте и при движении глаз;
- сбоку, снизу или сверху наползает тёмная тень, занавеска, часть картинки просто выпадает;
- очертания предметов искривляются, прямые линии кажутся волнистыми;
- зрение падает без боли и без покраснения глаза.
Вспышки возникают потому, что натянутая сетчатка раздражается механически, а других сигналов, кроме световых, она посылать не умеет. Боли при разрыве и отслойке нет вообще, и это сбивает людей с толку: раз не болит, значит терпимо. На деле счёт идёт на дни, а если тень доходит до центральной зоны, то на часы.
Риск разрыва выше у людей с высокой близорукостью, у тех, кому уже оперировали катаракту, у перенёсших травму глаза и у тех, у кого отслойка сетчатки была на втором глазу или у близких родственников. Таким людям офтальмологи объясняют признаки заранее, чтобы при их появлении человек не ждал и не гадал. У детей отслойка сетчатки бывает редко и почти всегда после травмы, поэтому жалобу ребёнка на вспышки или тёмное пятно после удара мячом или падения оставлять без осмотра нельзя.
Свежий разрыв без отслойки лечат амбулаторно лазером: вокруг дефекта делают барьер из точечных коагулятов, и сетчатка приваривается к подлежащим тканям. Процедура занимает минуты. Если жидкость уже подтекла под сетчатку и та отслоилась, нужна операция в стационаре, и результат зависит от того, успела ли отслойка захватить центральную зону. Тот, кто пришёл в день появления вспышек, чаще обходится лазером за несколько минут, а тот, кто подождал неделю, попадает уже на операцию с менее предсказуемым зрением.
Кровоизлияние в стекловидное тело
Если в гель попадает кровь, она даёт множество мелких тёмных точек, ощущение дыма, копоти или паутины, а при большом объёме красноватую пелену и резкое падение зрения. Боли обычно нет.
Основные причины такого кровоизлияния: пролиферативная диабетическая ретинопатия, когда на сетчатке растут неполноценные новообразованные сосуды, тромбоз вен сетчатки, травма глаза и тот же разрыв сетчатки, если он прошёл через сосуд. Все варианты требуют срочного осмотра, потому что за кровью может скрываться отслойка, которую офтальмолог не видит из-за мутной среды.
У людей с диабетом это одна из главных причин внезапного ухудшения зрения. Регулярный осмотр глазного дна и удержание сахара в целевых пределах при диабете 2 типа снижают риск заметно сильнее любых глазных капель. Кровоизлияние под конъюнктиву, когда лопнул сосуд в глазу, выглядит страшнее, но к мушкам отношения не имеет: там кровь снаружи, на зрение она не влияет.
Увеит и другие воспаления
При воспалении сосудистой оболочки глаза в стекловидное тело выходят клетки воспаления, и человек видит их как множество мелких плавающих точек или лёгкий туман. Отличие от возрастных мушек в сопутствующих симптомах: глаз краснеет, болит, появляется светобоязнь, зрение затуманивается.
Увеит связан с аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, иногда возникает сам по себе. Лечит его офтальмолог, часто вместе с ревматологом, и самолечение здесь опасно: капли с гормонами без назначения при некоторых инфекциях резко ухудшают состояние. У детей воспаление глаза при ювенильном артрите может протекать почти без жалоб, поэтому таких детей офтальмолог осматривает по установленному графику независимо от самочувствия.
Мигрень со зрительной аурой
Примерно каждый третий человек с мигренью перед приступом видит ауру, и её нередко описывают как мушки, хотя это совсем другое явление. Аура выглядит как небольшое мерцающее пятно или зигзагообразная дуга с блестящим краем, которая за 20–30 минут расползается от центра к периферии, оставляя за собой слепую зону, а затем исчезает. Следом обычно приходит головная боль, чаще с одной стороны.
Отличить одно от другого помогают несколько признаков. Аура мерцает и имеет узор, мушка неподвижно-тёмная и бесформенная. Аура видна обоими глазами и не исчезает, если закрыть глаза, потому что происходит в зрительной коре. Мушка связана с одним глазом и пропадает, когда этот глаз закрыт. Аура всегда заканчивается сама за час, мушка остаётся на недели. Подробнее о приступах и их лечении написано в материале про мигрень.
Отдельная оговорка для тех, у кого мигрени раньше не было. Зрительная аура, впервые возникшая после сорока-пятидесяти лет, требует осмотра врача: похожие эпизоды бывают при нарушении мозгового кровообращения. Если после зрительных нарушений появилась слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи, это уже признаки инсульта и повод вызывать 103 немедленно.
Когда темнеет в глазах: это не мушки
При резком вставании, длительном стоянии в духоте, после горячего душа многие видят серую или чёрную пелену, поле зрения на несколько секунд сужается, шумит в ушах, ведёт в сторону. Это ортостатическая реакция: кровь на короткое время хуже поступает к сетчатке и мозгу.
Отличия от плавающих помутнений заметные. Потемнение захватывает всё поле зрения сразу и на обоих глазах, длится секунды, сопровождается головокружением и слабостью, проходит, если сесть или лечь и приподнять ноги. Мушка же локальная, видна одним глазом, держится постоянно и никак не связана с положением тела.
| Признак | Плавающие помутнения | Мигренозная аура | Потемнение при вставании |
| Как выглядит | тёмные точки, нити, паутинка | мерцающий зигзаг, блестящее пятно | серая или чёрная пелена на всё поле |
| Сколько длится | недели и месяцы | от 5 до 60 минут | несколько секунд |
| Один глаз или оба | один | оба | оба |
| Видно с закрытыми глазами | нет | да | нет |
| Что обычно рядом | ничего | головная боль после приступа | головокружение, шум в ушах, слабость |
Частые потемнения в глазах при вставании бывают при анемии, обезвоживании, на фоне препаратов от давления и мочегонных, при заболеваниях сердца. Разбираться с этим нужно у терапевта, а не у офтальмолога: сдать общий анализ крови, измерить давление лёжа и стоя, пересмотреть дозы лекарств вместе с врачом. Если потемнение заканчивалось обмороком, обследование обязательно.
Как обследуют при жалобе на мушки
Приём офтальмолога при этой жалобе выстроен довольно жёстко, и главный его смысл в том, чтобы не пропустить разрыв сетчатки.
- проверка остроты зрения и поля зрения, измерение внутриглазного давления;
- осмотр переднего отрезка глаза под микроскопом, чтобы увидеть признаки воспаления;
- осмотр глазного дна с расширенным зрачком, обязательно с периферией сетчатки через специальную линзу, иногда с лёгким надавливанием на глаз снаружи;
- ультразвуковое исследование глаза, если среды мутные и дно не просматривается, например при кровоизлиянии;
- оптическая когерентная томография, когда нужно оценить центральную зону сетчатки и её связь со стекловидным телом.
Расширение зрачка отменять нельзя: большая часть разрывов лежит на крайней периферии, куда без капель заглянуть невозможно. После закапывания 3–4 часа будет нечёткое зрение вблизи и светобоязнь, поэтому за руль в этот день лучше не садиться и взять с собой солнцезащитные очки. Что ещё входит в стандартный осмотр, описано в обзоре про обследования глаз.
В Казахстане путь обычно начинается с поликлиники по месту прикрепления: участковый врач или ВОП даёт направление к офтальмологу. Консультация и осмотр глазного дна входят в гарантированный объём помощи и в пакет обязательного социального медицинского страхования, отдельно искать платную клинику для первичного осмотра не нужно. При тревожных признаках ждать плановой записи не следует: с внезапными мушками, вспышками или тенью в поле зрения обращаются в дежурное офтальмологическое отделение или приёмный покой напрямую, и там такого пациента принимают без очереди. Идти лучше с сопровождающим, потому что после расширения зрачка самостоятельно вести машину нельзя. Заодно на осмотре проверяют внутриглазное давление, что помогает вовремя заметить глаукому, которая долго протекает без жалоб.
Что делать с безобидными мушками
Если офтальмолог осмотрел глазное дно и не нашёл ни разрывов, ни воспаления, ни кровоизлияния, тактика состоит в наблюдении. Это звучит как отказ помочь, но за такой рекомендацией стоит понятная логика: помутнение безвредно, а любое вмешательство внутрь глаза несёт риски, несопоставимые с неудобством.
Со временем ситуация улучшается сама. Помутнения оседают ниже оптической оси, теряют плотность, а мозг перестаёт выделять их среди фона. Обычно на это уходит от нескольких недель до полугода. Помогает простой приём: пару раз быстро перевести взгляд вверх и вниз, чтобы сместить помутнение из центра. Хорошо работает и снижение контраста, например тёмная тема на мониторе и уменьшение яркости экрана. Заметнее помутнения становятся в усталые и тревожные дни, хотя сами они при этом не меняются: меняется только внимание к ним.
Вокруг этой жалобы накопилось много бесполезных советов. Гимнастика для глаз, массаж век и упражнения на фокусировку никак не влияют на содержимое стекловидного тела, потому что мышцы к нему отношения не имеют. Отказ от компьютера мушки не убирает. Не помогают и промывания, компрессы, домашние капли с мёдом или соком алоэ, зато последние вызывают воспаление и ожог роговицы. Отдельно не стоит ориентироваться на чужой опыт: у соседа с такими же точками может быть возрастная деструкция, а у вас начало отслойки, и различает их только осмотр глазного дна.
Капли, таблетки и добавки с лютеином, черникой, ферментами или йодом на плавающие помутнения не действуют, хотя продаются именно под эту жалобу. Лазерное разрушение помутнений применяют редко, при одиночном крупном включении и достаточно далеко от сетчатки, эффект бывает частичным. Витрэктомия, то есть удаление стекловидного тела, решает проблему радикально, но может осложниться катарактой, отслойкой сетчатки и инфекцией внутри глаза, поэтому её обсуждают лишь тогда, когда помутнения всерьёз мешают работать и жить.
Что снижает риск
Возрастные изменения геля не предотвратить, зато можно уменьшить вероятность опасных осложнений.
- при диабете держать сахар в целевых значениях и осматривать глазное дно не реже раза в год, а при уже найденной ретинопатии чаще;
- контролировать артериальное давление: скачки давления и тромбозы вен сетчатки идут рука об руку;
- при близорукости от трёх диоптрий раз в год проверять периферию сетчатки с расширенным зрачком;
- защищать глаза очками при работе с болгаркой, молотком, триммером и химией;
- после любой травмы глаза или удара по голове показаться офтальмологу, даже если зрение не изменилось;
- беременным с диабетом проходить осмотр глазного дна, потому что ретинопатия в этот период может прогрессировать быстрее.
Курение и высокий холестерин на сами помутнения не влияют, но ухудшают состояние сосудов сетчатки, а значит повышают вероятность тромбозов и кровоизлияний.
Когда обращаться к врачу
Плановая консультация офтальмолога нужна, если мушки давно есть и не меняются, но мешают читать или работать, а также всем, у кого близорукость, диабет или была травма глаза, даже при отсутствии жалоб.
Осмотр в тот же день нужен, если появилось хотя бы одно из следующего: внезапный рой новых мушек, вспышки света и мелькание молний по краю зрения, тёмная занавеска или выпавший участок поля зрения, ощущение дыма и паутины перед глазом, резкое затуманивание, искривление прямых линий, а также мушки вместе с болью, покраснением и светобоязнью. Отдельно это касается людей после операции на глазу и после удара в область глаза.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают при внезапной потере зрения на одном или обоих глазах, при проникающем ранении глаза, а также если зрительные нарушения сочетаются с перекосом лица, слабостью в руке или ноге, нарушением речи или сильной внезапной головной болью.
Большинство людей, которые приходят с мушками, уходят от офтальмолога с известием, что всё в порядке и делать ничего не надо. Отличить этот спокойный вариант от разрыва сетчатки можно только по осмотру глазного дна, поэтому при внезапном появлении новых помутнений на приём идут в тот же день.
