Стоматит у ребёнка: чем лечить

Стоматит у ребёнка бывает трёх основных видов: герпетический с пузырьками и высокой температурой, афтозный с одиночными язвочками без температуры, кандидозный с белым налётом. Лечение сводится к обезболиванию, мягкой прохладной еде и частому питью. Главная опасность в том, что из-за боли ребёнок перестаёт пить.

Родителям обычно нужны ответы на три вопроса: что именно во рту, опасно ли это и чем помочь сегодня вечером. Виды стоматита отличаются по внешнему виду высыпаний, по их расположению и по наличию температуры, а лечатся совершенно по-разному. Общая картина для взрослых и детей описана в справочной статье про виды стоматита и их лечение, здесь речь только о детях и о том, что делать родителю дома.

Какие виды стоматита бывают у детей

У детей встречаются те же формы, что у взрослых, но с другой частотой. До пяти лет на первом месте вирусные поражения, после пяти начинают преобладать афты.

Герпетический стоматит, или острый герпетический гингивостоматит, вызывает вирус простого герпеса первого типа. Это первая встреча ребёнка с вирусом, и она приходится чаще всего на возраст от полугода до трёх лет. Начинается с температуры и отказа от еды, через день-два во рту появляются мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются в болезненные эрозии. Излюбленные места: дёсны, твёрдое небо, язык, внутренняя сторона губ, нередко высыпания выходят на красную кайму губ и кожу вокруг рта. Дёсны при этом отекают, краснеют и легко кровоточат.

Афтозный стоматит выглядит иначе: одна-две округлые язвочки с серовато-белым дном и ярким красным ободком на подвижной слизистой, то есть на внутренней стороне щёк и губ, под языком, по краям языка. Температуры нет, ребёнок в целом бодр, но жалуется на боль от кислого и солёного. По данным Американской академии педиатрии, после пяти лет это главная причина появления одной-двух язв во рту.

Кандидозный стоматит, привычная «молочница», даёт белый творожистый налёт на языке, щеках и небе. Он плотно сидит на слизистой и снимается с трудом, обнажая покрасневшую поверхность. Типичный пациент: младенец первых месяцев, ребёнок после курса антибиотиков или тот, кто пользуется ингаляционными гормонами при астме и не полощет рот после ингаляции. Механизм тот же, что при кандидозе других локализаций, и лечится он противогрибковыми средствами, а не антисептиками.

Есть ещё травматический стоматит: язва в одном и том же месте, где слизистую задевает острый край зуба, пломба или ортодонтическая пластинка. Он заживает, как только устранена причина, и возвращается, пока причина на месте.

Как отличить герпетический стоматит от афтозного и кандидозного

Различить виды помогают четыре вещи: возраст ребёнка, наличие температуры, число элементов во рту и место, где они расположены. Пузырьки на дёснах и небе у двухлетки с лихорадкой это почти всегда герпес, одиночная язвочка на щеке у школьника без температуры это афта.

Признак	Герпетический	Афтозный	Кандидозный
Возраст	чаще 6 месяцев – 3 года	чаще после 5 лет	младенцы, после антибиотиков
Температура	37,5–40 °C	нет	нет
Что видно	пузырьки, затем сливающиеся эрозии	1–2 язвочки с красным ободком	белый налёт, под ним краснота
Где	дёсны, небо, язык, кожа у губ	щёки, губы изнутри, под языком	язык, щёки, небо
Дёсны	отёчные, кровоточат	обычные	обычные
Заразность	высокая, через слюну	нет	грибок передаётся при кормлении

Белый налёт легко перепутать с остатками молока у грудничка. Молоко стирается марлей за одно движение и лежит только на языке, кандидозный налёт держится плотно и захватывает щёки с небом. Отёчные кровоточащие дёсны без пузырьков бывают и при обычном воспалении дёсен, но оно развивается постепенно и без лихорадки.

Почему при герпетическом стоматите поднимается температура

Температура здесь не осложнение, а закономерная часть первичной инфекции. У ребёнка, который встречает вирус простого герпеса впервые, нет готовых антител, поэтому вирус успевает размножиться в слизистой и попасть в кровь. Организм отвечает системно: лихорадка, вялость, увеличение подчелюстных лимфоузлов, иногда отказ даже от любимой еды за сутки до появления пузырьков.

Клинический протокол МЗ РК разделяет течение по тяжести именно по температуре и числу элементов. При лёгкой форме температура держится на уровне 37–37,5 градуса, во рту 3–5 пузырьков, всё заканчивается за пять суток. При средней тяжести лихорадка достигает 38–39 градусов, элементов насчитывают 20–25, болезнь длится около недели. Тяжёлая форма идёт с температурой 39–40 градусов, более сотней сливающихся эрозий и растягивается на 10–12 суток и дольше.

У подростка, который уже болел в детстве, та же инфекция выглядит скромнее: пузырьки только на губе, без лихорадки и без язв внутри рта. Так проявляется возвратный герпес на губах, и путать эти два состояния не стоит, потому что тактика разная. Сбивать температуру нужно по общим правилам: ориентироваться на самочувствие, а не на цифру на градуснике, дозы и красные флаги собраны в материале о том, как сбить температуру ребёнку.

Сколько длится стоматит у ребёнка

Сроки при стоматите предсказуемы, и родителю, который каждые полчаса заглядывает ребёнку в рот, это знание помогает. Герпетический стоматит проходит за 5–12 суток в зависимости от тяжести, причём самые тяжёлые дни это второй и третий, когда пузырьки уже вскрылись, а заживление ещё не началось. Температура обычно падает раньше, чем затягиваются эрозии.

Афта живёт 1–2 недели и исчезает без следа, если её диаметр меньше 5 миллиметров. Крупные афты заживают дольше и могут оставить рубчик. Кандидозный налёт начинает светлеть на третий-четвёртый день противогрибкового лечения, полный курс занимает 7–14 дней, и прерывать его при первом улучшении не надо, иначе налёт вернётся.

Ни одно средство не сокращает срок заживления слизистой. Смысл лечения в том, чтобы ребёнок эти дни ел, пил и спал, а к язвам не присоединилась бактериальная инфекция. Язва, которая не зажила за две недели, требует осмотра независимо от того, болит она или нет.

Почему афты у ребёнка возвращаются снова и снова

Первичным герпетическим стоматитом болеют однажды, а афты приходят повторно, и родители справедливо ищут причину. Единого механизма у них нет, зато список провоцирующих факторов известен, и почти все пункты в нём управляемые.

механическая травма: острый край зуба или пломбы, брекеты и пластинки, жёсткая щётка, привычка прикусывать щёку, сухари и твёрдые конфеты;
зубная паста с лаурилсульфатом натрия: у части детей этот пенообразователь заметно повышает частоту афт, и переход на пасту без него иногда решает вопрос без всякого лечения;
дефициты железа, витамина B12, фолиевой кислоты и цинка, которые у быстро растущего ребёнка возникают легче, чем у взрослого;
продукты-провокаторы: цитрусовые, ананас, помидоры, орехи, шоколад, газированные напитки;
стресс и недосып, причём афта нередко появляется не во время нагрузки, а через несколько дней после неё, когда напряжение уже спало.

Если афты появляются чаще шести раз в год, дело редко ограничивается местной причиной. В такой ситуации проверяют общий анализ крови, ферритин и витамин B12, а при сочетании с жидким стулом, сыпью или отставанием в весе ищут целиакию и воспалительные заболевания кишечника. Ребёнку с постоянно возвращающимися язвами в одном и том же месте нужен осмотр стоматолога: часто виноват конкретный зуб или край ортодонтической конструкции.

Чем можно обрабатывать рот ребёнку

Домашний набор при стоматите короткий, и в нём нет ничего экзотического.

обезболивающее внутрь: парацетамол или ибупрофен в возрастной дозе, за 30–40 минут до еды и питья, это работает лучше любой мази;
антисептик для полости рта в возрастной форме, коротким курсом, чтобы уменьшить микробную нагрузку на открытые эрозии;
суспензия антацида, которой Американская академия педиатрии предлагает смазывать язвочки до четырёх раз в сутки: маленьким детям наносят ватной палочкой, старшим дают прополоскать;
противовирусное средство при герпетическом стоматите, но только по назначению врача и только в первые дни болезни;
противогрибковый гель или суспензия при кандидозном налёте, тоже по назначению.

Противовирусные препараты имеют смысл, когда начаты в первые двое-трое суток от появления симптомов, позже вирус уже отработал и препарат ничего не меняет. Форму и длительность курса подбирает врач по возрасту и тяжести: при лёгком течении хватает местной обработки, при среднем и тяжёлом препарат дают внутрь. Антисептики у детей выбирают из мягких вариантов, с оглядкой на возрастные ограничения в инструкции и без длительных курсов.

Местные анестетики в виде гелей у детей до двух лет без назначения врача не применяют. Ребёнок проглатывает гель, доза накапливается, а онемение мешает нормально глотать. Если врач их назначил, наносят точно на язвы и не чаще указанного в рекомендации.

Чем обрабатывать рот нельзя: зелёнка, мёд, сода и бура

Домашние средства от язв во рту передаются из поколения в поколение, и почти все они при стоматите либо бесполезны, либо вредны.

Зелёнка, йод, спиртовые растворы прижигают уже повреждённую слизистую. Боль после обработки усиливается, заживление идёт медленнее, а краситель скрывает истинный вид высыпаний, из-за чего врач на приёме не может отличить пузырьки от афт. Тот же эффект дают спиртовые настойки трав.

Сода в виде протирания марлей или полоскания концентрированным раствором работает как механическая тёрка по заживающей поверхности. У младенцев протирание рта марлей отдельно опасно: слизистая тонкая, и каждое движение снимает нарождающийся эпителий. Доказательной базы у содовых обработок при стоматите нет.

Раствор натрия тетрабората в глицерине, известный как бура, детям противопоказан. Это натриевая соль борной кислоты: через повреждённую слизистую она всасывается, откладывается в костной ткани и печени и выводится почками в течение недели. Средство осталось в домашних аптечках с тех времён, когда его действительно назначали от «молочницы», и пользы, оправдывающей такой риск, у него не нашлось.

С мёдом всё зависит от возраста. Детям до года его не дают вообще: ВОЗ связывает младенческий ботулизм со спорами, которые попадают в организм с мёдом. После года мёд иногда упоминают как способ смягчить язвочку, и Американская академия педиатрии допускает такой вариант, но это сахар на повреждённой слизистой рядом с прорезавшимися зубами, а обезболивающего эффекта от него ждать не стоит. Полоскания обычными взрослыми ополаскивателями тоже не подходят: они щиплют. Антибиотики при стоматите не работают ни в одной из трёх форм и при кандидозе прямо ухудшают дело.

Как кормить и поить ребёнка, когда во рту больно

Порядок приоритетов простой: сначала жидкость, потом еда. Двое суток без нормальной еды ребёнок переносит спокойно, двое суток без питья нет.

Прохладное и мягкое переносится лучше всего. Подходят фруктовый лёд, мороженое, молочные коктейли, йогурт, творог, пюре из картофеля, разваренные каши на молоке, омлет, суп-крем комнатной температуры. Из меню на несколько дней убирают цитрусовые, помидоры и соки из них, солёное, острое, горячее, а также сухарики, чипсы, печенье и всё, что царапает слизистую. После каждого приёма пищи рот споласкивают обычной водой.

Способ кормления значит не меньше, чем выбор продуктов. Обезболивающее дают заранее, чтобы к моменту еды оно уже действовало. Если язвы на губах и в передней части рта, пить удобнее через трубочку. Младенцу, который отказывается от бутылочки, жидкость дают из чашки, ложкой или шприцем-дозатором без иглы, маленькими порциями каждые 10–15 минут. При кандидозном стоматите у грудничка одновременно обрабатывают соски, бутылочки и пустышки, а при грудном вскармливании лечат и мать, иначе грибок будет ходить по кругу.

Для восполнения жидкости годится вода, компот без кислинки, разведённое молоко, а при выраженном отказе от питья раствор для пероральной регидратации: как его готовить и сколько давать, описано в инструкции к регидрону. Главный домашний контроль это мокрые подгузники и походы в туалет.

Что похоже на стоматит, но лечится иначе

Несколько состояний регулярно принимают за стоматит, и от этого меняется тактика.

энтеровирусная инфекция, «рука-нога-рот»: по данным Американской академии педиатрии, это самая частая причина множественных язв во рту у детей 1–5 лет, отличает её сыпь на ладонях и подошвах, подробности собраны в статье про энтеровирус у детей;
прорезывание зубов: дёсны припухшие и болезненные, но целые, без пузырьков и язв, а температура если и поднимается, то невысокая, сроки и симптомы описаны в материале про прорезывание зубов;
ожог горячей едой или напитком: белая поверхность в одном месте, точно там, куда попала еда, с чётким началом по времени;
заеды в углах рта: отдельная проблема, которая чаще связана с дефицитами и грибком, а не с воспалением слизистой рта;
герпетическая ангина: язвочки только на небных дугах и задней стенке глотки, при этом дёсны и передняя часть рта чистые.

Частая ошибка родителей: списывать на стоматит любую боль во рту. Если ребёнок показывает на конкретный зуб, а рядом с ним припухла десна, речь скорее о зубе и нужен стоматолог.

Как не заразить остальных в семье

Герпетический стоматит контагиозен, и вирус расходится по семье через слюну. На время высыпаний ребёнку выделяют отдельную посуду, полотенце и зубную щётку, моют игрушки, которые он тянет в рот, и убирают поцелуи в лицо. Взрослый с активной «простудой на губе» не должен облизывать ложку ребёнка и брать его пустышку в рот, именно так чаще всего и происходит первое заражение.

Возвращаться в садик можно, когда температура нормализовалась, а пузырьки подсохли. Ребёнка с афтой не изолируют: она не передаётся, и пропускать занятия из-за неё не нужно. После болезни зубную щётку меняют, потому что старая остаётся источником вируса.

Профилактика в протоколе МЗ РК сводится к проветриванию, дезинфекции и наблюдению за контактными детьми. Прививки от вируса простого герпеса нет, поэтому большинство людей переболевает первичной инфекцией в раннем детстве.

Что делает врач на приёме и какие обследования назначают

Диагноз в большинстве случаев ставят при осмотре: врачу достаточно расположения высыпаний, их вида и возраста ребёнка. Дополнительные исследования нужны не всем.

При кандидозном налёте берут соскоб со слизистой и смотрят его под микроскопом, этого хватает для подтверждения. При герпетическом стоматите возможны общий анализ крови, определение IgM к вирусу простого герпеса и ПЦР мазка со слизистой, но при типичной картине их назначают не всегда. Если язвы возвращаются чаще шести раз в год или заживают дольше двух-трёх недель, круг расширяется: проверяют железо, ферритин, витамин B12, при подозрении на системную причину направляют к гастроэнтерологу или иммунологу.

Первая точка обращения в Казахстане это участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике, к которой прикреплён ребёнок, направление к детскому стоматологу даёт он же. Осмотр и базовые исследования по такому поводу входят в гарантированный объём бесплатной помощи. Что именно покрывается для детей у стоматолога, разобрано в материале про бесплатную стоматологию детям. Средние и тяжёлые формы герпетического стоматита протокол предлагает лечить в стационаре, потому что там доступна внутривенная инфузия при обезвоживании.

Частые вопросы

Сколько длится стоматит у ребёнка?

Лёгкий герпетический стоматит держится до 5 суток, средний по тяжести до 7, тяжёлый 10–12 суток и дольше. Одиночная афта заживает за 1–2 недели и не оставляет следа. Кандидозный налёт отвечает на противогрибковое лечение в течение 7–14 дней. Ускорить заживление слизистой нельзя, лечение только снимает боль и не даёт присоединиться бактериям.

Почему при стоматите у ребёнка высокая температура?

Температуру даёт первая в жизни встреча с вирусом простого герпеса. У ребёнка ещё нет антител, вирус размножается свободно и попадает в кровь, поэтому иммунный ответ получается общим: лихорадка до 39–40 градусов, увеличенные подчелюстные лимфоузлы, вялость. Афтозный и кандидозный стоматит температуру обычно не дают, и лихорадка при них требует поиска другой причины.

Можно ли мазать стоматит у ребёнка зелёнкой, содой или бурой?

Нет. Зелёнка и другие спиртовые растворы дополнительно повреждают слизистую, усиливают боль и окрашивают рот так, что врач уже не видит настоящую картину. Протирание содой механически травмирует заживающую поверхность. Раствор натрия тетрабората в глицерине (бура) детям противопоказан: это соль борной кислоты, она всасывается через повреждённую слизистую и откладывается в костях и печени.

Заразен ли стоматит у ребёнка и можно ли ходить в садик?

Афтозный стоматит не заразен, при нём ребёнок может посещать садик. Герпетический передаётся через слюну, общую посуду, игрушки и поцелуи, поэтому ребёнка оставляют дома до нормализации температуры и подсыхания пузырьков. Энтеровирусная инфекция с язвочками во рту тоже заразна и требует изоляции. Ребёнка с температурой или множественными язвами в коллектив не отправляют.

Что делать, если ребёнок отказывается пить из-за боли во рту?

Сначала обезболить: дать парацетамол или ибупрофен в возрастной дозе и подождать 30–40 минут. Затем предлагать прохладную жидкость маленькими порциями каждые 10–15 минут, через трубочку, из чашки или ложкой. Хорошо работают фруктовый лёд, молочные коктейли, разведённый раствор для пероральной регидратации. Если ребёнок не пьёт вообще, не мочится больше 8 часов или стал вялым, нужна помощь в тот же день.

Когда обратиться к педиатру и когда звонить 103

Скорую по номеру 103 вызывают, не дожидаясь утра, если у ребёнка появилось хотя бы одно из следующего:

судороги, потеря сознания, ребёнка не удаётся разбудить;
выраженное затруднение дыхания, шумное дыхание, нарастающий отёк во рту или на шее, мешающий дышать и глотать;
ребёнок настолько слаб, что не стоит и не реагирует на обращение;
полный отказ от жидкости у ребёнка до года вместе с сухими подгузниками, запавшим родничком, отсутствием слёз при плаче;
кожа серая или с синевой, холодные конечности при высокой температуре.

Обратиться к врачу в тот же день нужно при признаках обезвоживания и при картине, которая выходит за рамки обычного течения:

нет мочи больше 8 часов, моча тёмная и концентрированная, сухие губы и язык, ребёнок плачет без слёз;
ребёнок из-за боли отказывается пить, и обезболивающее этого не меняет;
температура выше 38,5 градуса держится дольше трёх суток или нарастает после временного улучшения;
четыре и больше язв во рту, кровянистые корки на губах, отёчные кровоточащие дёсны;
отёк лица, увеличенный болезненный лимфоузел под челюстью;
ребёнку меньше года, особенно первые месяцы жизни;
язвы появились после начала приёма нового лекарства или после контакта с бытовой химией.

В плановом порядке к врачу идут, если язва не зажила за две недели, если афты возвращаются чаще шести раз в год или сочетаются с сыпью, болью в суставах, жидким стулом и потерей веса. Такие повторы иногда оказываются признаком целиакии, воспалительного заболевания кишечника или дефицитной анемии, и местное лечение тут не решает задачу.

Материал носит справочный характер и не заменяет очную консультацию врача.

Источники

Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Герпетический стоматит у детей», 2015. diseases.medelement.com;
Клинический протокол диагностики и лечения МЗ РК «Кандидоз полости рта», 2015. diseases.medelement.com;
American Academy of Pediatrics, HealthyChildren.org. Mouth Ulcers or Sores, симптом-навигатор для родителей. healthychildren.org;
Всемирная организация здравоохранения. Herpes simplex virus, информационный бюллетень. who.int;
Всемирная организация здравоохранения. Botulism, информационный бюллетень (о запрете мёда детям до года). who.int;
NHS. Mouth ulcers и Oral thrush (mouth thrush), рекомендации Национальной службы здравоохранения Великобритании. nhs.uk.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.