Тотема отпускается по рецепту. Материал носит справочный характер и составлен по официальной инструкции, зарегистрированной в Казахстане. Лечение анемии всегда проводится под наблюдением врача: до начала терапии нужно установить причину дефицита, а дозы и длительность определяются по анализам.
Тотема — препарат железа в жидкой форме, который назначают при железодефицитной анемии. Его особенности — комбинация железа с марганцем и медью, ампулы для приёма внутрь и довольно строгий перечень противопоказаний, связанный именно с тем, что железо небезопасно при неверном диагнозе.
Разберём по инструкции состав и дозы, правила приёма, с чем нельзя сочетать, почему темнеет стул и сколько на самом деле длится лечение анемии.
Что в составе
Одна ампула содержит:
- железо в виде глюконата — 50 мг;
- марганец в виде глюконата — 1,33 мг;
- медь в виде глюконата — 0,70 мг.
Железо здесь двухвалентное — та форма, которая всасывается в кишечнике активнее трёхвалентной. Медь и марганец добавлены как микроэлементы, участвующие в процессах кроветворения: медь необходима для включения железа в гемоглобин, марганец входит в состав ферментов антиоксидантной защиты.
Из вспомогательных веществ стоит отметить глюкозу и сахарозу — их наличие важно учитывать при сахарном диабете, — а также ароматизатор и краситель, из-за которых возможны реакции у чувствительных людей.
Форма выпуска — раствор для приёма внутрь в ампулах. Это удобно тем, кому трудно глотать таблетки, и позволяет точнее дозировать, но требует соблюдения правил разведения.
Показание — одно
Инструкция формулирует его коротко: терапевтическое лечение железодефицитной анемии у взрослых.
Ключевых слов здесь два. «Терапевтическое лечение» — то есть препарат применяется при уже установленной анемии, а не для профилактики. «Железодефицитной» — то есть анемия должна быть именно этого типа, что подтверждается анализами.
Почему это важно: анемия — не диагноз, а синдром с десятками причин. Помимо дефицита железа она бывает при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, при хронических заболеваниях, при гемолизе, при болезнях костного мозга. Приём железа в этих случаях не помогает, а при некоторых состояниях прямо вреден.
Что именно происходит при железодефицитной анемии, какие анализы её подтверждают и почему важно найти источник потери железа, разобрано в отдельной статье — железодефицитная анемия.
Дозы и правила приёма
Взрослым — 100–150 мг железа в сутки, то есть 2–3 ампулы. Пациентам с нарушением функции почек и печёночной недостаточностью коррекция дозы не требуется.
Порядок приёма из инструкции:
- перед употреблением ампулу взбалтывают;
- надламывают с двух концов;
- содержимое выливают в стакан и растворяют в воде — простой или подслащённой — либо в любом безалкогольном напитке;
- не рекомендуется растворять в чае, кофе и молоке;
- содержимое вскрытой ампулы употребляют в течение 24 часов.
Запрет на чай, кофе и молоко не про вкус: танины чая и кофе, а также кальций молока связывают железо и заметно снижают его всасывание. Это одна из самых частых причин, по которым лечение «не работает».
Обратная ситуация тоже верна: витамин C улучшает усвоение железа, поэтому раствор нередко рекомендуют разводить в апельсиновом соке или запивать водой с лимоном. Подробнее об этом взаимодействии — в разборе аскорбиновой кислоты.
Кому препарат противопоказан
Список стоит прочитать целиком: у препаратов железа противопоказания не формальные, а связанные с реальным вредом при неверном диагнозе.
Перечень длиннее, чем у большинства безрецептурных средств, и каждый пункт объясним.
Перегрузка железом — гемохроматоз, талассемия, рефрактерная, апластическая и сидеробластная анемия, а также состояния после повторных или хронических переливаний крови. В этих случаях железа в организме уже избыток, и дополнительное поступление усугубляет повреждение органов.
Анемии, не связанные с дефицитом железа — гемолитическая, мегалобластная, анемия хронических заболеваний. Здесь железо не решает проблему, а при гемолизе может накапливаться.
Болезнь Вильсона — наследственное нарушение обмена меди, при котором она накапливается в печени и мозге. Поскольку в составе есть медь, препарат противопоказан.
Алкоголизм и эпилепсия, а также детский и подростковый возраст и гиперчувствительность к компонентам.
Из этого списка следует главное: железо нельзя принимать «на всякий случай». Диагноз железодефицитной анемии ставится по анализам, а не по бледности и усталости.
Как подтверждают дефицит железа
Порядок здесь важнее самих цифр: сначала подтвердить дефицит, потом искать его причину, и только потом назначать препарат.
Раз препарат назначают только при подтверждённом диагнозе, полезно понимать логику обследования.
Общий анализ крови показывает уровень гемоглобина и характеристики эритроцитов: при железодефиците они мельче обычного и содержат меньше гемоглобина.
Ферритин — основной показатель запасов железа в организме и самый информативный тест. Его снижение говорит о дефиците даже тогда, когда гемоглобин ещё в норме. Что означают его значения — в статье о ферритине.
Дополнительно оценивают сывороточное железо, общую железосвязывающую способность и насыщение трансферрина.
Но самый важный шаг — не сам анализ, а поиск причины. У женщин детородного возраста это чаще всего обильные менструации, у мужчин и женщин в постменопаузе дефицит железа требует исключения кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Восполнять железо, не выяснив, куда оно уходит, — значит лечить следствие.
Побочные эффекты и тёмный стул
Переносимость препаратов железа — главная причина, по которой лечение бросают на середине, поэтому о ней стоит знать заранее и не пугаться ожидаемых явлений.
Самые частые нежелательные реакции у препаратов железа связаны с пищеварением: тошнота, боль в животе, запор или послабление стула, металлический привкус.
Окрашивание стула в тёмный цвет — ожидаемое явление: невсосавшееся железо придаёт калу тёмный оттенок. Пугаться этого не нужно, но важно отличать от мелены — стула при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.
| Признак | Железо | Кровотечение |
|---|---|---|
| Вид | тёмный, обычной консистенции | чёрный, дёгтеобразный, липкий |
| Запах | обычный | резкий зловонный |
| Самочувствие | не меняется | слабость, бледность, головокружение |
| Что делать | продолжать приём | срочно к врачу |
Вторая особенность жидких форм — временное окрашивание зубной эмали. Чтобы этого избежать, раствор пьют через трубочку и после приёма полощут рот.
При выраженных желудочно-кишечных жалобах обсуждают с врачом приём во время еды, деление дозы или смену препарата — прекращать лечение самостоятельно не стоит, потому что непереносимость одной формы железа не означает непереносимости всех.
С чем разносить по времени
Этот список объясняет большинство случаев, когда терапия идёт, а показатели не растут.
Железо взаимодействует со многими веществами, и большинство проблем решается интервалом между приёмами.
- Чай, кофе, молочные продукты — снижают всасывание, поэтому препарат принимают не вместе с ними;
- препараты кальция и магния — конкурируют за всасывание;
- антациды и ингибиторы протонной помпы — снижают кислотность, а кислая среда нужна для усвоения железа;
- тетрациклины и фторхинолоны — железо связывает антибиотик, снижая его эффективность;
- левотироксин — интервал обязателен, иначе снижается эффективность заместительной терапии щитовидной железы;
- цинк — конкурирует за те же механизмы всасывания.
Практичное решение: препараты железа принимать отдельно от всего перечисленного, выдерживая не менее двух часов, а лучше — по схеме, согласованной с врачом.
Сколько длится лечение
Здесь чаще всего расходятся ожидания пациента и логика терапии — и именно на этом этапе лечение обычно бросают.
Это ключевой вопрос, на котором чаще всего срывается терапия.
Гемоглобин обычно начинает расти через 2–3 недели приёма и нормализуется за 1–2 месяца. Самочувствие улучшается ещё раньше — и именно тогда возникает соблазн прекратить лечение.
Но нормализация гемоглобина не означает восполнения запасов железа в тканях. Эти запасы отражает ферритин, и на их восстановление требуется ещё несколько месяцев приёма. Преждевременная отмена — самая частая причина того, что анемия возвращается через полгода.
Практическая схема выглядит так: приём до нормализации гемоглобина, затем продолжение до восполнения ферритина, контрольные анализы по назначению врача, поиск и устранение причины потери железа.
Если через месяц терапии гемоглобин не растёт, это повод не увеличивать дозу самостоятельно, а вернуться к врачу: возможно, дело в неверном диагнозе, продолжающейся кровопотере, нарушении всасывания или в том, что препарат принимается вместе с чем-то, что мешает усвоению.
Железо при беременности
Эта ситуация встречается чаще всех остальных, поэтому её стоит разобрать отдельно.
Хотя показание сформулировано как лечение анемии у взрослых, беременность — самая частая ситуация, в которой возникает дефицит железа, и о ней стоит сказать отдельно.
Потребность в железе во время беременности возрастает значительно: увеличивается объём циркулирующей крови, растут потребности плода и плаценты. Даже при нормальном питании собственных запасов часто не хватает, особенно если беременности следуют одна за другой или интервал между ними невелик.
Анемия при беременности связана с повышенным риском преждевременных родов и низкого веса при рождении, поэтому гемоглобин и ферритин контролируют регулярно. При выявленном дефиците препараты железа назначает врач, наблюдающий беременность, — с учётом срока, показателей и переносимости.
Важная деталь: конкретный препарат в такой ситуации подбирает врач. Тотема отпускается по рецепту, и назначение при беременности — это врачебное решение, а не самостоятельный выбор в аптеке по совету знакомых.
После родов контроль не заканчивается: кровопотеря в родах и последующее грудное вскармливание продолжают расходовать запасы железа, и повторная оценка ферритина через несколько месяцев нередко оказывается полезной.
Когда приём внутрь не работает
Ситуация нередкая, и прежде чем менять препарат или дозу, стоит по порядку исключить несколько куда более частых причин.
Иногда лечение не даёт результата, и причина не всегда в препарате.
Первое, что проверяют, — техника приёма: не принимается ли препарат вместе с чаем, кофе, молоком, антацидами или препаратами кальция. Это самая частая и самая легко устранимая причина.
Второе — продолжающаяся потеря железа: обильные менструации, скрытая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта, частые носовые кровотечения. Пока источник не устранён, восполнение идёт вхолостую.
Третье — нарушение всасывания: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояние после операций на желудке и кишечнике, инфекция Helicobacter pylori, длительный приём ингибиторов протонной помпы.
Четвёртое — неверный диагноз: анемия оказалась не железодефицитной.
В части случаев врач переходит на внутривенные препараты железа. Их применяют при непереносимости пероральных форм, при нарушении всасывания, при необходимости быстро восполнить дефицит и при некоторых хронических заболеваниях. Это процедура, которая проводится в медицинском учреждении под наблюдением, а не альтернатива, которую выбирают самостоятельно.
Четыре заблуждения о препаратах железа
«Гранаты, яблоки и гречка поднимут гемоглобин». Эти продукты содержат железо, но в форме, которая усваивается плохо, и в количествах, несопоставимых с лечебными дозами. Питание помогает поддерживать уровень, но не лечит выраженный дефицит.
«Если гемоглобин в норме, железа достаточно». Дефицит железа развивается раньше анемии: сначала истощаются запасы, что видно по ферритину, и лишь потом падает гемоглобин. Утомляемость, выпадение волос и ломкость ногтей возможны и при нормальном гемоглобине.
«Железо можно пить курсами для профилактики». Без подтверждённого дефицита это не только бесполезно, но и потенциально вредно: при наследственных нарушениях обмена железа его накопление повреждает печень, поджелудочную железу и сердце.
«Раз тошнит — препарат не подходит, брошу». Желудочно-кишечные жалобы часты, но обычно управляемы: приём во время еды, деление дозы, смена формы железа. Решение принимает врач, и отказ от лечения — худший из вариантов.
Как проявляется дефицит железа
Картина складывается постепенно, и большинство людей списывает её на усталость, возраст или нехватку сна — иногда годами.
Симптомы развиваются постепенно, и именно поэтому их долго списывают на усталость и возраст.
Общие проявления: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, одышка при обычной нагрузке, сердцебиение, головокружение, бледность кожи и слизистых, зябкость.
Проявления со стороны кожи и придатков: сухость кожи, ломкость и расслаивание ногтей, усиленное выпадение волос. Нередко именно с этими жалобами человек и приходит к врачу.
Специфические признаки: извращение вкуса и обоняния — желание есть мел, лёд, сырые крупы, тяга к запаху бензина или краски. Эти симптомы настолько характерны для дефицита железа, что сами по себе служат поводом проверить ферритин.
Заеды в углах рта, жжение языка, затруднение при глотании сухой пищи — тоже возможные проявления.
Важно, что часть этих симптомов появляется до снижения гемоглобина: сначала истощаются запасы железа в тканях, и лишь затем развивается анемия. Поэтому нормальный гемоглобин не исключает дефицита, а ферритин информативнее.
Хранение и расчёт курса
Практическая арифметика, которую полезно сделать до первой покупки, а не в середине лечения.
При дозе 2–3 ампулы в сутки упаковка из 20 ампул расходуется примерно за 7–10 дней. Учитывая, что лечение продолжается месяцами, стоит сразу оценить объём курса — прерывать терапию из-за закончившейся упаковки нежелательно.
Хранят препарат при температуре, указанной на упаковке, в недоступном для детей месте. Раствор имеет тёмно-коричневый цвет и специфический вкус, который смягчают разведением в подслащённой воде или соке.
Отдельно про безопасность: препараты железа — одна из частых причин отравлений у детей, поскольку жидкая сладковатая форма и яркая упаковка привлекают внимание. Хранить их нужно так же строго, как любые другие лекарства, а при подозрении на приём ребёнком — немедленно обращаться за помощью.
Двухвалентное и трёхвалентное железо
Это первое, что стоит понимать при сравнении препаратов железа между собой: различие определяет и скорость эффекта, и переносимость.
На аптечной полке препараты железа делятся на две большие группы, и разница между ними практическая.
Двухвалентное железо — сульфат, глюконат, фумарат. Всасывается активнее, действует быстрее, но чаще вызывает желудочно-кишечные жалобы: тошноту, боль в животе, запор. К этой группе относится и разобранный препарат.
Трёхвалентное железо в виде полимальтозного комплекса всасывается иначе — медленнее и в меньшей степени зависит от пищи, зато переносится мягче и реже окрашивает зубы.
Единого «лучшего» варианта нет: выбор зависит от переносимости, выраженности дефицита и сопутствующих состояний, и делает его врач. Если одна форма вызывает выраженные жалобы, разумно обсудить смену препарата, а не отказ от лечения.
Общее для обеих групп правило — контроль по анализам, а не по самочувствию: улучшение наступает раньше, чем восполняются запасы.
Ещё раз о главном
Первое: препарат применяют при подтверждённой железодефицитной анемии, а не «для бодрости». Диагноз ставится по анализам.
Второе: ампулу растворяют в воде или безалкогольном напитке, но не в чае, кофе и молоке — они снижают всасывание.
Третье: тёмный стул ожидаем; отличать его от мелены помогают сопутствующие признаки — липкость, зловонный запах, слабость и бледность.
Четвёртое: лечение не заканчивается нормализацией гемоглобина — запасы железа восполняются ещё несколько месяцев, и контролируют их по ферритину.
Пятое: параллельно с восполнением железа нужно найти его потерю. Без этого анемия возвращается.
Шестое: приём разносят по времени с кальцием, антацидами, тетрациклинами, фторхинолонами и левотироксином — интервал не менее двух часов.
Что ещё влияет на уровень железа
Питание не заменяет лечения анемии, но играет роль в профилактике и поддержании результата.
Гемовое железо из мяса, птицы и рыбы усваивается значительно лучше негемового из растительных продуктов. Печень, красное мясо, субпродукты — наиболее эффективные источники.
Негемовое железо из бобовых, гречки, зелени усваивается хуже, но его усвоение улучшает витамин C, съеденный в тот же приём пищи, — например, овощи или цитрусовые.
Что мешает: чай и кофе во время еды, избыток кальция, фитаты цельных злаков и бобовых.
Отдельно стоит сказать о вегетарианском и веганском питании: потребность в железе при нём выше, и контроль ферритина в такой ситуации разумен даже без жалоб.
И финальное: никакая диета не восполнит выраженный дефицит за разумное время — для этого и существуют препараты. Но именно питание помогает удержать результат после окончания курса.
