Болезнь Меньера — болезнь внутреннего уха, при которой приступы сильного вращательного головокружения длятся от 20 минут до 12 часов и сочетаются с шумом, заложенностью и снижением слуха в одном ухе. Между приступами человек чувствует себя обычно. Диагноз ставит отоларинголог по повторяющимся приступам и аудиометрии.
Главная сложность этой болезни в её непредсказуемости. Приступ может начаться в автобусе, на работе, посреди разговора, и человек несколько часов не может ни встать, ни поднять голову. При этом обследование в спокойный период нередко показывает почти нормальную картину, и диагноз собирается по рассказу пациента и по повторным проверкам слуха. Отсюда и долгий путь до правильного названия болезни: человек успевает полечиться от шейного остеохондроза, давления и тревоги, прежде чем кто-то отправит его на аудиометрию сразу после приступа.
Что такое болезнь Меньера и почему она возникает
Во внутреннем ухе есть костный лабиринт, заполненный жидкостью. Одна его часть отвечает за слух (улитка), другая за равновесие (полукружные каналы и мешочки преддверия). При болезни Меньера объём внутренней жидкости, эндолимфы, увеличивается, лабиринт растягивается, и сигналы от больного уха перестают совпадать с сигналами от здорового. Мозг получает противоречивые данные о положении тела и выдаёт ощущение вращения. Это состояние называют эндолимфатическим гидропсом.
Почему жидкости становится больше, точно неизвестно. Обсуждают нарушение её всасывания, спазм сосудов внутреннего уха по механизму, близкому к мигрени, последствия перенесённых вирусных инфекций, аутоиммунные реакции и наследственную предрасположенность. Ни одна из версий пока не объясняет все случаи, поэтому лечение направлено на симптомы и на сохранение слуха, а не на устранение причины.
Болеют чаще взрослые среднего возраста. Обычно страдает одно ухо, но у части людей со временем подключается второе. Наследственная история у родственников встречается, однако болезнь не передаётся напрямую по прямой линии и предсказать её заранее нельзя.
Как выглядит приступ
Приступ начинается внезапно и разворачивается за минуты. Появляется ощущение, что комната или собственное тело вращается, стоять и идти невозможно, быстро присоединяются тошнота, рвота, холодный пот, бледность. Многие описывают, что приходится лечь и замереть, потому что любое движение головы усиливает вращение. Такое состояние держится от 20 минут до 12 часов, затем постепенно стихает.
Одновременно меняются ощущения в ухе. Усиливается шум или звон, появляется давление и заложенность, словно ухо заткнули ватой, слух падает. После приступа слух у многих частично возвращается, и эта изменчивость характерна именно для болезни Меньера. Со временем, после многих эпизодов, слух восстанавливается всё хуже.
Часть людей чувствует предвестники за десятки минут или за несколько часов: нарастает шум, усиливается заложенность, появляется тяжесть в голове. Это время можно использовать, чтобы добраться до безопасного места и не оказаться за рулём. После окончания приступа остаётся разбитость и шаткость при ходьбе, иногда на сутки и дольше.
Чего при болезни Меньера не бывает: потери сознания, судорог, нарушения речи, слабости в руке или ноге, двоения в глазах. Эти признаки говорят о другом, более опасном процессе.
Чем приступ Меньера отличается от ДППГ
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) встречается намного чаще и лечится совсем иначе. При нём отложения кристаллов кальция попадают в полукружный канал, и головокружение возникает только при определённых движениях: поворот в кровати на бок, вставание, запрокидывание головы к полке, наклон за упавшей вещью.
Отличия видны по трём признакам. Длительность: при ДППГ вращение держится секунды, редко дольше минуты, при Меньере часы. Провокация: ДППГ запускается движением головы, приступ Меньера приходит сам, когда человек сидит или лежит спокойно. Слух: при ДППГ он не меняется, шума и заложенности нет, при Меньере ушные симптомы обязательны.
ДППГ лечат позиционными манёврами прямо на приёме, лекарства для него не нужны. Поэтому первое, что делает врач при жалобах на головокружение, это проверяет позиционные пробы. Подробнее о том, какие ещё состояния дают похожие ощущения, написано в общей статье про причины головокружения и что делать при приступе.
Что ещё похоже: вестибулярный неврит, мигрень и инсульт
Вестибулярный неврит даёт одно длительное головокружение, а не серию приступов. Оно нарастает за часы, держится непрерывно сутками, затем медленно уходит за одну-три недели, пока мозг перестраивается. Слух при неврите остаётся прежним. Если к такой же длительной атаке добавляется потеря слуха, говорят о лабиринтите, но и он обычно бывает однократным эпизодом, а не повторяющимися приступами.
Вестибулярная мигрень путается с болезнью Меньера чаще всего. Головокружение при ней длится от минут до нескольких суток, нередко сопровождается головной болью, непереносимостью света и звука, тошнотой. Слух при мигрени обычно стабилен, хотя ощущение заложенности бывает и здесь. Если у человека давно есть мигрень с типичными приступами головной боли, врач сначала подумает о вестибулярной форме.
Отдельно стоит инсульт в области ствола мозга или мозжечка. Он тоже начинается с резкого головокружения, но к нему присоединяются перекос лица, слабость или онемение половины тела, двоение, невнятная речь, невозможность удержать равновесие даже сидя. При таком наборе нужна скорая, а не приём у ЛОР-врача.
Ещё одно состояние, которое нельзя пропустить, это внезапная нейросенсорная тугоухость: слух на одном ухе падает за часы или за сутки, головокружения может не быть вовсе. Её лечат в первые дни, и промедление обходится дорого.
Как ставят диагноз и какие обследования лишние
Диагноз клинический. Международные критерии, принятые обществом Барани совместно с американской и европейской отоларингологическими организациями, требуют сочетания четырёх условий: два или более спонтанных приступа головокружения длительностью от 20 минут до 12 часов; подтверждённое аудиометрией снижение слуха на низких и средних частотах на одном ухе хотя бы однажды; колеблющиеся ушные симптомы (слух, шум, заложенность) на той же стороне; отсутствие другого объяснения. Если снижение слуха аудиометрией поймать не удалось, а приступы и ушные симптомы есть, говорят о вероятной болезни Меньера.
Отсюда понятно, зачем аудиометрию делают повторно. Между приступами слух может быть почти нормальным, и одна проверка в спокойный день ничего не докажет. Врач просит приходить на аудиометрию в разные периоды, в том числе вскоре после эпизода. Помогает и дневник: дата, время начала, длительность, что было с ухом, что предшествовало. Записи нужны не для порядка, а потому что через полгода никто не помнит, сколько именно длился приступ в марте, а от этой цифры зависит, попадает ли случай под критерии.
Ещё одна частая ситуация: человек приходит с жалобой на головокружение, а на приёме чувствует себя нормально, и осмотр ничего не показывает. Это ожидаемо. Между эпизодами неврологический статус и равновесие у большинства пациентов в норме, и отсутствие находок в спокойный день не отменяет диагноз.
МРТ назначают не всем. Её делают, когда слух снижен несимметрично или есть неврологические признаки, чтобы исключить невриному слухового нерва и другие причины. Американская академия отоларингологии в рекомендациях 2020 года отдельно указывает, что рутинно заказывать вестибулярные функциональные тесты и электрокохлеографию для постановки диагноза не следует: они не заменяют историю болезни и аудиометрию.
Дополнительно врач проверяет давление, уровень гемоглобина, работу щитовидной железы, сахар крови, смотрит список принимаемых лекарств. Это делают не для поиска болезни Меньера, а чтобы не пропустить другие причины повторяющегося головокружения.
Куда обращаться в Казахстане
Первая точка входа при повторяющемся головокружении — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой человек прикреплён. Он осматривает, исключает срочные причины и выписывает направление к отоларингологу, при необходимости к неврологу. Аудиометрию и дальнейшие обследования делают по направлению.
Консультации профильных специалистов и диагностика по направлению входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи и систему обязательного социального медицинского страхования. Объём того, что покрывается, периодически меняется, и уточнять его лучше в своей поликлинике или в колл-центре фонда медицинского страхования, а не по советам в интернете.
Если приступ тяжёлый, рвота не прекращается несколько часов и появились признаки обезвоживания, вызывают скорую по номеру 103. Скорая не вылечит болезнь Меньера, но снимет рвоту и обезвоживание и осмотрит человека на предмет инсульта.
Что делать во время приступа
Задача на эти часы одна: переждать эпизод безопасно и не получить травму.
- Сразу лечь или хотя бы сесть, опираясь спиной, на пол или на кровать, подальше от лестниц, горячей плиты, воды;
- Не двигать головой и не пытаться идти, пока вращение сильное;
- Зафиксировать взгляд на неподвижной точке, приглушить свет, выключить телевизор и телефон;
- Пить воду мелкими глотками, если нет рвоты, чтобы не обезвоживаться;
- Попросить кого-то побыть рядом, особенно при первых приступах;
- Вставать постепенно: сначала сесть, посидеть минуту, потом подняться с опорой.
Противорвотные и вестибулярные супрессанты снимают тошноту и уменьшают вращение. Американская академия отоларингологии рекомендует давать их коротким курсом и только на время приступа. Постоянный приём этих препаратов мешает мозгу перестроиться и делает шаткость между приступами более стойкой. Конкретное средство и длительность назначает врач; самостоятельно подбирать такие лекарства не стоит.
Что помогает между приступами: соль, кофеин, алкоголь
Совет ограничить соль звучит на каждом приёме по поводу болезни Меньера. Логика понятна: меньше натрия, меньше задержки жидкости, меньше давление эндолимфы. Проблема в том, что проверить эту логику в исследованиях так и не удалось. Кокрейновский обзор 2023 года по образу жизни и питанию при болезни Меньера не нашёл ни одного плацебо-контролируемого испытания ограничения соли или кофеина, а найденные работы дали данные низкой и очень низкой достоверности.
Из этого не следует, что совет бесполезен. Он просто недоказан. Умеренное сокращение соли до обычных норм для взрослых безвредно и полезно для давления, поэтому рекомендацию продолжают давать, честно называя уровень доказательств низким. Американская академия отоларингологии оставила обучение пациентов питанию и образу жизни в своих рекомендациях по той же причине: потенциальный вред минимален, а выбор остаётся за человеком.
Практичнее ориентироваться на личные триггеры. У одних приступы провоцируют недосып и стресс, у других крепкий кофе, у третьих алкоголь или солёная еда в гостях. Дневник за два-три месяца показывает закономерность лучше любых общих списков. Курение стоит бросить независимо от связи с приступами.
Что известно о бетагистине и мочегонных
Бетагистин назначают при болезни Меньера десятилетиями, особенно в постсоветских странах, и вокруг него сложилось ощущение, что он обязателен. Данные исследований это ощущение не подтверждают. Кокрейновский обзор 2023 года по системным лекарствам при болезни Меньера оценил доказательства как низкие и очень низкие по достоверности и не смог сделать вывод, влияет ли бетагистин на головокружение. Крупное европейское исследование, в котором препарат сравнивали с плацебо при длительном приёме, преимущества не показало.
С мочегонными ситуация похожая: исследований мало, результаты слабые, надёжного вывода нет. Американская академия отоларингологии относит и бетагистин, и мочегонные к категории «возможно», то есть к варианту выбора, а не к обязательной терапии. Это значит, что врач вправе их предложить и вправе не предлагать, и что отсутствие эффекта через несколько месяцев не повод увеличивать дозу до бесконечности.
В Казахстане бетагистин отпускается по рецепту. Что известно о его применении и ограничениях, описано в отдельной статье про бетагистин и его назначение при головокружении. Самостоятельно начинать, менять дозу или отменять препарат не нужно.
Что предлагают при тяжёлом течении
Если приступы частые, тяжёлые и не поддаются тому, что описано выше, разговор идёт о вмешательствах на ухе. Их назначает отоларинголог, обычно в специализированном отделении, и каждое из них имеет свою цену для слуха.
- Введение кортикостероида через барабанную перепонку в среднее ухо: вариант при активной болезни, слух при этом обычно не страдает;
- Введение гентамицина тем же путём: подавляет работу вестибулярной части больного уха и сокращает приступы, но несёт риск дополнительного снижения слуха, поэтому применяется при активной болезни, не ответившей на щадящие методы;
- Операции на эндолимфатическом мешке: обсуждаются в отдельных случаях;
- Лабиринтэктомия и пересечение вестибулярного нерва: крайние меры, лабиринтэктомию предлагают только при уже нерабочем слухе на этом ухе;
- Вестибулярная реабилитация: упражнения для тренировки равновесия, которые назначают при стойкой шаткости между приступами, но не во время острого эпизода;
- Слуховые аппараты и вспомогательные устройства при стойком снижении слуха.
Последний пункт часто откладывают, хотя он меняет качество жизни сильнее многих лекарств. Когда слух на одном ухе снижается стойко, имеет смысл обсудить протезирование. Что означают степени снижения и какие есть варианты помощи, разобрано в материале о тугоухости и её лечении.
Чего делать нельзя и кому нельзя за руль
Часть привычных действий при болезни Меньера бесполезна, часть опасна.
- Капать что-либо в ухо: проблема находится за барабанной перепонкой, капли до неё не доходят;
- Греть ухо, ставить компрессы и прогревания: при воспалении среднего уха это тоже спорно, а здесь просто бессмысленно;
- Принимать вестибулярные супрессанты постоянно, «для профилактики»: они замедляют восстановление равновесия;
- Лечиться сосудистыми капельницами и добавками по совету знакомых: доказательств пользы нет, деньги и время уходят;
- Игнорировать резкое падение слуха на одном ухе: это повод попасть к врачу в ближайшие день-два;
- Отказываться от повторной аудиометрии: без неё диагноз остаётся предположением.
Отдельный разговор про вождение. За руль нельзя садиться при предвестниках приступа и в тот день, когда приступ был, пока держится шаткость. Если эпизоды повторяются часто и начинаются без предупреждения, вождение становится небезопасным для самого человека и для окружающих, и вопрос допуска решается вместе с лечащим врачом. Та же логика касается работы на высоте, у движущихся механизмов, на лестницах и стремянках, а также плавания в одиночку. Подниматься на стремянку дома в период активной болезни не нужно.
Есть ещё один сценарий, из-за которого к безопасности относятся серьёзно. У части людей с болезнью Меньера бывают внезапные падения без предупреждения и без потери сознания: человека будто толкает вбок или возникает ощущение, что пол наклонился, и он оказывается на земле. Эти эпизоды называют отолитовым кризом Тумаркина. Сознание сохраняется, приходит в себя человек за секунды, но травмы при таком падении бывают тяжёлыми. Кризы обычно идут серией в течение нескольких месяцев, а потом прекращаются сами. О таких падениях нужно сказать врачу отдельно: они меняют и оценку тяжести болезни, и разговор о вождении и работе.
Что будет со слухом
Течение болезни у разных людей отличается, но общая линия описана давно. Приступы головокружения у многих со временем становятся реже и слабее, иногда исчезают на годы. Слух идёт другим путём: он колеблется, восстанавливается после ранних приступов всё хуже и постепенно снижается, причём основные потери приходятся на первые пять-десять лет болезни. Шум в ухе нередко становится постоянным и сохраняется между эпизодами. О том, как живут с этим звуком и что с ним реально делают, написано в статье про шум в ушах и его обследование.
У части пациентов со временем вовлекается второе ухо, и тогда снижение слуха ощущается сильнее. Предсказать заранее, у кого так будет, нельзя. Практический вывод из этого один: не откладывать проверки слуха и не тянуть с протезированием, когда оно понадобится.
Частые вопросы
Сколько длится приступ при болезни Меньера?
Типичный приступ длится от 20 минут до 12 часов. Головокружение начинается внезапно, часто с тошнотой и рвотой, и стихает само. Если вращение проходит за секунды или, наоборот, не прекращается несколько суток подряд, диагноз обычно другой.
Чем болезнь Меньера отличается от ДППГ?
При ДППГ головокружение длится секунды и запускается движением головы: поворотом в кровати, запрокидыванием, наклоном. Слух при этом не меняется. При болезни Меньера приступ возникает сам по себе, тянется часами и сопровождается шумом, заложенностью и снижением слуха в одном ухе.
Помогает ли бетагистин при болезни Меньера?
Надёжных доказательств пользы нет. Кокрейновский обзор 2023 года оценил качество данных по бетагистину как низкое и очень низкое и не смог сделать вывод о его эффективности. Американское общество отоларингологов относит бетагистин к возможному, а не обязательному варианту поддерживающей терапии. Препарат рецептурный, решение принимает врач.
Нужно ли ограничивать соль при болезни Меньера?
Ограничение соли советуют часто, хотя плацебо-контролируемых исследований на эту тему не проводилось. Кокрейновский обзор 2023 года по питанию и образу жизни таких работ не нашёл. Вреда от умеренного сокращения соли нет, поэтому рекомендацию обычно оставляют, честно называя её недоказанной.
Можно ли водить машину при болезни Меньера?
За руль нельзя садиться при предвестниках приступа и в день приступа, пока держится шаткость. Если приступы частые и начинаются без предупреждения, вождение становится опасным, и вопрос допуска решается вместе с лечащим врачом. То же касается работы на высоте и с движущимися механизмами.
Когда обращаться к врачу и когда звонить 103
Скорую по номеру 103 вызывают, когда головокружение сочетается с признаками поражения мозга или когда состояние угрожает обезвоживанием.
- Слабость или онемение руки, ноги, половины лица, перекос лица;
- Невнятная речь, трудности с подбором слов, двоение в глазах;
- Невозможность сидеть и стоять без поддержки, падение набок;
- Резкая головная боль, какой раньше не было, особенно с рвотой;
- Потеря сознания, судороги;
- Головокружение после удара головой;
- Рвота, которая не прекращается несколько часов, сухость во рту, редкое мочеиспускание.
Записаться к врачу в ближайшие один-два дня нужно при резком снижении слуха на одно ухо, даже если головокружения нет, при появлении гноетечения или боли в ухе, а также при первом в жизни длительном приступе вращения, который прошёл, но оставил выраженную шаткость.
Плановый приём терапевта или врача общей практики с последующим направлением к отоларингологу нужен, если приступы головокружения повторяются, если между ними держится шум в ухе, если слух стал хуже или заметно колеблется. Чем раньше сделана аудиометрия и собрана история приступов, тем быстрее становится понятно, о какой болезни идёт речь, и тем меньше времени уходит на лечение вслепую.
Источники
- Webster KE и соавт. Systemic pharmacological interventions for Ménière’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Webster KE и соавт. Lifestyle and dietary interventions for Ménière’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease, 2020. entnet.org
- National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIH). What Is Ménière’s Disease? 2024. nidcd.nih.gov
- American Academy of Audiology. Classifications of Meniere’s Disease (критерии Bárány Society, 2015), 2021. audiology.org
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
