Рак желудка это злокачественная опухоль слизистой оболочки желудка, которая чаще всего развивается на фоне многолетнего воспаления, вызванного бактерией Helicobacter pylori. Ранние стадии протекают без жалоб, поэтому опухоль находят поздно. Единственный способ увидеть её вовремя это ФГДС с биопсией, а не анализ крови и не УЗИ.
В Казахстане рак желудка стоит на втором месте среди причин смерти от онкологических заболеваний. Цифра держится десятилетиями по одной причине: до врача с эндоскопом человек доходит на той стадии, когда возможности хирургии уже ограничены. Дальше о том, из чего вырастает эта опухоль, какие жалобы нельзя списывать на гастрит, что именно видит врач через эндоскоп и на что в профилактике действительно стоит тратить силы.
Что такое рак желудка
Это злокачественная опухоль, которая формируется из клеток внутреннего слизистого слоя желудочной стенки. Такое определение даёт клинический протокол Министерства здравоохранения РК. Подавляющее большинство случаев приходится на аденокарциному, то есть на опухоль из железистого эпителия; редкие формы вроде лимфомы желудка или нейроэндокринных опухолей ведут себя иначе и лечатся по другим правилам.
Опухоль почти никогда не возникает на здоровой слизистой. Обычно ей предшествует длинная цепочка изменений, растянутая на десятилетия: хроническое воспаление, затем атрофия желез, затем кишечная метаплазия, когда клетки желудка замещаются клетками кишечного типа, затем дисплазия и только потом рак. Каждая ступень занимает годы, и на любой из них процесс может остановиться. Человек с атрофическим гастритом не обречён, но он уже попал в группу, за которой надо наблюдать.
Расположение опухоли тоже имеет значение. Рак тела и выходного отдела желудка связан в основном с инфекцией и питанием, а рак зоны перехода пищевода в желудок чаще связан с рефлюксом и лишним весом. Это разные по происхождению болезни, хотя обе попадают в одну статистику.
Почему в Казахстане рак желудка на втором месте по смертности
По данным Комплексного плана по борьбе с онкологическими заболеваниями, утверждённого постановлением Правительства РК в 2023 году, рак желудка занимает четвёртое место в структуре онкологической заболеваемости с долей 7,4 процента и второе место в структуре смертности с долей 12,0 процента. Болеют им реже, чем раком молочной железы или лёгкого, а умирают чаще.
Причина разрыва в стадии на момент диагноза. Опухоль, найденная в пределах слизистой, удаляется эндоскопически и даёт очень хорошие отдалённые результаты. Опухоль, проросшая стенку и давшая метастазы в лимфоузлы, требует большой операции и химиотерапии, и прогноз здесь совсем другой. Между этими двумя состояниями проходит несколько лет, в течение которых человек чувствует себя почти нормально.
В мировом масштабе картина похожая. По оценкам Международного агентства по изучению рака, в 2024 году в мире выявили чуть менее миллиона новых случаев рака желудка и более 640 тысяч человек от него умерли. Это шестая по частоте злокачественная опухоль и пятая причина смерти от рака, причём около двух третей случаев приходится на мужчин.
Helicobacter pylori: главная причина, на которую можно повлиять
Международное агентство по изучению рака отнесло Helicobacter pylori к канцерогенам первой группы ещё в 1994 году, и с тех пор эта оценка не пересматривалась. Бактерия живёт в слизистой желудка, поддерживает постоянное воспаление и запускает ту самую цепочку от гастрита к атрофии и метаплазии. По расчётам агентства, около трёх четвертей ожидаемых в будущем случаев рака желудка связаны именно с этой инфекцией и потенциально предотвратимы.
Инфицированность в странах Центральной Азии высокая, заражение обычно происходит в детстве, внутри семьи, через общую посуду. При этом рак развивается далеко не у всех носителей: речь идёт о нескольких процентах инфицированных за всю жизнь. Исход зависит от штамма бактерии, генетики человека, питания и курения, и предсказать его заранее нельзя.
Если инфекцию нашли, её лечат, даже когда жалоб нет. Схема эрадикации состоит из антибиотиков и препарата, подавляющего выработку кислоты; конкретный набор и длительность подбирает врач с учётом того, какие антибиотики человек принимал раньше и какая устойчивость преобладает в регионе. Самостоятельно такие схемы не собирают: неполный или прерванный курс не убивает бактерию, а делает её устойчивой к следующему.
Через месяц или больше после окончания курса результат обязательно проверяют дыхательным тестом или анализом кала на антиген. Проверка по антителам в крови здесь не подходит: антитела сохраняются ещё долго после гибели бактерии и покажут инфекцию там, где её уже нет.
Соль, копчёности, курение и другие факторы риска
Питание с высоким содержанием соли повреждает слизистую и облегчает бактерии закрепление в ней. Речь не о солонке на столе, а о постоянном рационе из солёной рыбы, брынзы, домашних солений, вяленого и копчёного мяса. Копчение добавляет к этому полициклические ароматические углеводороды, а нитриты из мясных консервов в кислой среде желудка превращаются в нитрозосоединения. Эти механизмы давно описаны, и именно они объясняют, почему заболеваемость выше там, где такая еда составляет основу зимнего стола.
Остальные факторы, по которым накоплены надёжные данные:
- курение, включая бездымный табак, повышает риск примерно вдвое и действует независимо от инфекции;
- регулярное употребление алкоголя, особенно крепкого;
- атрофический гастрит и кишечная метаплазия, подтверждённые биопсией;
- перенесённая резекция желудка в прошлом, культя желудка остаётся под наблюдением;
- рак желудка у родителей, братьев, сестёр или детей;
- избыточный вес, для опухолей верхнего отдела желудка и зоны перехода;
- пернициозная анемия и аутоиммунный гастрит.
Отдельно о наследственности. У большинства семей, где было несколько случаев, речь идёт не о наследуемом гене, а об общей бактерии, общей кухне и общих привычках. Настоящие наследственные синдромы вроде диффузного рака желудка с мутацией CDH1 редки, но если в семье опухоль находили у нескольких родственников в молодом возрасте, это повод для консультации онколога и разговора о генетическом тестировании.
Почему ранних признаков почти нет
Желудок растяжим и имеет большой объём. Небольшой участок изменённой слизистой не мешает ему перемешивать пищу и не даёт болевых ощущений, потому что сама слизистая почти лишена болевых рецепторов. Боль появляется, когда опухоль прорастает глубже, в мышечный слой и за его пределы, а это уже далеко не начало.
Вторая причина в том, что ранние жалобы неспецифичны. Тяжесть после еды, подташнивание, снижение аппетита, отрыжка, неприятие мясной пищи встречаются при функциональной диспепсии, при язвенной болезни, при желчнокаменной болезни и при обычном гастрите. Человек принимает средство от изжоги, симптом стихает, и повод идти к врачу исчезает. Кислотоснижающие препараты действительно убирают дискомфорт независимо от того, что его вызвало, и в этом их опасность при длительном самолечении.
Третья причина организационная. Диагноз «хронический гастрит» ставят по жалобам и по УЗИ, хотя ни жалобы, ни УЗИ не позволяют увидеть слизистую. Человек годами лечит несуществующий или неподтверждённый гастрит, а эндоскопию делает впервые уже с поздними симптомами.
Какие жалобы требуют обследования
Тревожными считают признаки, которые указывают на органическое повреждение, а не на нарушение работы желудка. Появление любого из них означает, что эндоскопию нужно делать не откладывая, независимо от возраста:
- затруднённое глотание или ощущение, что пища застревает;
- снижение веса без диеты и без изменения нагрузки;
- рвота, особенно повторяющаяся или съеденным накануне;
- рвота с примесью крови или цвета кофейной гущи;
- чёрный дёгтеобразный стул;
- быстрое насыщение, когда привычная порция перестала съедаться;
- постоянная боль в верхней части живота, которая не связана с приёмом пищи;
- железодефицитная анемия без понятного источника кровопотери;
- прощупываемое образование в верхней части живота.
Отдельная ситуация: впервые появившаяся стойкая диспепсия у человека старше сорока пяти лет. Даже без тревожных признаков это повод для эндоскопии, а не для пробного курса таблеток. Возрастной порог в разных странах отличается и зависит от того, насколько часто там встречается рак желудка; для Казахстана разумнее ориентироваться на более ранний возраст, чем для Западной Европы.
Ни один из перечисленных признаков сам по себе не означает опухоль. Чёрный стул бывает от препаратов железа, похудение от щитовидной железы, анемия от кровотечения в кишечнике. Все эти причины выясняются обследованием.
Что показывает ФГДС и когда её назначают
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией остаётся основным методом диагностики, и клинический протокол МЗ РК называет её первой в списке инструментальных исследований. Врач вводит гибкий эндоскоп с видеокамерой через рот и осматривает пищевод, желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки изнутри. Современные аппараты дают увеличение и работают в узкоспектральном режиме, при котором сосудистый рисунок и границы изменённого участка видны отчётливее, чем при обычном освещении.
Ценность исследования не в самом осмотре, а в биопсии. Глазом можно заподозрить, но диагноз ставит морфолог по кусочку ткани. Поэтому качественная эндоскопия почти всегда сопровождается забором материала: из подозрительных участков и, при оценке риска, по протоколу из нескольких отделов желудка, чтобы описать состояние слизистой в целом и найти атрофию или метаплазию.
Процедура длится несколько минут и делается натощак. Люди откладывают её годами из-за страха, хотя рвотный рефлекс подавляется местным анестетиком, а при выраженной тревоге исследование проводят в медикаментозном сне. Осложнения при диагностической эндоскопии редки, и несколько неприятных минут обходятся дешевле, чем опухоль, найденная двумя годами позже.
Рентгеноскопия желудка с контрастом, УЗИ и компьютерная томография тоже используются, но у них другая задача: показать распространённость процесса и состояние соседних органов. Осмотр слизистой они не заменяют.
Есть ли в Казахстане скрининг рака желудка
Массового скрининга рака желудка в стране нет. Государственные программы онкоскрининга охватывают молочную железу, шейку матки и толстую кишку; скрининг рака толстой кишки, например, проводится анализом кала на скрытую кровь раз в два года начиная с пятидесяти лет. Для желудка такой программы нет, и это не казахстанская особенность: поголовную эндоскопию населения проводят только Япония и Южная Корея, где заболеваемость в разы выше, а плотность эндоскопических кабинетов позволяет это организовать.
Вместо массового осмотра работает другая логика: обследуют тех, у кого есть жалобы или факторы риска. К группе, которой ФГДС нужна не однократно, а с повторением, относят людей с подтверждённой биопсией атрофией или кишечной метаплазией, с аденомой желудка в анамнезе, после эндоскопического удаления ранней опухоли, с резецированным желудком, с близкими родственниками, болевшими раком желудка. Интервал наблюдения определяет врач по результатам гистологии, он может составлять от года до трёх лет и более.
Рабочая группа Международного агентства по изучению рака в 2025 году выпустила отдельный документ о популяционных программах «выявить и пролечить» Helicobacter pylori как способе профилактики рака желудка. Это не рекомендация ввести такую программу везде: документ описывает, как оценить потребность страны, какие неинвазивные тесты использовать, как следить за устойчивостью к антибиотикам и как считать соотношение затрат и выгод. Для стран со средней и высокой заболеваемостью это направление выглядит перспективным, но решение принимается на уровне системы здравоохранения, а не отдельного пациента.
Что делает врач, если на ФГДС нашли изменения
Первый шаг после подозрительной эндоскопии это морфологическое подтверждение. Без ответа патоморфолога диагноз не ставится и лечение не начинается. Протокол МЗ РК прямо указывает на гистологическое исследование с иммуногистохимией и цитологию как на обязательную часть диагностики; иммуногистохимия нужна и для определения статуса HER2, от которого зависит выбор лекарственной терапии.
Дальше определяют распространённость: компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастом, при необходимости эндосонография для оценки глубины прорастания и диагностическая лапароскопия. Собранные данные обсуждает консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта, и уже он формирует план.
Маршрут пациента в Казахстане описан стандартом организации оказания онкологической помощи, утверждённым приказом Министра здравоохранения в ноябре 2021 года. Первая точка это врач общей практики или участковый терапевт в поликлинике, к которой человек прикреплён. При подозрении на злокачественное новообразование устанавливается маркер онконастороженности и даётся направление к онкологу, а консультации и обследования во вторичном звене проводятся вне очереди в рамках так называемого зелёного коридора. Стандарт задаёт и предельный срок: специализированное лечение начинается не позднее тридцати календарных дней с момента установления диагноза.
Что даёт лечение и где проходит граница доказанного
Основа лечения хирургическая. Объём операции зависит от расположения и распространённости опухоли: дистальная или проксимальная субтотальная резекция либо полное удаление желудка, в обоих случаях с удалением регионарных лимфоузлов в объёме D2. Протокол МЗ РК называет лимфодиссекцию D2 обязательной. При ранних опухолях, ограниченных слизистой, возможно эндоскопическое удаление без разрезов, и это тот сценарий, ради которого и имеет смысл ранняя диагностика.
При местнораспространённых опухолях к операции добавляют химиотерапию до и после неё, при метастатической болезни лечение становится лекарственным. Используются комбинации на основе фторпиримидинов и препаратов платины, таксаны, при HER2-положительных опухолях добавляют таргетный препарат. Конкретные схемы и дозы подбирает химиотерапевт, и обсуждать их вне клиники бессмысленно. Лечение рака в Казахстане входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, включая противоопухолевые препараты и лучевую терапию.
Границы доказанного выглядят так. Эрадикация Helicobacter pylori как мера профилактики опирается на кокрейновский обзор 2020 года: семь рандомизированных исследований, 8323 участника, снижение и заболеваемости раком желудка, и смертности от него при средней определённости доказательств. Шесть из семи исследований выполнены в азиатских популяциях, поэтому авторы прямо предупреждают, что переносить величину эффекта на другие страны надо осторожно. Влияния на общую смертность от всех причин обзор не показал.
Не имеют доказанной пользы для ранней диагностики онкомаркеры, УЗИ брюшной полости как способ увидеть опухоль желудка, анализ кала на скрытую кровь применительно к желудку, а также любые схемы с антиоксидантами, витаминными комплексами и растительными препаратами для профилактики. Отдельные работы по витаминным добавкам давали разноречивые результаты, и опираться на них при принятии решений нельзя.
Чего делать нельзя
Годами лечить «гастрит» без единой эндоскопии. Диагноз хронического гастрита морфологический: его ставят по биопсии, тогда как УЗИ, жалобы и анализ крови для этого не годятся. Курс препаратов, назначенный без осмотра слизистой, снимает симптом и одновременно отодвигает диагноз.
Длительно принимать кислотоснижающие препараты по собственному решению. Они эффективно убирают изжогу и боль, в том числе те, что вызваны опухолью, и маскируют картину. Если после курса симптом возвращается или требует постоянного приёма, нужна эндоскопия.
Ещё несколько вещей, которых делать не стоит:
- сдавать кровь на антитела к Helicobacter pylori для проверки, помогло ли лечение;
- принимать один антибиотик «от хеликобактера» по совету знакомых или из интернета;
- объяснять похудение возрастом, постом или стрессом, если оно продолжается;
- откладывать ФГДС из-за страха и заменять её рентгеном или УЗИ;
- лечить подтверждённую опухоль содой, травами или голоданием, теряя время до операции;
- отказываться от наблюдения, если биопсия показала атрофию или метаплазию.
Что снижает риск
Проверка на Helicobacter pylori и лечение при положительном результате остаются единственной мерой с измеренным эффектом. Логично обсудить её с врачом, если в семье был рак желудка, если есть постоянные жалобы со стороны желудка или если раньше находили язву.
Остальное относится к общим правилам, и по ним данные слабее, но они последовательны. Меньше соли и солений, меньше копчёностей и мясных консервов, больше свежих овощей и фруктов в повседневном рационе. Отказ от курения снижает риск не только рака желудка, но и опухолей пищевода и поджелудочной железы, причём эффект накапливается годами после последней сигареты. Умеренность с алкоголем и удержание веса работают в том же направлении.
Хранение продуктов в холодильнике вместо заготовок впрок относится к тем изменениям быта, с которыми исследователи связывают снижение заболеваемости раком желудка в развитых странах за последние полвека. Это наблюдение, и оно согласуется с остальными данными.
Частые вопросы
Какие первые симптомы рака желудка?
На ранней стадии их обычно нет вовсе, а если что-то и беспокоит, то это тяжесть после еды, подташнивание и снижение аппетита, то есть жалобы, неотличимые от гастрита. Отчётливые признаки появляются позже: похудение без диеты, боль в верхней части живота, быстрое насыщение малой порцией, затруднённое глотание, рвота, чёрный стул, низкий гемоглобин. Именно поэтому диагноз ставят не по симптомам, а по ФГДС с биопсией.
Обязательно ли делать ФГДС, если нашли Helicobacter pylori?
Не всегда, решение принимает врач. Взрослому человеку без жалоб бактерию можно выявить неинвазивным тестом и пролечить без эндоскопии. ФГДС нужна, когда есть тревожные симптомы, когда человеку больше сорока пяти лет и жалобы появились впервые, когда в семье был рак желудка или когда раньше уже находили атрофию слизистой.
Помогает ли лечение хеликобактера предотвратить рак желудка?
Да, это единственная мера профилактики с доказанным эффектом. Кокрейновский обзор семи рандомизированных исследований с участием 8323 человек показал, что эрадикация снижает и частоту рака желудка, и смертность от него, определённость доказательств оценена как средняя. Большинство исследований проведено в странах Азии с высокой заболеваемостью, поэтому величину выгоды для других популяций переносят с осторожностью.
Можно ли выявить рак желудка по анализу крови или онкомаркерам?
Нет. Онкомаркеры вроде РЭА и СА 19-9 не годятся для ранней диагностики: при ранних опухолях они чаще нормальные, а повышаются и при воспалении, и у курильщиков. Их используют после подтверждённого диагноза для наблюдения за течением болезни. Общий анализ крови тоже не показывает опухоль напрямую, хотя железодефицитная анемия без понятной причины сама по себе служит поводом обследовать желудок.
Есть ли в Казахстане бесплатный скрининг рака желудка?
Массового скрининга рака желудка для всего населения в Казахстане нет: государственные программы онкоскрининга охватывают молочную железу, шейку матки и толстую кишку. Обследование желудка назначают по показаниям, то есть при жалобах и при факторах риска. Сама ФГДС по направлению врача поликлиники, к которой человек прикреплён, входит в гарантированный объём помощи.
Когда обращаться к врачу и когда звонить 103
Плановое обращение к участковому терапевту или врачу общей практики нужно при любых стойких жалобах со стороны желудка, которые держатся дольше двух-трёх недель, при похудении без причины, при впервые появившейся диспепсии после сорока пяти лет и при низком гемоглобине, найденном в анализе. Врач решает, нужна ли эндоскопия, и выписывает направление; попасть на ФГДС можно и по месту прикрепления, и в рамках обследования по онконастороженности.
Не ждать планового приёма, а обращаться в тот же день следует при затруднённом глотании, при повторяющейся рвоте, при боли в животе, которая не проходит несколько дней, и при возвращении симптомов после курса лечения.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если появились признаки желудочно-кишечного кровотечения или тяжёлого состояния:
- рвота кровью или массами цвета кофейной гущи;
- чёрный дёгтеобразный стул;
- резкая слабость, головокружение, обморок, холодный липкий пот;
- бледность, частый пульс, падение давления;
- внезапная сильная боль в животе с напряжением брюшной стенки;
- невозможность проглотить даже жидкость.
До приезда бригады человека укладывают, не дают ни еды, ни питья, ни обезболивающих. Холод на живот допустим, грелку прикладывать нельзя.
Источники
- International Agency for Research on Cancer (WHO). Stomach cancer, 2025. iarc.who.int
- IARC Working Group Report No. 12. Population-Based Helicobacter pylori Screen-and-Treat Strategies for Gastric Cancer Prevention: Guidance on Implementation, 2025. iarc.who.int
- Ford AC и соавт. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. cochrane.org
- Клинический протокол диагностики и лечения «Рак желудка», МЗ РК, протокол №174 от 21 ноября 2022 года. diseases.medelement.com
- Приказ Министра здравоохранения РК от 12 ноября 2021 года № ҚР ДСМ-112 «Об утверждении стандарта организации оказания онкологической помощи населению Республики Казахстан». zakon.uchet.kz
- Постановление Правительства РК от 5 октября 2023 года № 874 «Об утверждении Комплексного плана по борьбе с онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан на 2023–2027 годы». zakon.uchet.kz
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
