Рак толстой кишки — злокачественная опухоль ободочной или прямой кишки, которая почти всегда вырастает из полипа за несколько лет. Ранние стадии протекают без жалоб, поэтому первыми заметными признаками чаще становятся кровь в стуле, стойкое изменение его характера и анемия. После 50 лет в Казахстане положен бесплатный анализ кала на скрытую кровь раз в два года.
По данным ВОЗ, это третья по частоте злокачественная опухоль в мире и вторая причина смерти от онкологических заболеваний. При этом у неё есть особенность, которой нет у большинства других опухолей: предшественник виден глазом и удаляется за несколько минут во время обычного эндоскопического исследования. Дальше о том, какие жалобы требуют обследования, как устроен скрининг в Казахстане, что делают при подозрении на опухоль и на чём строится лечение.
Что такое рак толстой кишки
Это группа злокачественных опухолей, которые развиваются из клеток слизистой оболочки ободочной и прямой кишки. В клинических протоколах Министерства здравоохранения РК их описывают раздельно, потому что лечебная тактика при опухоли ободочной кишки и при опухоли прямой кишки отличается. В обиходе обе объединяют словами «рак кишечника» или «колоректальный рак».
Подавляющее большинство случаев приходится на аденокарциному. Она растёт медленно и долго остаётся в пределах стенки кишки. Пока опухоль небольшая, она не перекрывает просвет и не вызывает боли. Именно поэтому ранние формы находят не по жалобам, а на обследовании у человека, который считает себя здоровым.
Расположение опухоли влияет на то, какой будет первая жалоба. В правых отделах кишки содержимое ещё жидкое, просвет широкий, и опухоль там долго растёт незаметно, понемногу кровоточа. Человек приходит к врачу со слабостью и низким гемоглобином, не подозревая о кишечнике. В левых отделах и в прямой кишке кал уже плотный, поэтому раньше появляются видимая кровь, лентовидный стул, запоры и чувство неполного опорожнения.
Почему возникает рак толстой кишки
Опухоль развивается из накопленных поломок в ДНК клеток слизистой, и большая часть таких поломок возникает случайно, по мере деления клеток. С возрастом их становится больше, поэтому возраст остаётся главным фактором риска: по данным ВОЗ, риск заметно растёт после 50 лет.
Остальные факторы делятся на те, что человек изменить не может, и те, на которые он влияет. К первым относятся случаи рака толстой кишки у близких родственников, перенесённая ранее опухоль или аденомы кишечника, длительно текущие воспалительные заболевания кишечника. Отдельно стоят наследственные синдромы, прежде всего синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз: они встречаются редко, но дают самый высокий индивидуальный риск.
Для этих групп правила отличаются от общих. При язвенном колите и болезни Крона с длительным поражением толстой кишки наблюдение ведёт гастроэнтеролог, и колоноскопию назначают чаще, чем населению в целом. Если у родителя, брата или сестры опухоль нашли в молодом возрасте либо в семье было несколько случаев рака кишечника, матки или желудка, об этом нужно сказать врачу: такая семья может нуждаться в более раннем обследовании и генетической консультации.
ВОЗ перечисляет и факторы образа жизни, связанные с повышенным риском:
- питание с большим количеством переработанного и красного мяса при малом количестве овощей и фруктов;
- низкая физическая активность;
- избыточный вес и ожирение;
- курение;
- употребление алкоголя.
Ни один из этих пунктов не работает как выключатель. Человек с идеальными привычками тоже может заболеть, а курильщик с лишним весом иногда проживает жизнь без опухоли. Список полезен другим: он показывает, где у большинства людей остаётся запас для изменений. Он же объясняет, почему скрининг предлагают всем людям подходящего возраста, включая тех, у кого в семье никто не болел.
Полипы: из чего вырастает опухоль
Полип — вырост слизистой в просвет кишки, и почти все случаи рака толстой кишки начинаются именно с него. Путь от небольшой аденомы до злокачественной опухоли занимает годы, обычно от семи до десяти лет. За это время полип можно найти и убрать.
Полипы неодинаковы по опасности. Мелкие гиперпластические образования в большинстве своём остаются доброкачественными. Аденомы и зубчатые полипы способны перерождаться, причём вероятность выше у крупных, множественных и плоских. Оценивает их эндоскопист во время исследования, а окончательное заключение даёт гистология удалённого материала.
Удаляют полип во время той же колоноскопии, на которой его нашли. Через рабочий канал эндоскопа проводят петлю или щипцы и срезают образование у основания. Слизистая кишки не имеет болевых рецепторов, поэтому сама манипуляция не ощущается, а удалённый материал обязательно отправляют на гистологическое исследование. По его результату эндоскопист назначает срок следующей колоноскопии.
Сами полипы почти никогда не дают симптомов. Они не болят, редко заметно кровоточат и не мешают пищеварению, поэтому дождаться жалоб и на этом основании пойти к врачу не получится. Подробнее о том, как их находят и почему полипы удаляют до появления симптомов, написано в отдельном материале. Удаление полипа прерывает цепочку до того, как появится опухоль. На этом построена вся программа скрининга.
Какие признаки должны насторожить
ВОЗ относит к настораживающим жалобам изменение характера стула, кровь в кале, стойкую боль или вздутие живота, необъяснимое снижение веса и постоянную усталость. Все они неспецифичны: те же самые жалобы бывают при геморрое, трещине, воспалении кишечника, инфекции и функциональных нарушениях. Поставить диагноз по симптомам невозможно ни врачу, ни тем более человеку, читающему статью в интернете.
Практическое правило проще. Значение имеет стойкость изменения: однократный эпизод после непривычной еды или запора обычно проходит сам, а то, что держится неделями, требует объяснения.
Повод записаться к врачу:
- кровь в стуле, алая или тёмная, а также чёрный дёгтеобразный стул;
- стойкое чередование запоров и поноса или изменившаяся форма кала;
- чувство неполного опорожнения после стула;
- боли и вздутие живота, которые не проходят неделями;
- снижение веса без изменения питания и нагрузок;
- слабость, одышка при обычной нагрузке, бледность.
Отсутствие боли не отменяет необходимости обследования. Боль при опухолях кишечника появляется поздно, и ожидание «когда заболит по-настоящему» лишает человека самого ценного времени.
Почему кровь в стуле нельзя списывать на геморрой
Геморрой распространён настолько, что кровь на бумаге после стула многие перестают замечать. Логика «у меня же узлы, значит, это они» звучит убедительно и часто оказывается верной. Ошибка в том, что одно не исключает другого: геморроидальные узлы и опухоль спокойно существуют у одного человека одновременно, а по цвету крови источник не определить.
Из этого следует правило, которое врачи применяют независимо от того, что видно при осмотре. Кровь в стуле у человека старше сорока лет требует осмотра прямой кишки и обследования толстой кишки. Если узлы нашли и пролечили, а кровь осталась или вернулась, обследование нужно тем более.
Второй сценарий, который пропускают чаще всего, связан с анемией. Опухоль правых отделов кишки теряет кровь понемногу, незаметно для глаза. Организм какое-то время компенсирует потерю, и человек замечает только усталость, одышку на лестнице, бледность и ломкость ногтей. Анализ показывает железодефицитную анемию, а причину списывают на питание. У мужчин любого возраста и у женщин после менопаузы такая анемия без явного источника кровопотери считается поводом обследовать желудочно-кишечный тракт, даже если препараты железа уже назначены.
Скрининг в Казахстане: с какого возраста и какой анализ
Скрининг колоректального рака входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. По приказу Министерства здравоохранения РК его проходят мужчины и женщины по году достижения 50, 52, 54 лет и далее через два года до 76 лет. Периодичность — раз в два года.
Первый этап проводят в поликлинике по месту прикрепления. Это обнаружение скрытой крови в кале экспресс-методом, так называемый гемокульт-тест. Отдельной подготовки он почти не требует, материал собирают дома в выданный контейнер и сдают в лабораторию поликлиники. Приглашение обычно приходит из поликлиники, но ждать его необязательно: можно записаться к участковому терапевту или врачу общей практики самостоятельно и спросить, положен ли вам скрининг в этом году.
Выбор такого теста первым этапом объясняется просто. Он дешёвый, безопасный, не требует ни подготовки кишечника, ни седации, и его можно предложить сразу большому числу людей. Колоноскопия точнее, но провести её всем жителям подходящего возраста невозможно ни по числу эндоскопистов, ни по готовности самих людей. Поэтому массовый тест используют как фильтр, который выделяет тех, кому нужен осмотр кишечника.
Если тест отрицательный, следующий раз через два года. Если положительный, начинается второй этап: тотальная видеоколоноскопия, при необходимости с биопсией, и консультация онколога. Весь цикл обследования по нормативу укладывается в шестьдесят дней. Перечень остальных бесплатных программ с возрастами собран в таблице скринингов по возрасту и полу.
В ряде стран порог начала скрининга ниже. Американская профилактическая служба USPSTF с 2021 года рекомендует начинать с 45 лет и допускает несколько вариантов: ежегодный анализ кала, колоноскопию раз в десять лет, КТ-колонографию раз в пять лет. Если у вас есть личные факторы риска, обсудите с врачом более раннее и более частое обследование, даже когда возраст для государственной программы ещё не наступил.
Когда нужна колоноскопия
Колоноскопия остаётся единственным исследованием, которое одновременно находит изменение, берёт из него материал и удаляет полип. Врач осматривает слизистую всей толстой кишки через гибкий эндоскоп, поэтому подготовка с полным очищением кишечника обязательна: остатки содержимого закрывают обзор, и мелкие образования можно не увидеть.
Исследование назначают в нескольких ситуациях: при положительном скрининговом анализе кала, при жалобах со стороны кишечника независимо от возраста, при железодефицитной анемии без очевидной причины, для наблюдения после удаления полипов и при отягощённой наследственности. Сроки повторных исследований после полипэктомии определяет эндоскопист по количеству, размеру и гистологии удалённых образований.
Многих останавливает страх перед процедурой. Сейчас исследование чаще проводят в медикаментозном сне, и человек не чувствует его хода. Как проходит подготовка к колоноскопии и что происходит в кабинете, описано подробно в отдельной статье. Осложнения возможны, чаще это кровотечение после удаления крупного полипа, но они редки, а равного по точности способа осмотреть кишку пока нет.
Что делают при подозрении на опухоль
Маршрут начинается с поликлиники. Участковый терапевт или врач общей практики расспрашивает, осматривает живот, выполняет пальцевое исследование прямой кишки и назначает общий анализ крови. Часть опухолей прямой кишки врач определяет уже при осмотре, и это одна из причин, по которой не стоит отказываться от неприятной, но быстрой процедуры.
Дальше идёт колоноскопия с биопсией. Диагноз ставят только по результату гистологического исследования ткани: ни снимок, ни анализ крови, ни вид образования на экране заменить его не могут. До получения гистологии никто не имеет права называть находку раком, и это правило защищает пациента от лишней паники. Ожидание результата обычно занимает несколько рабочих дней, и в это время имеет смысл уточнить у врача, когда именно прийти за заключением.
Когда диагноз подтверждён, проводят стадирование. Клинические протоколы МЗ РК предусматривают компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, а при опухоли прямой кишки ещё и магнитно-резонансную томографию малого таза, которая показывает отношение опухоли к окружающим структурам. Берут анализ на раково-эмбриональный антиген. Его роль часто понимают неправильно: этот показатель не используют для поиска опухоли у здоровых людей, он нужен для контроля после лечения. О том, что на самом деле показывают онкомаркеры и кому они нужны, стоит прочитать до того, как сдавать их по своей инициативе.
Стадию определяют по международной классификации TNM: учитывают глубину прорастания опухоли в стенку, поражение лимфатических узлов и наличие отдалённых очагов. От стадии и расположения опухоли зависит всё дальнейшее лечение.
Как лечат рак толстой кишки
Единой схемы для всех не существует, план составляет консилиум с участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта. Решение зависит от стадии, расположения опухоли, состояния и возраста пациента, а также от результатов морфологического исследования.
Самые ранние опухоли, не выходящие за пределы слизистой, иногда удаляют эндоскопически, во время той же колоноскопии или отдельным вмешательством. Основным методом при более распространённых формах остаётся операция: удаляют участок кишки с опухолью и относящиеся к нему лимфатические узлы, после чего концы кишки соединяют. Постоянная стома нужна далеко не всем, чаще её формируют временно, чтобы разгрузить место соединения, и через несколько месяцев закрывают.
Химиотерапию добавляют, когда опухоль проросла глубоко или затронула лимфатические узлы: она снижает риск возврата болезни. При раке прямой кишки часто применяют другой порядок, когда лучевую терапию в сочетании с химиотерапией проводят до операции, чтобы уменьшить опухоль и облегчить её полное удаление. При отдалённых метастазах основой становится системное лечение, а хирургия используется тогда, когда очаги технически можно убрать.
Параллельно с основным лечением человеку помогают переносить его: подбирают обезболивание, корректируют питание, при необходимости обучают уходу за стомой. Об этом стоит спрашивать лечащего врача так же прямо, как о самой опухоли, потому что переносимость лечения влияет на возможность довести его до конца.
После завершения лечения человека наблюдают по графику: в первый год чаще, затем реже, с осмотрами, анализами и визуализацией. Наблюдение нужно, чтобы заметить возврат болезни на этапе, когда его ещё можно лечить. Конкретные препараты, дозы и длительность курсов определяет только лечащий онколог, и подбирать их по статьям или советам знакомых нельзя.
Что положено бесплатно и куда обращаться
Первая точка входа одна для всех: поликлиника по месту прикрепления. Талон к участковому терапевту или врачу общей практики можно взять через регистратуру, портал или мобильное приложение. Врач решает, какие обследования нужны, и выдаёт направление к узкому специалисту.
Скрининговый анализ кала и колоноскопия второго этапа входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Онкологические заболевания относятся к социально значимым, поэтому обследование, лечение и наблюдение пациента с подтверждённым диагнозом обеспечиваются государством, а сам человек ставится на диспансерный учёт в онкологическом диспансере по месту жительства. Лекарственное обеспечение при диспансерном наблюдении также предусмотрено.
Если направление задерживается или сроки затягиваются, обращайтесь к заведующему отделением поликлиники или в службу поддержки пациентов вашей медицинской организации. Пациент вправе узнать, в какие сроки должно пройти его обследование и кто отвечает за выдачу направления.
Что не помогает и чему не стоит верить
Самое частое заблуждение связано с анализами крови. Онкомаркеры не заменяют колоноскопию и не годятся для профилактической проверки: при ранней опухоли они часто в норме, а повышаются при десятке доброкачественных состояний. Человек, который сдал их вместо обследования кишечника, получает ложное спокойствие.
Второе заблуждение касается очищения кишечника. Гидроколонотерапия, «чистки» травами, сода, голодание и БАДы не удаляют полипы и не влияют на опухоль. Часть таких процедур небезопасна сама по себе, но главный ущерб в другом: пока идёт курс очищения, обследование откладывается.
Встречается и уверенность, что обследоваться незачем, если в семье никто не болел. Скрининг построен на возрасте именно потому, что большинство опухолей возникает без наследственной предрасположенности. Наконец, мешает страх «найдут и станет хуже». Опухоль не растёт быстрее оттого, что её увидели, а отложенные месяцы оборачиваются более тяжёлым и длительным лечением.
Частые вопросы
Какие первые признаки рака толстой кишки?
На ранних стадиях жалоб обычно нет. Позже появляются кровь в стуле, стойкое изменение его формы и частоты, вздутие и боли в животе, снижение веса без причины, слабость и низкий гемоглобин. Ни один из этих признаков сам по себе не означает опухоль, но каждый из них требует осмотра врача и обследования.
С какого возраста делают скрининг на рак толстой кишки в Казахстане?
Бесплатный скрининг положен мужчинам и женщинам по году достижения 50, 52, 54 лет и далее через два года до 76 лет. Первый этап проводят в поликлинике по месту прикрепления: это анализ кала на скрытую кровь экспресс-методом. При положительном результате на втором этапе назначают колоноскопию.
Может ли кровь в стуле быть от геморроя, а не от опухоли?
Может, и чаще всего так и бывает. Проблема в том, что геморрой и опухоль встречаются у одного человека одновременно, а по виду крови отличить их источник невозможно. Поэтому кровь в стуле после сорока лет проверяют осмотром и обследованием кишечника, даже если геморроидальные узлы у вас уже находили.
Что значит положительный анализ кала на скрытую кровь?
Это значит, что в кале нашли следы крови, и нужно выяснить, откуда она. Положительный результат не равен диагнозу: кровь дают и полипы, и геморрой, и воспаление, и язва. Следующий шаг один и тот же для всех, у кого тест положительный, это колоноскопия с осмотром всей толстой кишки.
Каждый ли полип в кишечнике превращается в рак?
Нет. Мелкие гиперпластические полипы обычно остаются доброкачественными всю жизнь. Опасность представляют аденомы и зубчатые образования, особенно крупные и множественные, и даже им на перерождение нужны годы. Именно этот запас времени делает удаление полипов во время колоноскопии способом предотвратить опухоль.
Когда обращаться к врачу
Записаться к участковому терапевту или врачу общей практики в ближайшие дни нужно, если появилась кровь в стуле, если характер стула изменился и остаётся таким несколько недель, если вес снижается без причины или анализ показал анемию. То же касается стойких болей и вздутия живота и чувства неполного опорожнения кишечника.
Не откладывайте визит из-за того, что жалоба кажется мелкой или неловкой. Для врача расспрос о стуле обычная часть приёма. Для пациента это часто единственный способ найти болезнь рано.
Скорая помощь по номеру 103 нужна в нескольких ситуациях. Это обильное кровотечение из прямой кишки, особенно со слабостью, головокружением, холодным потом или учащённым пульсом. Это чёрный дёгтеобразный стул в сочетании с бледностью и сердцебиением. Вызывать скорую нужно и при признаках кишечной непроходимости: нет стула и газов, живот вздут, есть рвота и схваткообразные боли. То же касается резкой боли в животе с напряжением брюшной стенки и высокой температуры с ознобом у человека, получающего химиотерапию.
В остальных случаях действует обычный маршрут: поликлиника, осмотр, анализы, при необходимости колоноскопия и направление к онкологу. Скрининг существует для тех, у кого жалоб нет, а при появлении жалоб ждать своего года по программе не нужно.
Источники
- ВОЗ. Colorectal cancer, информационный бюллетень, 2026. who.int
- Приказ и. о. Министра здравоохранения РК от 29 июля 2025 года № 71 о внесении изменений в приказ № ҚР ДСМ-174/2020 «Об утверждении целевых групп лиц, подлежащих скрининговым исследованиям, а также правил, объема и периодичности проведения данных исследований», 2025. zakon.uchet.kz
- Клинический протокол диагностики и лечения «Злокачественные новообразования ободочной кишки», Объединённая комиссия по качеству медицинских услуг МЗ РК, протокол № 164 от 1 июля 2022 года. diseases.medelement.com
- Клинический протокол диагностики и лечения «Злокачественные новообразования прямой кишки», клинические протоколы МЗ РК, 2022. diseases.medelement.com
- U.S. Preventive Services Task Force. Colorectal Cancer: Screening, итоговая рекомендация, 2021. uspreventiveservicestaskforce.org
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
