Когда ребёнок начинает ходить

Большинство детей делают первые самостоятельные шаги между 11 и 14 месяцами, но по данным ВОЗ нормальный разброс шире: от 8,2 до 17,6 месяца. Если ребёнку 13 месяцев и он ходит у опоры, ждать и наблюдать нормально. Повод обратиться к врачу — отсутствие самостоятельной ходьбы к 18 месяцам.

Фраза «должен пойти в год» живёт в семьях так прочно, что тринадцатый месяц без шагов превращается в семейное беспокойство, а четырнадцатый в поход за ходунками и жёсткими ботинками. Между тем цифра «год» описывает середину распределения. Границей нормы она никогда не была. Ниже собрано то, что известно о сроках первых шагов, о признаках настоящей задержки и о вещах, которые родители покупают напрасно.

Какой возраст считается нормой для первых шагов

Самые надёжные ориентиры дало исследование моторного развития ВОЗ, часть большого проекта по стандартам роста детей. Наблюдали 816 здоровых детей от 4 до 24 месяцев в Гане, Индии, Норвегии, Омане и США, осматривая их каждый месяц в первый год и раз в два месяца во второй. Для каждого навыка построили «окно освоения» между 1-м и 99-м процентилями вместо одной средней точки.

Для самостоятельной ходьбы это окно занимает от 8,2 до 17,6 месяца. Его ширина составляет 9,4 месяца, и по разбросу ходьба уступает только умению стоять без поддержки. Иначе говоря, в одной песочнице законно встречаются ребёнок, который бегает с девяти месяцев, и ребёнок, который пошёл в полтора года, и оба находятся внутри нормы для здоровых детей.

Авторы исследования прямо оговаривают назначение этих окон. Они описывают нормальный разброс у здоровых детей и служат сигналом к обследованию, когда конкретный ребёнок выходит за верхнюю границу. Внутри окна никаких отметок «хорошо» и «плохо» нет, поэтому сравнивать ребёнка с соседским по неделям бессмысленно.

Почему «в год» — это среднее, а не норматив

Возраст двенадцати месяцев запомнился как норма потому, что вокруг него группируется наибольшее число детей. Половина осваивает ходьбу раньше, половина позже, и обе половины здоровы. Нормативом такое число не является по определению: норматив задаёт границу, за которой начинается отклонение, а середина распределения ничего не ограничивает.

На темп влияет многое. Тяжёлым и крупным детям приходится удерживать больший вес, осторожные по темпераменту дети дольше держатся за опору и реже рискуют, а активные падают чаще и учатся быстрее. Много значит опыт на полу: ребёнок, который проводит день на руках, в шезлонге и в коляске, просто получает меньше попыток. Сказываются и бытовые привычки семьи: исследователи ВОЗ нашли небольшие различия между странами и объяснили их скорее культурой ухода, чем болезнями.

Отдельный случай — рождённые раньше срока. Их двигательные навыки оценивают по скорректированному возрасту: от паспортного отнимают недели недоношенности. Ребёнок, родившийся на 32-й неделе, в календарные 12 месяцев соответствует примерно десяти, и ждать от него шагов к первому дню рождения не нужно.

Какие навыки идут до самостоятельной ходьбы

Ходьба не появляется отдельно от остального. Сначала ребёнок учится держать корпус, потом переносить вес на ноги, потом отпускать руки. Окна освоения по данным ВОЗ выглядят так:

Навык	Окно освоения, месяцы
Сидит без поддержки	3,8–9,2
Стоит с поддержкой	4,8–11,4
Ползает на четвереньках	5,2–13,5
Ходит с поддержкой	5,9–13,7
Стоит без поддержки	6,9–16,9
Ходит самостоятельно	8,2–17,6

Окна перекрываются, и последовательность у большинства детей одинаковая: около 90% проходят пять навыков в одном и том же порядке. Исключение касается ползания. В исследовании ВОЗ 4,3% детей вообще не ползали на четвереньках: они переезжали на попе, перекатывались или сразу вставали. Пропущенное ползание само по себе не болезнь и не требует «доползывания» по специальным программам.

Практический смысл таблицы такой: если ребёнок ещё не ходит, но за последние месяцы прибавил навыки предыдущей ступени, развитие идёт. Медленный темп сам по себе ни о чём не говорит. Настораживает остановка: два-три месяца без нового навыка при отсутствии болезни заслуживают осмотра.

Что считается опорными признаками задержки

Здесь есть чёткие сроки, на которые опираются и британское руководство NICE по церебральному параличу, и клинический протокол МЗ РК 2023 года. Задержкой моторных навыков считают три ситуации: ребёнок не сидит в 8 месяцев, не ходит в 18 месяцев, а также рано, до года, начинает явно предпочитать одну руку. Все три срока считают с коррекцией на гестационный возраст. Любая из них означает направление на дообследование.

Кроме сроков смотрят на качество движений. В том же руководстве перечислены ранние двигательные признаки, при которых ребёнка из группы риска осматривают срочно:

необычные беспокойные движения или другие нарушения движений, включая асимметрию и бедность движений;
нарушения тонуса: вялость, скованность, колеблющийся тонус;
позднее удержание головы, поздние перевороты и ползание;
трудности с кормлением.

Ещё один сигнал в списки не попал, потому что он очевиден для врачей и часто незаметен для родителей. Утрата уже освоенного навыка тревожнее, чем медленное появление нового. Ребёнок сидел и перестал, стоял у опоры и больше не встаёт, шёл вдоль дивана и снова только ползает: это повод попасть к педиатру на этой неделе, а не после отпуска. Похожая логика работает и в других областях развития, например при задержке речи у ребёнка, где регресс тоже оценивают отдельно от темпа.

Задержка ходьбы сама по себе диагнозом не является. За ней могут стоять недоношенность и последствия тяжёлого периода новорождённости, детский церебральный паралич, нервно-мышечные болезни, генетические синдромы, нелеченая дисплазия тазобедренных суставов, выраженный дефицит витамина D с рахитом, снижение слуха и зрения, тяжёлая анемия. Чаще всего обследование заканчивается словами «вариант нормы», но проверяет это врач при осмотре.

Нужны ли ходунки и почему педиатры против

Ходунки на колёсах Американская академия педиатрии предлагает изъять из продажи полностью, без попыток ограничить конструкцию. В Канаде их производство и продажа запрещены законом. Причина в травмах: тысячи детей ежегодно попадают в больницы после падений с лестницы, ожогов и отравлений, случившихся, пока взрослый находился рядом.

Дело в скорости. Ребёнок в ходунках проезжает больше 90 сантиметров в секунду, то есть быстрее, чем взрослый успевает встать и перехватить. За это время он дотягивается до горячей кастрюли, до чашки с кипятком, до бытовой химии на полке, которая раньше была вне зоны доступа. Лестница остаётся самым частым сценарием, и калитка на ней помогает только тогда, когда её закрывают каждый раз.

Второй довод касается самой ходьбы. Развивающей пользы у ходунков нет, а начало самостоятельной ходьбы они способны отсрочить. Ребёнок в них висит на трусиках, отталкивается носками, не тренирует равновесие и не видит собственных ног. Навык, который в них формируется, к настоящей ходьбе относится мало.

Замена простая: стационарный игровой центр без колёс, манеж, огороженная часть комнаты. Прыгунки в дверном проёме продают с теми же обещаниями, что и ходунки, и доказательств пользы у них тоже нет. Запрещать их незачем, но и обещанного эффекта ждать не стоит: деньги уходят на устройство, которое не ускоряет развитие.

Как помочь ребёнку освоить ходьбу

Всё, что реально работает, стоит недорого или бесплатно. Задача взрослого сводится к тому, чтобы дать ребёнку место, время и безопасные опоры, а дальше он тренируется сам.

Время на полу каждый день, на ровной твёрдой поверхности. Мягкий матрас и глубокий диван мешают отталкиваться;
дома босиком или в носках с прорезиненной подошвой. Ребёнок учится ходить, цепляясь пальцами за пол и опираясь на пятку, и обувь этому мешает;
устойчивая мебель по маршруту передвижения: низкий диван, тумба, бортик манежа. Шаткий журнальный столик на колёсиках из маршрута лучше убрать;
поддержка за туловище или за бёдра; поднятые кисти для этого не годятся. Привычка тянуть ребёнка вверх за одну руку заканчивается подвывихом головки лучевой кости;
игрушка-толкалка на жёсткой ручке, которую ребёнок катит перед собой стоя. В отличие от ходунков, она не удерживает вес и не заменяет равновесие;
безопасность на маршруте: заглушки в розетки, калитка на лестницу, накладки на углы, убранные провода и скатерти, которые тянут за собой посуду.

Скользкий ламинат в обычных носках стоит отдельного упоминания, потому что на нём падают и уже ходящие дети. Носки с силиконовыми точками решают вопрос дешевле любого коврика. Падения при обучении ходьбе неизбежны, и смысл подготовки квартиры в том, чтобы каждое из них заканчивалось приземлением на попу без удара об угол или ступеньку.

Чего делать нельзя

Часть родительских усилий бесполезна, часть прямо вредит. Список короткий, зато сокращает и расходы, и поводы для тревоги.

Ставить ребёнка в ходунки на колёсах, в том числе «ненадолго, пока готовлю»;
насильно ставить на ноги и «тренировать» стояние у ребёнка, который сам ещё не встаёт. Ускорения это не даёт;
подтягивать за кисти и раскачивать за руки;
покупать жёсткие ботинки с высоким задником и супинатором здоровому ребёнку «для профилактики плоскостопия»;
записываться на курс массажа и электрофореза до осмотра врача. Сначала выясняют, есть ли задержка, потом решают, что с ней делать;
сравнивать с ровесниками и со старшими детьми в семье. Разница в полгода внутри нормы встречается постоянно.

Стоит ли покупать первую обувь и какую

Обувь нужна для защиты, а не для формирования стопы. Американская академия педиатрии пишет, что в первые месяцы стопы развиваются лучше без обуви, и носков достаточно, чтобы ногам было тепло. Ботинки надевают, когда ребёнок передвигается у опоры или ходит на улице, по неровной, горячей или холодной поверхности.

Требования к первой паре скромные: гибкая нескользящая подошва, мягкий верх, запас по длине примерно в ширину пальца между большим пальцем ноги и краем обуви. Размер проверяют ежемесячно, потому что в этом возрасте ногу приходится обувать заново каждые 2–3 месяца. Обычные кроссовки на этом фоне подходят лучше, чем дорогая «анатомическая» модель. Ходить без обуви лучше, чем в тесной или неподходящей.

Про супинаторы: продольный свод у малышей заполнен жировой подушкой, и стопа выглядит плоской у большинства детей до 3–5 лет. Это возрастная особенность, диагнозом она не является, и корректировать её стельками не нужно. Подробнее о том, когда плоская стопа действительно требует внимания, написано в справочной статье про плоскостопие и стельки. Правило «не брать обувь, разношенную по чужой стопе» доказательной базы под собой не имеет, но и вреда от него нет.

Когда хождение на носочках вариант нормы, а когда повод к неврологу

В первые недели и месяцы после старта ходьбы шаги на носках встречаются часто. Ребёнок пробует разные способы передвижения, тянется вверх, разгоняется на носках и через некоторое время переходит на обычную пяточно-носочную походку. Отдельная ситуация — идиопатическая ходьба на носках, когда здоровый ребёнок продолжает так ходить после того, как нормальная походка должна была сформироваться. Её описывают примерно у 5% детей.

В пользу варианта нормы говорит несколько вещей. Ребёнок может встать на полную стопу и пройти нормально, если попросить или показать. Стопа свободно поднимается к голени, икры не напряжены. Развитие в остальном соответствует возрасту, обе ноги ведут себя одинаково.

К врачу идут в обратных ситуациях:

ходьба на носках стойкая, ребёнок почти не опускает пятки;
стопу не удаётся привести к голени, икроножные мышцы плотные и короткие;
на носке только одна нога, а вторая ставится нормально;
походка на носках появилась после периода обычной ходьбы;
вместе с ней есть отставание в речи и в общении или утрата навыков.

Руководство NICE формулирует это коротко: детей со стойкой ходьбой на носках направляют на оценку развития. Смысл направления в том, чтобы исключить церебральный паралич, нервно-мышечное заболевание, патологию спинного мозга и расстройства аутистического спектра, при которых такая походка встречается чаще.

С лечением идиопатической ходьбы на носках сложнее, чем обещает реклама реабилитационных центров. Кокрейновский обзор 2019 года нашёл всего одно пригодное исследование: 47 детей от 5 до 14,5 лет получали либо гипсование, либо гипсование вместе с инъекциями ботулотоксина в мышцы голени. Определённость доказательств оценили как очень низкую, и вывода о преимуществе какого-либо метода сделать не удалось. Поэтому разумная тактика для здорового ребёнка чаще выглядит как наблюдение и растяжка, а активное лечение обсуждают при ограничении движения в голеностопе.

Кривые ноги, плоские стопы и походка вразвалку

Первые шаги выглядят неуклюже у всех. Ребёнок ставит ноги широко, разводит руки в стороны, идёт быстрыми короткими шагами, часто падает на попу. Ноги при этом нередко кажутся О-образными, а через год-два Х-образными: детские ортопеды считают такую динамику обычной возрастной и прямых доказательств вреда за ней не стоит. К осмотру склоняют другие вещи: разница между правой и левой ногой, нарастание деформации, боль, хромота, низкий рост.

Асимметрия заслуживает внимания в любом возрасте. Одна ножка отводится хуже другой, складки на бёдрах разной высоты, ребёнок опирается на одну сторону охотнее: это адрес детского ортопеда и повод вспомнить про нелеченую дисплазию. Стойкий наклон головы в одну сторону, который тянется с младенчества, тоже связан с положением тела, и о нём подробнее в материале про кривошею у новорождённого.

Что смотрит врач и какие обследования назначают

Первая точка в Казахстане — участковый педиатр или врач общей практики в поликлинике, к которой ребёнок прикреплён. Профилактические осмотры первого и второго года как раз и нужны для того, чтобы отследить навыки по срокам, поэтому пропущенный осмотр стоит наверстать, даже если жалоб нет. Возможности педиатра на приёме шире, чем кажется: большая часть вопросов решается осмотром без анализов.

Врач оценивает мышечный тонус и рефлексы, симметрию движений, объём движений в голеностопных и тазобедренных суставах, разведение бёдер, длину ног, форму стоп, походку, если ребёнок уже ходит. Спрашивает про срок родов, течение периода новорождённости, слух, зрение, наследственные болезни в семье, а также про то, какие навыки и когда появлялись.

Дальше по показаниям подключают детского невролога и ортопеда. Клинический протокол МЗ РК по церебральному параличу 2023 года предусматривает для детей до двух лет из группы риска наблюдение с использованием стандартизованных инструментов: неврологического осмотра по шкале Хаммерсмит и оценки спонтанных движений. Из инструментальных методов чаще назначают УЗИ тазобедренных суставов, проверку слуха, при подозрении на мышечное заболевание анализ крови на креатинфосфокиназу, при подозрении на поражение мозга магнитно-резонансную томографию. Осмотр специалиста и базовые обследования по направлению входят в гарантированный объём помощи, платить за них из своего кармана не нужно.

Частые вопросы

Во сколько месяцев ребёнок начинает ходить?

Чаще всего первые самостоятельные шаги приходятся на 11–14 месяцев. По данным исследования ВОЗ нормальный разброс гораздо шире: от 8,2 до 17,6 месяца. Это одно из самых широких окон среди всех двигательных навыков первого года, поэтому ровесники могут отличаться друг от друга на полгода и оставаться здоровыми.

Ребёнку год, а он не ходит: это норма?

Да, если ребёнок уверенно сидит, встаёт у опоры, переступает вдоль дивана и в остальном развивается по возрасту. В год ходит примерно половина детей, остальные догоняют в следующие месяцы. Тревожным сроком считается отсутствие самостоятельной ходьбы к 18 месяцам, и вот тогда ребёнка нужно показать врачу.

Можно ли ставить ребёнка в ходунки?

Американская академия педиатрии призывает запретить производство и продажу ходунков на колёсах, а в Канаде они уже вне закона. Ребёнок в ходунках движется быстрее, чем взрослый успевает отреагировать, и падает с лестницы, добирается до горячего и до опасных предметов на высоте. Ходьбе ходунки не учат и способны отсрочить первые самостоятельные шаги.

Почему ребёнок ходит на носочках?

В первые месяцы после старта ходьбы шаги на носках встречаются часто и обычно проходят сами. Идиопатическая ходьба на носках без болезни встречается примерно у 5% детей. К врачу идут, если ребёнок ходит на носках постоянно, не может опустить пятки на пол, на носке только одна нога или есть отставание в других навыках.

Когда покупать ребёнку первую обувь?

Обувь нужна тогда, когда ребёнок начинает ходить на улице или по неровной, горячей и холодной поверхности. Дома стопам лучше без обуви: ребёнок цепляется пальцами за пол и тренирует равновесие. Первые ботинки берут с гибкой нескользящей подошвой и запасом около ширины пальца перед большим пальцем ноги.

Когда обязательно показать ребёнка врачу и когда звонить 103

Плановый приём педиатра нужен, если ребёнок не сидит без поддержки в 8 месяцев, не ходит самостоятельно в 18 месяцев, до года явно предпочитает одну руку. Сроки считают с поправкой на недоношенность. Туда же относятся стойкая ходьба на носках, слабость или скованность одной стороны тела, невозможность привести стопу к голени, разная подвижность ног и бёдер.

Попасть к врачу в течение суток стоит, если ребёнок утратил навык, которым владел, перестал опираться на ногу или захромал, особенно на фоне температуры. Хромота с лихорадкой у маленького ребёнка требует исключить гнойное воспаление сустава, а это лечится тем быстрее, чем раньше начато.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при таких признаках:

судороги, потеря сознания, ребёнок не приходит в себя или реагирует неадекватно;
после падения или удара головой началась повторная рвота, появилась резкая вялость, необычная сонливость, ребёнка не удаётся разбудить;
после падения ребёнок не двигает рукой или ногой, конечность деформирована, есть выраженная боль при любом движении;
внезапная слабость, обмякание, ребёнок перестал держать голову или сидеть в течение нескольких часов;
затруднённое дыхание, синеватый оттенок губ, бледность с холодным потом.

Во всех остальных случаях время есть. Задержка первых шагов почти никогда не бывает неотложной ситуацией. Зато она часто оказывается поводом спокойно дойти до поликлиники, получить направление к неврологу или ортопеду и закрыть вопрос осмотром.

Источники

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatrica, 2006. cdn.who.int
NICE. Cerebral palsy in under 25s: assessment and management. NICE guideline NG62, 2017 (рекомендации 1.3.3–1.3.7). nice.org.uk
Клинический протокол диагностики и лечения «Церебральный паралич». Одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК, протокол №199 от 15 декабря 2023 года. diseases.medelement.com
American Academy of Pediatrics. Baby Walkers: A Dangerous Choice. HealthyChildren.org. healthychildren.org
American Academy of Pediatrics. Shoes for Active Toddlers. HealthyChildren.org. healthychildren.org
Caserta AJ, Pacey V, Fahey M и др. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019. cochranelibrary.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.