Отслойка сетчатки: симптомы

Отслойка сетчатки это отделение светочувствительного слоя глаза от подлежащей ткани, из-за чего отслоившийся участок перестаёт передавать изображение. Начинается она обычно с вспышек света, резкого увеличения числа плавающих помутнений и тёмной тени сбоку. Состояние неотложное: офтальмолога с осмотром глазного дна нужно найти в тот же день, потому что зрение теряется за часы и дни.

Сетчатка выстилает глаз изнутри тонким слоем, толщиной примерно с лист бумаги, и питается от сосудистой оболочки, к которой прижата. Когда между ними попадает жидкость, слой приподнимается и остаётся без питания. Клетки, отвечающие за свет и цвет, начинают гибнуть уже в первые сутки. Поэтому в офтальмологии отслойка стоит в одном ряду с острым приступом глаукомы и травмой глаза: исход здесь зависит от скорости обращения сильнее, чем от техники последующей операции.

Что происходит в глазу при отслойке сетчатки

Клинический протокол Министерства здравоохранения Казахстана определяет отслойку как отделение нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки со скоплением жидкости между ними. Нейроэпителий содержит палочки и колбочки, пигментный эпителий их обслуживает: выводит отработанные вещества и снабжает кислородом. Разрыв связи между двумя слоями означает голодание фоторецепторов.

Чаще всего жидкость попадает под сетчатку через её разрыв. Такой вариант называют регматогенным, от греческого слова «разрыв», и на него приходится большинство случаев. Реже сетчатку оттягивают рубцовые тяжи внутри глаза, как это бывает при запущенной диабетической ретинопатии, и тогда отслойка тракционная. Третий вариант, экссудативный, возникает без разрыва: жидкость просачивается из сосудов при воспалении или опухоли. Встречаются и смешанные формы.

Разрыв редко появляется на пустом месте. Стекловидное тело, гель, заполняющий глаз, с возрастом уплотняется и сжимается, отходя от сетчатки. Это называют задней отслойкой стекловидного тела, и само по себе оно не опасно. Но в местах, где гель приращён к сетчатке плотнее обычного, отход сопровождается натяжением, и сетчатка рвётся.

Почему первыми появляются вспышки и плавающие помутнения

Сетчатка не умеет чувствовать боль или прикосновение. Любое механическое воздействие она передаёт мозгу как ощущение света. Когда стекловидное тело дёргает сетчатку, человек видит короткую вспышку, чаще на периферии и заметнее в темноте или при движении глаза. Эти вспышки называют фотопсиями.

Плавающие помутнения появляются по другой причине. Уплотнившиеся волокна геля отбрасывают тень на сетчатку, и мозг видит нити, точки, паутину, которые смещаются вслед за движением глаза. У многих людей такие мушки перед глазами есть годами и ничего не значат.

Настораживает не сам факт мушек, а перемена. Опасный сценарий выглядит так: за день или за час количество помутнений выросло в разы, появилась чёрная «копоть» или дождь из мелких точек, к ним добавились вспышки. Мелкие тёмные точки часто оказываются пигментом или кровью, попавшими в стекловидное тело из разорванного сосуда рядом с разрывом сетчатки. Офтальмолог видит их при осмотре и считает прямым указанием искать разрыв.

Что означает «занавеска» или тень в поле зрения

Тёмная штора, тень или выпавший участок поля зрения означают, что сетчатка уже отслоилась и этот её участок не работает. Тень обычно приходит со стороны, противоположной месту отслойки: если жидкость скопилась сверху, тень наползает снизу. Она не уходит при моргании, не смещается вместе с взглядом и за часы или дни увеличивается.

Люди часто описывают это иначе: «как будто волосы упали на глаз», «сбоку стало мутно», «половина поля потемнела». Проверить просто, нужно поочерёдно закрыть один глаз и другой. Второй, здоровый глаз обычно компенсирует выпадение поля, и человек неделю не замечает, что один глаз почти не видит.

Если тень дошла до центра и упала острота зрения, значит, отслоилась макула, центральная зона сетчатки. С этого момента прогноз по зрению ухудшается: даже удачная операция редко возвращает прежнюю чёткость. Искривление прямых линий, когда дверной косяк или край стола кажется изогнутым, тоже говорит о вовлечении центра.

Почему счёт идёт на часы и дни

Отслоённые фоторецепторы живут за счёт остатков питания и гибнут тем быстрее, чем дольше держится отслойка. Первые сутки считаются самыми ценными. Пока центральная зона прилежит, задача хирурга проще, а шанс сохранить прежнее зрение высокий.

Протокол Министерства здравоохранения относит к показаниям для экстренной госпитализации свежую отслойку, отслойку в верхних квадрантах, гигантские разрывы и отрыв сетчатки от зубчатой линии, а также любую отслойку с разрывом, дошедшую до макулы или угрожающую ей. Верхние отслойки выделены отдельно не случайно: жидкость под действием силы тяжести стекает вниз, и такая отслойка распространяется быстрее остальных.

Плановая госпитализация допустима в других случаях: старая нижняя отслойка с линиями демаркации, когда процесс остановился сам, медленно прогрессирующий диализ, центральные разрывы. Отличить одно от другого без осмотра глазного дна нельзя, поэтому ориентироваться на собственные ощущения и решать, срочно это или нет, бессмысленно.

С чем путают отслойку сетчатки

Вспышки, мушки и потемнение в глазу бывают при нескольких разных состояниях, и часть из них неопасна. Различия видны по деталям: с какой скоростью всё появилось, один глаз затронут или оба, сохранилось ли поле зрения целиком.

Что происходит	Как выглядит	Что делать
Отслойка сетчатки	Вспышки на периферии, много новых мушек, тень сбоку, которая растёт	Офтальмолог в тот же день
Задняя отслойка стекловидного тела без разрыва	Одно крупное плавающее кольцо или нить, единичные вспышки, поле зрения целое	Осмотр дна, затем повторный осмотр по назначению врача
Глазная мигрень	Яркий мерцающий зигзаг в обоих глазах, проходит за 20–30 минут	Плановая консультация невролога
Кровоизлияние в стекловидное тело	Внезапная пелена, красноватая дымка, зрение падает сразу	Офтальмолог срочно, часто скрывает разрыв

Задняя отслойка стекловидного тела встречается у большинства людей после 60 лет и сама по себе не требует лечения. Проблема в том, что примерно она же и рвёт сетчатку, поэтому осмотр нужен в любом случае. Руководство Американской академии офтальмологии 2024 года отмечает: если при первом осмотре разрывов нет, вероятность, что они появятся в ближайшие недели, невелика и составляет около 2 процентов. Но при пигменте или крови в стекловидном теле назначают повторный осмотр в срок до шести недель, а при новых симптомах раньше.

Ещё один сценарий, который путают с отслойкой, это выпадение половины поля зрения сразу в обоих глазах. Так проявляется нарушение кровотока в зрительных путях мозга, сам глаз при этом цел. Признак различия простой: при отслойке страдает один глаз, и если поочерёдно закрывать глаза, выпадение остаётся на стороне больного глаза. Внезапное выпадение поля в обоих глазах требует вызова скорой, а не поездки к офтальмологу.

Кто в группе риска

Отслойка сетчатки встречается нечасто. По данным исследования страховой базы США, опубликованного в 2023 году, регматогенная отслойка возникает примерно у 22 человек на 100 тысяч в год среди людей без близорукости. У близоруких показатель втрое выше, около 68 на 100 тысяч, а при высокой близорукости подскакивает до 869 на 100 тысяч в год, то есть почти в 39 раз выше исходного.

Основные факторы риска:

близорукость, особенно высокая: глаз вытянут, сетчатка растянута и истончена;
перенесённая операция по поводу катаракты или другая внутриглазная хирургия;
травма глаза, в том числе тупой удар мячом, кулаком, пробкой;
отслойка сетчатки на втором глазу или у близких родственников;
периферические дистрофии сетчатки, найденные при осмотре ранее;
сахарный диабет с поражением сосудов глазного дна;
возраст старше 50 лет, когда стекловидное тело активно отходит от сетчатки.

Близорукость остаётся главным фоном для регматогенной отслойки. Удлинённый глаз растягивает сетчатку по периферии, там появляются зоны истончения, через которые легко рвётся ткань. Степень близорукости при этом важнее возраста: у человека с минус восемью диоптриями разрыв может случиться в тридцать лет.

После операции по катаракте риск тоже растёт. Удаление собственного хрусталика меняет условия внутри глаза, стекловидное тело отходит раньше и активнее. Повышенный риск держится несколько лет после вмешательства, поэтому жалобы на вспышки у человека с искусственным хрусталиком проверяют особенно внимательно.

Отдельная история у людей с сахарным диабетом 2 типа и длительно высоким сахаром. У них разрастаются патологические сосуды и соединительная ткань, которая при сокращении тянет сетчатку на себя. Тракционная отслойка развивается медленнее регматогенной, но лечится тяжелее.

Что делает офтальмолог на приёме

Диагноз ставят по осмотру глазного дна, и никакие жалобы его не заменяют. Протокол перечисляет набор обследований, часть из которых делают всем, часть по ситуации:

визометрия, проверка остроты зрения каждого глаза отдельно;
тонометрия: при отслойке давление в глазу нередко снижено;
биомикроскопия на щелевой лампе, чтобы увидеть стекловидное тело, пигмент и кровь в нём;
офтальмоскопия с расширенным зрачком, прямая и непрямая, с осмотром крайней периферии;
периметрия, которая показывает границы выпавшего поля зрения;
ультразвуковое исследование глаза в режимах А- и В-скан, если из-за помутнений или крови дно не просматривается;
оптическая когерентная томография, чтобы понять, затронута ли макула;
электрофизиологическое исследование при оценке сохранности зрительного нерва и сетчатки.

Расширение зрачка обязательно. Без капель врач видит только центральную часть дна, а разрывы прячутся на периферии. После закапывания зрение расплывается на несколько часов, поэтому за руль в этот день садиться нельзя, а на приём разумно прийти с сопровождающим или на такси.

Осмотр занимает время, врач методично обходит периферию по кругу, иногда с линзой, прижатой к глазу. Процедура терпимая, но неприятная. Отказываться от неё, ссылаясь на дискомфорт, не стоит: именно этот этап находит разрыв, который ещё можно закрыть лазером амбулаторно.

Как лечат отслойку и разрывы сетчатки

Протокол формулирует однозначно: лечение только хирургическое. Выбор метода зависит от того, есть ли уже отслойка или пока только разрыв.

Разрыв без отслойки закрывают лазером. Лазерная коагуляция создаёт вокруг разрыва цепочку микроскопических рубцов, которые приваривают сетчатку к подлежащей оболочке и не дают жидкости распространяться дальше. Процедура амбулаторная, занимает минуты, проводится под каплями. Рубец набирает прочность примерно за две недели, и на этот срок обычно ограничивают нагрузки.

Не каждый разрыв требует лазера. Руководство Американской академии офтальмологии 2024 года отмечает, что свежие клапанные разрывы с симптомами лечат, а бессимптомные мелкие атрофические дырчатые разрывы, найденные случайно, чаще оставляют под наблюдением. Решение принимает врач по виду разрыва и наличию тяги стекловидного тела.

Сформировавшуюся отслойку оперируют в стационаре. Применяют два основных подхода:

эписклеральное пломбирование: снаружи к глазу подшивают силиконовую пломбу, которая вдавливает стенку внутрь и прижимает её к отслоившейся сетчатке;
витрэктомия: через микроскопические проколы удаляют стекловидное тело, расправляют сетчатку изнутри и заполняют полость газом или силиконовым маслом.

Кокрейновский обзор 2019 года сравнил оба метода при неосложнённых отслойках и нашёл мало различий по итоговой остроте зрения и частоте первичного прилегания сетчатки. Повторные отслойки после витрэктомии случались реже, примерно на 7 случаев из 100. Зато после витрэктомии чаще развивалась или прогрессировала катаракта, а после пломбирования чаще возникала отслойка сосудистой оболочки. Достоверность доказательств авторы оценили как низкую, поэтому метод подбирают под конкретный глаз, а не по универсальному правилу.

Что происходит после операции

Если полость глаза заполнили газом, зрение первые недели остаётся сильно сниженным: газ мутный, и человек видит через него как через воду. Пузырь рассасывается сам за 2–8 недель в зависимости от состава.

Хирург часто назначает вынужденное положение головы на несколько дней. Газ лёгкий, он всплывает и прижимает сетчатку в той зоне, которая окажется вверху. Если разрыв был сверху, нужно держать голову прямо, если снизу, лицом вниз. Позу соблюдают потому, что от неё зависит, приляжет ли сетчатка на место.

С газом в глазу категорически нельзя летать самолётом и подниматься в горы: при падении атмосферного давления пузырь расширяется, внутриглазное давление резко растёт, глаз можно потерять. Об этом предупреждают отдельно и выдают памятку. Для Казахстана с его расстояниями и перелётами между городами запрет означает, что поездку домой придётся планировать наземным транспортом.

Силиконовое масло само не рассасывается, его удаляют второй операцией через несколько месяцев. С ним зрение лучше, чем с газом, и летать можно, но длительное присутствие силикона повышает риск катаракты и подъёма давления.

Чего делать нельзя и во что не стоит верить

Чаще всего зрение теряют из-за выжидания. Вспышки прошли, тень «вроде не растёт», человек решает дождаться выходных или окончания рабочего проекта. Отслойка за эти дни успевает дойти до центральной зоны, и тогда прежнюю остроту зрения вернуть уже не получится.

Второе по частоте это попытка лечиться каплями. Сосудистые препараты, витамины для глаз, черника в любом виде, гимнастика, магнитотерапия не закрывают разрыв и не убирают жидкость из-под сетчатки. Ни один из этих методов не входит в протокол, потому что механически задачу решить они не могут.

Опасны и нагрузки после того, как симптомы уже появились. Подъём тяжестей, наклоны головой вниз, баня, интенсивные тренировки, резкое натуживание увеличивают натяжение стекловидного тела и объём отслойки. До осмотра офтальмолога от всего перечисленного разумно отказаться.

Отдельно о «тренировке глаз». Упражнения и капли для глаз не влияют на состояние периферии сетчатки и не предотвращают разрывы. Единственная работающая профилактика для человека из группы риска это регулярный осмотр глазного дна с расширенным зрачком и своевременное закрытие найденных разрывов лазером.

Особые ситуации

У детей отслойка встречается редко и чаще связана с травмой или врождёнными особенностями. Ребёнок может не пожаловаться на выпадение поля зрения, потому что второй глаз компенсирует. Настораживать должны жалобы на «пятно», прищуривание одним глазом, отказ смотреть в определённую сторону после удара по голове или лицу.

При беременности отслойка обычно не связана с самой беременностью. Распространённый миф гласит, что близорукость сама по себе требует кесарева сечения. Современный подход другой: решение принимают после осмотра глазного дна офтальмологом, и при здоровой периферии сетчатки степень близорукости на способ родоразрешения не влияет. Найденные дистрофии закрывают лазером заранее, обычно до 32–35 недель.

У пожилых отслойка чаще накладывается на другие проблемы: катаракту, возрастную дегенерацию макулы, глаукому. Из-за помутневшего хрусталика врач хуже видит дно, поэтому здесь особенно часто нужен В-скан. Наличие катаракты не повод откладывать операцию по поводу отслойки, порядок вмешательств определяет хирург.

После травмы глаза отслойка развивается не только сразу, но и спустя недели. Тупой удар может надорвать сетчатку у зубчатой линии, и жидкость просочится позже. Поэтому после серьёзного удара по глазу осмотр глазного дна нужен даже при нормальном зрении, и повторно через несколько недель.

Частые вопросы

Чем отслойка сетчатки отличается от обычных мушек перед глазами?

Привычные мушки годами плавают в одном и том же количестве, не меняются и не мешают видеть. При отслойке картина другая: помутнений внезапно становится в разы больше, к ним добавляются вспышки света в темноте и тёмная тень сбоку, которая не уходит при моргании. Резкая смена привычной картины важнее самого числа мушек и требует осмотра глазного дна с расширенным зрачком.

Сколько времени есть до операции при отслойке сетчатки?

Счёт идёт на часы и первые сутки, пока центральная зона сетчатки ещё прилежит. Клинический протокол Министерства здравоохранения Казахстана относит свежую отслойку, отслойку в верхних квадрантах и отслойку, дошедшую до макулы, к показаниям для экстренной госпитализации. После того как центральная зона отслоилась, острота зрения восстанавливается хуже даже при технически удачной операции.

Восстановится ли зрение после операции по поводу отслойки сетчатки?

Операция возвращает сетчатку на место, но острота зрения зависит от того, успела ли отслоиться центральная зона и сколько времени прошло. Если макула осталась прилежащей, шанс сохранить прежнее зрение высокий. Если она отслоилась, зрение обычно частично возвращается, но полностью прежним бывает редко, и восстановление растягивается на месяцы.

Можно ли вылечить отслойку сетчатки каплями или уколами?

Нет. В клиническом протоколе Казахстана прямо указано, что лечение только хирургическое: сетчатку возвращают на место лазером, эписклеральной пломбой или витрэктомией с тампонадой газом либо силиконом. Капли, витамины, сосудистые препараты и физиотерапия не закрывают разрыв и не убирают жидкость под сетчаткой. Пока человек пробует такие средства, отслойка продолжает расти.

Как понять, что вспышки в глазах опасны?

Опасны вспышки, которые появились недавно, видны в темноте на периферии поля зрения и сопровождаются новыми плавающими помутнениями. Ещё тревожнее сочетание вспышек с пеленой, тенью или резким падением зрения. Вспышки при мигрени выглядят иначе: они яркие, зигзагообразные, видны обоими глазами и проходят за 20–30 минут, часто сменяясь головной болью.

Когда обращаться к врачу и когда звонить 103

В тот же день, не откладывая на завтра, к офтальмологу нужно попасть при любом из этих признаков:

внезапно выросло число плавающих помутнений, появилась «копоть» или дождь точек;
в глазу видны вспышки света, особенно в темноте и при движении глаза;
сбоку появилась тень, штора или выпал участок поля зрения;
резко упала острота зрения на одном глазу;
прямые линии стали изогнутыми, в центре появилось пятно;
перечисленное возникло после удара по глазу или голове.

Скорую по номеру 103 вызывают, когда самостоятельно добраться до врача невозможно: после тяжёлой травмы глаза, при резкой потере зрения одновременно с сильной болью в глазу, тошнотой и рвотой, при травме с ранением глазного яблока. Сочетание боли, красноты и падения зрения может означать острый приступ глаукомы, где счёт тоже идёт на часы.

Если экстренных признаков нет, но симптомы есть, маршрут в Казахстане обычно такой: прикрепление к поликлинике, обращение к участковому терапевту или врачу общей практики и направление к офтальмологу. При явных признаках отслойки регистратуре и врачу нужно прямо назвать симптомы: вспышки, новые мушки, тень в поле зрения. Такие слова дают основание принять в тот же день, без записи на две недели вперёд. В крупных городах работают круглосуточные глазные приёмные покои при профильных стационарах, куда можно обратиться напрямую.

На приём стоит принести записи о том, когда появились симптомы и как они менялись, данные о степени близорукости, выписки о прежних операциях на глазах, список постоянных лекарств. Планировать день лучше с запасом: после расширения зрачка зрение будет расплывчатым несколько часов, а при подтверждённой отслойке госпитализация может понадобиться сразу, прямо с приёма.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Отслойка и разрывы сетчатки», пересмотр 2019 (протокол №77 от 19.11.2019). diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. Клинический протокол «Отслойка и разрывы сетчатки», 2015 (протокол №12 от 15.10.2015): показания к экстренной и плановой госпитализации. diseases.medelement.com
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. Preferred Practice Pattern, 2024. aao.org
Znaor L., Medic A., Binder S. et al. Pars plana vitrectomy versus scleral buckling for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, CD009562. cochrane.org
Ludwig C. A., Vail D., Al-Moujahed A. et al. Epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment in commercially insured myopes in the United States. Scientific Reports, 2023;13:9430. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.