Сердечно-сосудистый риск: шкала SCORE2

Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE2 показывает вероятность инфаркта или инсульта в следующие десять лет и считается по возрасту, полу, курению, верхнему давлению и не-ЛПВП холестерину. Одна строка липидограммы такую вероятность не показывает. Полученный процент переводят в категорию риска, и от неё зависят целевой уровень ЛПНП и решение о лекарствах.

На приёме это выглядит так: человек приносит анализ, где холестерин 6,1 при верхней границе 5,2, и ждёт назначения. Врач вместо этого спрашивает про курение, меряет давление и уходит в калькулятор. Иногда после расчёта лекарств не назначают вообще, а иногда назначают при более скромных цифрах в бланке. Логика в обоих случаях одна и та же.

Почему риск считают, а не смотрят на один холестерин

Отдельная цифра в липидограмме не говорит, что будет с человеком дальше. ЛПНП 3,6 ммоль/л у некурящей женщины 42 лет с давлением 115/70 и тот же ЛПНП у курящего мужчины 62 лет с давлением 160/95 означают несопоставимые вероятности инфаркта. Риск создаёт не один показатель, а их сочетание, и складывается оно нелинейно: курение и высокое давление усиливают вред от холестерина, их влияние не суммируется простым сложением.

Отсюда и порядок действий. Врач собирает несколько параметров в один расчёт и получает вероятность в процентах: столько людей с таким же набором признаков переносят инфаркт или инсульт в течение десяти лет. Дальше эта вероятность определяет, хватит ли изменений в образе жизни или нужны препараты. Разбор самих строк липидограммы и того, почему таблиц нормы по возрасту не существует, есть в отдельном материале о норме холестерина.

Что показывает шкала SCORE2 и кому она нужна

SCORE2 оценивает вероятность того, что в следующие десять лет человек перенесёт инфаркт или инсульт, включая события со смертельным исходом. Предыдущая версия шкалы считала только смерти от болезней сердца и сосудов и поэтому занижала картину: человек, переживший инфаркт, в расчёт не попадал. Обновлённая модель учитывает и несмертельные случаи, её проценты выше, и сравнивать их с цифрами старой шкалы нельзя.

Результат читается буквально. Риск 8% означает, что из ста человек с такими же возрастом, полом, давлением, холестерином и привычкой к курению примерно восемь перенесут инфаркт или инсульт за десять лет, а девяносто два не перенесут. Про конкретного человека шкала не говорит, будет у него событие или нет, она говорит, к какой группе он ближе.

Модель построили на данных 677 684 человек из 45 когорт в 13 странах, где зарегистрировали 30 121 сердечно-сосудистое событие, и отдельно проверили на выборке больше миллиона человек. Считают её взрослым от 40 до 69 лет, у которых нет установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания. Для тех, кому 70 и больше, есть отдельная версия SCORE2-OP.

Расчёт нужен прежде всего человеку, который чувствует себя здоровым. Тот, кто уже перенёс инфаркт, шкалу не считает: он и так относится к самой тяжёлой категории. Смысл SCORE2 в том, чтобы найти людей без жалоб с высокой вероятностью события и начать профилактику до первого приступа. Повышенный холестерин и умеренно повышенное давление не болят, и самочувствие здесь плохой ориентир.

Что вводят в калькулятор

Данных нужно немного, и все они получаются на обычном приёме, без дополнительных обследований. Ничего из перечисленного не требует ни стационара, ни аппаратной диагностики:

возраст в полных годах;
пол: модели для мужчин и женщин разные;
курение в настоящее время, да или нет, промежуточных градаций шкала не знает;
систолическое (верхнее) артериальное давление в мм рт. ст.;
не-ЛПВП холестерин, то есть общий холестерин минус ЛПВП;
регион риска, к которому отнесена страна.

Давление должно быть измерено по правилам: в покое, после пяти минут сидя, дважды с интервалом, со взятием среднего значения. Человек, который взбежал по лестнице и поволновался в очереди, получит завышенную цифру, а вместе с ней завышенный риск. Как делать это правильно, описано в материале о выборе тонометра.

Отдельно готовиться к расчёту не нужно, готовятся к анализу крови. Рекомендации по профилактике допускают сдачу липидного профиля без голодания: общий холестерин и ЛПВП от еды меняются незначительно. Если лаборатория или врач просят натощак, выдерживают 8–12 часов без еды, воду пить можно. Плановый анализ не сдают в первые недели после острой инфекции, операции или обострения любой хронической болезни, иначе результат отразит именно эту ситуацию, а обычное состояние обмена останется неизвестным.

Как найти не-ЛПВП холестерин в своём бланке

В бланках казахстанских лабораторий такой строки обычно нет, её считают вручную. Из общего холестерина вычитают ЛПВП и получают всю фракцию, способную попасть в стенку артерии: ЛПНП плюс остальные атерогенные частицы. При общем холестерине 6,2 и ЛПВП 1,2 не-ЛПВП составит 5,0 ммоль/л. Ничего сложнее вычитания здесь не требуется.

Референсные интервалы, напечатанные рядом с результатом, зависят от лаборатории, от метода и от реагентов, поэтому в двух бланках они могут различаться. Для липидов эти интервалы вообще не работают как норма. Они показывают разброс значений у условно здоровых людей, а не порог, за которым начинается лечение. Пометка «в пределах нормы» о риске не говорит ничего: у человека после инфаркта тот же результат будет считаться сильно завышенным.

Почему Казахстан относят к региону высокого риска

Одинаковый набор факторов даёт разную вероятность события в разных странах: различаются питание, распространённость курения, доступность лечения, структура смертности. Авторы шкалы разделили страны на четыре группы по стандартизованной смертности от болезней сердца и сосудов: низкий риск при показателе ниже 100 случаев на 100 тысяч населения в год, умеренный от 100 до 150, высокий от 150 до 300 и очень высокий от 300 и выше. Для каждой группы модель пересчитали заново.

Казахстан отнесён к региону высокого риска, и это прямо записано в клиническом протоколе Минздрава по атерогенным нарушениям липидного обмена. На практике это значит, что калькулятор, настроенный на Бельгию или Испанию, покажет казахстанцу заниженный процент, а таблицы из западных брошюр по своим цифрам читать нельзя. Регион при расчёте выбирают вручную, и ошибка в этом пункте искажает результат сильнее, чем неточность в измерении давления.

Что значат категории низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска

Процент сам по себе мало о чём говорит, поэтому его переводят в категорию. Пороги зависят от возраста: у сорокалетнего и семидесятилетнего одинаковые 6% имеют разный смысл. У молодого человека такая цифра означает неблагополучное сочетание факторов и десятки лет впереди, у пожилого она в значительной мере набирается самим возрастом.

Возраст	Низкий и умеренный риск	Высокий риск	Очень высокий риск
До 50 лет	менее 2,5%	от 2,5 до 7,5%	7,5% и выше
50–69 лет	менее 5%	от 5 до 10%	10% и выше
70 лет и старше	менее 7,5%	от 7,5 до 15%	15% и выше

Низкий и умеренный риск при обсуждении лечения объединяют в одну группу: человеку рекомендуют не курить, следить за давлением и весом, двигаться, и этого обычно достаточно. Высокий риск становится поводом обсуждать лекарства. Очень высокий требует лечения, не дожидаясь, пока диета что-то изменит.

Категорию определяет не только калькулятор. Человека сразу относят к высокому риску при значительно повышенных отдельных факторах: общем холестерине выше 8 ммоль/л, ЛПНП выше 4,9 ммоль/л или давлении 180/110 и выше. Расчёт в таких случаях уже ничего не добавляет.

Как категория меняет целевой ЛПНП

Здесь расчёт превращается в конкретное назначение. Целевой уровень ЛПНП в клиническом протоколе Минздрава задан для каждой категории отдельно:

низкий риск: ниже 3,0 ммоль/л;
умеренный риск: ниже 2,6 ммоль/л;
высокий риск: ниже 1,8 ммоль/л и снижение минимум наполовину от исходного уровня;
очень высокий риск: ниже 1,4 ммоль/л и снижение минимум наполовину;
экстремальный риск, когда события повторяются на лечении: ниже 1,0 ммоль/л.

Отсюда видно, почему результат 2,9 ммоль/л для одного человека хороший, а для другого повод менять терапию. Двойное условие в старших категориях означает, что достичь нужной цифры недостаточно, если исходный уровень был невысоким: снижение должно быть существенным. Чем ниже цель, тем реже помогает одна диета и тем чаще в ход идут статины, а при недостаточном эффекте к ним добавляют препараты других групп. Выбор препарата и дозы остаётся за врачом.

Целевые значения касаются ЛПНП, но в расчёт риска входит не-ЛПВП холестерин. Путаницы здесь бояться не стоит: врач смотрит на оба показателя, а не-ЛПВП удобен тем, что не требует пересчёта формулами и остаётся достоверным при высоких триглицеридах.

Чего шкала SCORE2 не учитывает

Модель работает с шестью параметрами, а вероятность события определяется не только ими. Расчёт способен показать умеренный риск человеку, которого на самом деле нужно лечить активно. В рекомендациях по профилактике такие обстоятельства перечислены отдельно:

липопротеид(а): наследственно высокий уровень повышает риск независимо от холестерина, протокол Минздрава советует измерить его хотя бы один раз в жизни, а значение от 180 мг/дл относит к экстремально высокому врождённому риску;
семейная гиперхолестеринемия: генетическое нарушение, при котором ЛПНП высок с рождения, а инфаркты случаются в 30–40 лет;
атеросклеротическая бляшка, найденная на УЗИ сонных артерий или при подсчёте кальция в коронарных артериях: это признак уже развившегося заболевания;
семейный анамнез: ранние инфаркты и инсульты у родителей, братьев и сестёр;
хроническое воспаление при псориазе и ревматоидном артрите, ВИЧ-инфекция, тяжёлый и длительный психосоциальный стресс;
ожирение, малоподвижность, апноэ сна, жировая болезнь печени.

Наличие такого обстоятельства не переводит человека в следующую категорию автоматически, но склоняет решение в сторону лечения, когда расчёт дал пограничный результат. Поэтому цифра из онлайн-калькулятора врачебному выводу не равна.

Диабет и болезни почек стоят особняком. Сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек в SCORE2 не входят, для них действуют свои правила распределения по категориям. При диабете с поражением органов или с тремя и более факторами риска, а также при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин человек попадает в очень высокий риск без всякого калькулятора. То же касается уже установленного атеросклероза: перенесённый инфаркт, инсульт, стентирование, шунтирование, значимое сужение артерий на обследовании.

Почему до 40 и после 70 лет шкала работает хуже

До 40 лет десятилетний риск почти у всех оказывается низким, потому что возраст в модели весит очень много. Курящий тридцатипятилетний мужчина с холестерином 7 ммоль/л получит скромный процент, хотя его пожизненный риск велик. У молодых поэтому ориентируются на пожизненный риск и на сами факторы: значительно повышенный холестерин, давление 160/100, курение требуют действий независимо от того, что показал калькулятор. Низкая цифра в 35 лет относится только к ближайшим десяти годам.

После 70 лет мешает другое. В этом возрасте высока вероятность умереть от причин, не связанных с сосудами, и обычная модель этого не учитывает: она завышает ожидаемую пользу профилактики. Для старшей группы сделали версию SCORE2-OP, где конкурирующие причины смерти заложены в расчёт, а пороги категорий подняты. Кроме того, почти все пожилые формально попадают как минимум в высокий риск за счёт возраста, поэтому решение о лекарствах принимают с оглядкой на остальные болезни, число уже принимаемых препаратов и ожидаемую продолжительность жизни.

Ошибки, из-за которых риск считают неправильно

Самостоятельный расчёт чаще всего срывается на мелочах, и набор этих мелочей повторяется из раза в раз:

выбран не тот регион: для Казахстана нужен высокий риск, а калькуляторы нередко открываются на низком;
вместо не-ЛПВП подставлен ЛПНП или общий холестерин, из-за чего результат уходит в сторону;
взято давление, измеренное сразу после подъёма по лестнице, ссоры или чашки кофе;
человек считает себя некурящим, хотя курит две сигареты в день или перешёл на электронные системы нагревания табака;
расчёт делает тот, кому он вообще не показан: с диабетом, болезнью почек, перенесённым инфарктом, с семейной гиперхолестеринемией;
полученный процент сравнивают с цифрой, посчитанной лет пять назад по старой шкале SCORE, где учитывались только смертельные события.

Есть ошибка и другого рода, в выводах. Низкий риск воспринимают как разрешение курить и не мерить давление, хотя он означает только то, что на сегодняшних данных вмешательство лекарствами не требуется. Профиль факторов меняется, и расчёт повторяют: обычно раз в несколько лет при низком риске и чаще при высоком или при начале лечения.

Где посчитать риск в Казахстане и что бесплатно

Считает риск врач на приёме: участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены. Отдельной платной услуги «расчёт SCORE2» не существует, это часть обычного осмотра. Кардиолог подключается позже и по направлению, когда есть что уточнять: изменения на ЭКГ, бляшка на УЗИ сосудов или недостигнутая цель лечения при уже назначенных препаратах.

Основной способ получить расчёт бесплатно, ничего специально не планируя, это профилактический скрининг. Мужчины и женщины от 40 до 70 лет входят в целевую группу скрининга на раннее выявление болезней системы кровообращения: измеряют артериальное давление, определяют холестерин и глюкозу крови, по показаниям делают ЭКГ и направляют к кардиологу или эндокринологу. Скрининг проводят в поликлинике прикрепления, он входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи и доступен независимо от статуса в системе медстрахования. Периодичность и точный перечень исследований установлены приказом Минздрава и время от времени обновляются, поэтому детали лучше уточнить в своей поликлинике. Полный список бесплатных обследований по возрастам собран в отдельном материале о скринингах в Казахстане.

Дальнейшее наблюдение идёт уже через обязательное социальное медицинское страхование: приёмы узких специалистов, расширенные анализы, лекарственное обеспечение при диспансерном учёте по артериальной гипертензии или ишемической болезни сердца. Здесь статус в ОСМС имеет значение, и проверить его стоит заранее, до записи на приём. Липопротеид(а), который в скрининг не входит, обычно сдают платно и по назначению врача.

Онлайн-калькуляторы SCORE2 доступны свободно, в том числе на сайтах европейских кардиологических обществ. Если считаете сами, выберите регион высокого риска и не пугайтесь результата. Калькулятор не знает о бляшке на вашем УЗИ, о раннем инфаркте у отца, о липопротеиде(а), который вы никогда не сдавали, а такие обстоятельства меняют тактику чаще всего. Полученную цифру имеет смысл принести врачу как повод для разговора; диагнозом она не становится.

Частые вопросы

Как рассчитать сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE2?

Нужны шесть данных: возраст, пол, курение в настоящее время, систолическое артериальное давление, не-ЛПВП холестерин (общий холестерин минус ЛПВП) и регион риска страны. Для Казахстана выбирают регион высокого риска. Расчёт делает врач на приёме, есть и онлайн-калькуляторы, но цифра без врача остаётся справочной: шкала не знает о бляшке на УЗИ, о наследственной гиперхолестеринемии и о ранних инфарктах в семье.

Что такое не-ЛПВП холестерин и как его посчитать?

Это вся холестериновая фракция, способная откладываться в стенке артерии: из общего холестерина вычитают ЛПВП. При общем холестерине 6,2 ммоль/л и ЛПВП 1,2 ммоль/л не-ЛПВП составит 5,0 ммоль/л. Отдельной строки в бланке обычно нет, показатель считают вручную по готовой липидограмме.

Почему Казахстан относится к региону высокого сердечно-сосудистого риска?

Страны разделили на четыре группы по стандартизованной смертности от болезней сердца и сосудов, и Казахстан попал в группу высокого риска. Это указано в клиническом протоколе Минздрава по атерогенным нарушениям липидного обмена. Калькулятор, настроенный на страну низкого риска, покажет казахстанцу заниженный процент, поэтому регион при расчёте выбирают вручную.

Какой целевой уровень ЛПНП при высоком риске?

При высоком риске цель ниже 1,8 ммоль/л плюс снижение минимум наполовину от исходного уровня, при очень высоком риске цель ниже 1,4 ммоль/л с тем же условием. Для умеренного риска ориентир ниже 2,6 ммоль/л, для низкого ниже 3,0 ммоль/л. Поэтому одинаковый результат липидограммы у двух людей оценивается по-разному, а пометка «норма» в бланке о риске не говорит.

Кому шкала SCORE2 не подходит?

Её не считают тем, у кого уже есть диагноз сердечно-сосудистого заболевания, сахарный диабет, хроническая болезнь почек или семейная гиперхолестеринемия: для этих состояний действуют отдельные правила, и человек чаще сразу попадает в высокий или очень высокий риск. Шкала рассчитана на возраст 40–69 лет, а для 70 лет и старше применяют версию SCORE2-OP.

Что делать с результатом и когда идти к врачу

Расчёт ничего не лечит, он задаёт следующий шаг. Шаги различаются по срочности, и это единственное практическое различие между категориями:

низкий или умеренный риск: не курить, держать давление ниже 140/90, добавить около 150 минут умеренной активности в неделю, повторить оценку через несколько лет;
высокий риск: записаться к терапевту или врачу общей практики, обсудить лекарственное снижение ЛПНП и лечение давления, сдать контрольную липидограмму в сроки, которые назовёт врач;
очень высокий риск: идти к врачу не откладывая, здесь ждут не результатов диеты, а достижения целевого уровня ЛПНП;
назначенные статины и препараты от давления не отменять самостоятельно: после отмены показатели и риск возвращаются к исходным.

К врачу без привязки к расчёту идут при появлении симптомов: давление в груди при быстрой ходьбе или подъёме по лестнице, которое проходит в покое; одышка при обычной нагрузке, которой раньше не было; боль в мышцах ног при ходьбе, заставляющая остановиться; отёки к вечеру; перебои в сердце. Такие жалобы говорят о текущем состоянии сосудов, и десятилетняя вероятность тут вторична.

Скорую 103 вызывают немедленно, не пересчитывая никакие шкалы, если появились: давящая, сжимающая или жгучая боль в груди дольше 15–20 минут, особенно с отдачей в левую руку, шею, челюсть или спину; боль в груди с холодным потом, тошнотой, резкой слабостью или чувством страха; внезапная слабость в руке и ноге с одной стороны, перекошенное лицо, невнятная речь; внезапная потеря зрения на один глаз; обморок; одышка в покое с невозможностью лежать; давление выше 180/110 с сильной головной болью, рвотой или нарушением зрения. При подозрении на инфаркт или инсульт счёт идёт на минуты: чем раньше начато лечение, тем больше сохраняется рабочей ткани сердца или мозга.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Атерогенные нарушения липидного обмена (дислипидемии)», 2023. diseases.medelement.com
SCORE2 working group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal, 2021. academic.oup.com
European Society of Cardiology. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, 2021. academic.oup.com
HeartScore, European Society of Cardiology. European Risk Regions, 2021. heartscore.org
Всемирная организация здравоохранения. Cardiovascular diseases (CVDs), информационный бюллетень. who.int
Национальный центр общественного здравоохранения МЗ РК. Как выявить болезнь системы кровообращения. hls.kz

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.