Чёрный кал пугает почти всех, кто увидел его впервые. Тревога здесь уместна, потому что за этим признаком стоят две совершенно разные группы причин. Одна безобидна и проходит сама, вторая относится к неотложным состояниям и требует больницы в ближайшие часы.
Отличить их можно ещё дома, до всякого обследования, по виду стула, запаху, связи с лекарствами и общему самочувствию. Ниже описано, как выглядит опасный вариант, какие болезни его вызывают, что окрашивает кал безопасно и какие обследования назначают в первые сутки.
Мелена: как она выглядит и откуда берётся
Меленой называют стул чёрного цвета с дёгтеобразной консистенцией. Он полужидкий или кашицеобразный, липкий, блестящий, оставляет след на стенках унитаза и плохо смывается. Запах резкий и неприятный, его описывают как гнилостный и отличают от обычного запаха кала.
Такой вид стул приобретает, когда кровь попадает в просвет пищеварительного тракта выше связки Трейца, то есть в пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку. Соляная кислота и кишечные бактерии разрушают гемоглобин, железо переходит в тёмное соединение гематин, и содержимое кишечника чернеет. Чтобы стул изменился заметно, достаточно относительно небольшой кровопотери, порядка 50 мл.
Кровь движется по кишечнику несколько часов, поэтому мелена появляется с задержкой, обычно через 4–12 часов после начала кровотечения. Иногда первым признаком становится рвота содержимым, похожим на кофейную гущу: это та же кровь, изменённая кислотой желудка. После остановки кровотечения тёмный стул сохраняется ещё 2–5 суток.
Если источник расположен ниже, в толстой кишке, кровь выглядит иначе: алой, тёмно-вишнёвой, со сгустками. Подробнее эти различия описаны в отдельном материале про кровь в кале.
Правило работает не всегда. При очень обильном кровотечении из язвы кровь проходит кишечник быстро, не успевает измениться и выходит тёмно-красной. Обратная ситуация тоже встречается: медленное кровотечение из правой половины толстой кишки при вялой моторике иногда даёт почти чёрный стул. Точный ответ о месте кровотечения даёт только эндоскопия. По цвету стула понятно, что пора к врачу, но непонятно, где именно кровит.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвы остаются самой частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Дефект слизистой углубляется и вскрывает сосуд в стенке органа. Кровотечение бывает медленным, тогда человек несколько дней замечает только тёмный стул и нарастающую слабость, или быстрым, с рвотой кровью и резким падением давления.
Настораживает то, что кровотечение нередко становится первым проявлением болезни. У части людей язва протекает без выраженной боли, особенно у пожилых и у тех, кто принимает обезболивающие. Бывает и обратная картина: многолетняя боль в верхней части живота внезапно стихает, а через день появляется чёрный стул. Стихшую боль в такой связке врач воспринимает как повод насторожиться, а не как улучшение.
Основные причины язвенной болезни известны: бактерия Helicobacter pylori и приём противовоспалительных обезболивающих. После остановки кровотечения врач обязательно проверяет наличие инфекции и назначает лечение, потому что без этого язва рецидивирует. Типичные симптомы, диагностика и схемы лечения разобраны в статье про язвенную болезнь желудка.
Язва двенадцатиперстной кишки даёт кровотечение чаще желудочной, потому что в её задней стенке проходит крупная артерия. Отличить одну от другой по симптомам можно лишь приблизительно: при дуоденальной язве боль появляется натощак и ночью, стихает после еды, при желудочной наоборот усиливается вскоре после приёма пищи. На тактику при кровотечении это различие не влияет, обе ситуации требуют срочной эндоскопии.
Обезболивающие, аспирин и препараты, разжижающие кровь
Нестероидные противовоспалительные средства повреждают слизистую желудка двумя путями: раздражают её напрямую и снижают выработку защитной слизи. Эрозии и язвы на этом фоне часто безболезненны, ведь препарат заодно снимает боль. Человек продолжает принимать таблетки от спины или суставов и узнаёт о проблеме только по чёрному стулу.
Риск заметно выше в нескольких ситуациях:
- приём обезболивающего дольше одной-двух недель без назначения врача;
- возраст старше 60–65 лет;
- язва или желудочное кровотечение в прошлом;
- сочетание обезболивающего с аспирином в малой дозе, гормонами или антидепрессантами группы СИОЗС;
- одновременный приём антикоагулянтов, назначенных при аритмии или тромбозе;
- регулярное употребление алкоголя.
Антикоагулянты и антиагреганты сами по себе язву не вызывают, но превращают небольшое повреждение в обильное кровотечение. Отменять их самостоятельно опасно: без них повышается риск инсульта и тромбоза. Решение о временной отмене принимает врач, оценив оба риска сразу.
Людям из группы риска, которым обезболивающее нужно длительно, врачи добавляют препарат для защиты слизистой из группы ингибиторов протонной помпы. Это снижает вероятность язвы и кровотечения, хотя и не убирает её полностью. Самостоятельно комбинировать несколько обезболивающих разных марок не стоит: действующее вещество у них часто одно и то же, а суммарная доза выходит за безопасные пределы.
Варикозные вены пищевода при циррозе
При циррозе печени кровь плохо проходит через изменённую ткань органа и ищет обходные пути. Часть её идёт по венам нижней трети пищевода и верхней части желудка, эти вены расширяются и истончаются. Стенка такого узла может разорваться при кашле, натуживании, подъёме тяжести или без видимого повода.
Кровотечение из варикозных вен относится к самым тяжёлым. Оно обычно начинается с обильной рвоты алой кровью, а мелена появляется следом. Человек быстро бледнеет, покрывается холодным потом, пульс учащается, давление падает.
Людям с установленным циррозом врачи периодически назначают гастроскопию, чтобы найти расширенные вены заранее. При обнаружении узлов применяют препараты, снижающие давление в системе воротной вены, и эндоскопическое лигирование. Если у человека с болезнью печени появился чёрный стул, ждать утра нельзя ни при каких условиях.
Разрыв слизистой после рвоты, опухоли и другие источники
Синдром Мэллори-Вейсса возникает после многократной сильной рвоты: слизистая на границе пищевода и желудка надрывается вдоль. Обычно история такая: сначала несколько приступов рвоты съеденным, затем в рвотных массах появляются прожилки крови. Часть таких разрывов заживает самостоятельно, но оценить это может только эндоскопист.
Опухоли желудка и пищевода кровоточат обычно понемногу и подолгу. Тогда мелена то появляется, то исчезает, а на первый план выходят другие жалобы: потеря веса без диеты, отвращение к мясу, быстрое насыщение, трудности при глотании, стойкая железодефицитная анемия у мужчин или у женщин после менопаузы.
Реже чёрный стул дают эрозивный гастрит на фоне тяжёлой болезни или ожога, сосудистые мальформации стенки желудка, кровотечение после удаления полипа при гастроскопии. Отдельная ситуация возникает при обильном носовом кровотечении или после стоматологической операции: проглоченная кровь проходит тот же путь и тоже темнеет.
Признаки кровопотери, которые нельзя пропустить
Цвет стула сам по себе ничего не говорит о тяжести кровопотери. О ней судят по состоянию человека, и здесь многое значат признаки, которые легко списать на усталость или скачок давления:
- слабость, которая появилась за несколько часов и нарастает;
- головокружение, особенно при попытке встать, и потемнение в глазах;
- бледность кожи, губ и внутренней поверхности век;
- частый пульс, больше 100 ударов в минуту в покое;
- холодный липкий пот, зябкость, чувство нехватки воздуха;
- рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
- обморок, спутанность сознания, резкое снижение количества мочи;
- усиление одышки или боли за грудиной у человека с болезнью сердца.
Организм до определённого момента удерживает давление за счёт учащения пульса и сужения сосудов. Поэтому нормальное давление при чёрном стуле не должно успокаивать: у молодых людей оно падает поздно, уже при значительной кровопотере. Пожилые, наоборот, тяжело переносят даже умеренную потерю крови, а приём препаратов от давления маскирует учащение пульса.
Лекарства и продукты, которые просто красят кал
Безопасное окрашивание встречается намного чаще кровотечения. Обычно человек сам вспоминает, что начал новый препарат за день-два до изменения цвета стула.
Кал темнеет от препаратов железа, которые назначают при анемии. Цвет получается чёрно-серый или почти зелёный, стул при этом плотный, часто со склонностью к запору. Препараты висмута, включая Де-Нол, окрашивают и кал, и язык. Активированный уголь даёт равномерно чёрный стул на следующий день после приёма.
Из еды и напитков цвет меняют черника, черноплодная рябина, чёрная смородина, чернослив, лакрица и солодковые конфеты, кровяная колбаса, а также красное вино в большом количестве. Свёкла работает иначе: она даёт стулу и моче красноватый или малиновый оттенок и пугает людей именно этим, чёрного цвета от неё не бывает.
Общая черта всех этих причин в том, что человек чувствует себя как обычно. Нет ни слабости, ни сердцебиения, ни боли в животе, а стул сохраняет привычную форму и запах. После отмены препарата или продукта цвет возвращается к норме за 2–3 дня.
С препаратами железа связана ещё одна ловушка. Их назначают как раз тем, у кого анемия уже есть, а причиной анемии нередко бывает медленная потеря крови из желудка или кишечника. Получается, что ожидаемое побочное действие маскирует симптом основной болезни. Поэтому при впервые выявленной анемии у мужчины любого возраста и у женщины после менопаузы врач ищет источник кровопотери, а не ограничивается назначением железа.
У беременных чёрный стул почти всегда объясняется препаратами железа, которые принимает большинство женщин во второй половине срока. Настораживать должно сочетание тёмного стула с многократной рвотой при раннем токсикозе: на этом фоне возможен надрыв слизистой пищевода. Беременной с любым подозрением на кровотечение нужен очный осмотр в тот же день.
Чёрный стул у грудного ребёнка
В первые дни жизни чёрный стул у новорождённого это норма. Меконий, накопившийся в кишечнике до рождения, выглядит густым, липким, чёрно-зелёным и выходит в течение 1–3 суток. Затем стул становится переходным, зеленовато-жёлтым, а к концу первой недели у ребёнка на грудном вскармливании приобретает жёлто-горчичный цвет с крупинками.
Отдельная и довольно частая ситуация возникает при трещинах соска у кормящей матери. Ребёнок заглатывает материнскую кровь вместе с молоком, и она темнеет в его желудке точно так же, как своя. Малыш при этом активен, хорошо сосёт и прибавляет в весе. В роддомах и стационарах для проверки используют щелочной тест Апта, который отличает материнский гемоглобин от детского.
Настоящее кровотечение у грудного ребёнка бывает редко, но протекает тяжело. Вызывать скорую нужно, если чёрный дёгтеобразный стул появился у ребёнка старше недели, если малыш вялый, отказывается от груди, у него холодные конечности, рвота с кровью или необычная бледность. Отдельно оценивают детей, которым по каким-то причинам не вводили витамин K после рождения.
У детей постарше причины повторяют взрослые, только пропорции другие. Чаще всего стул темнеет от препаратов железа, черники, лакричных конфет и активированного угля, который родители дают при отравлении. Проглоченная кровь при носовом кровотечении ночью тоже даёт тёмный стул утром. Кровотечение из язвы у ребёнка встречается редко, но описано, особенно при длительном приёме обезболивающих или гормонов.
Как отличить окрашивание от кровотечения
Смотреть нужно всю картину сразу: по одному признаку из таблицы ниже вывод не делают.
| Признак | Окрашивание | Мелена |
| Консистенция | оформленный или мягкий | полужидкий, липкий, блестящий |
| Оттенок | серо-чёрный, зеленоватый | смоляной, как дёготь |
| Запах | обычный | резкий, гнилостный |
| Связь с приёмом | есть, начался 1–2 дня назад | нет |
| Самочувствие | не изменилось | слабость, головокружение, бледность |
| Пульс | обычный | учащён |
Сомнения трактуют в пользу кровотечения. Если вы принимаете железо и при этом чувствуете нарастающую слабость, списывать чёрный стул на препарат нельзя: одно не исключает другого, а на фоне анемии кровопотеря переносится тяжелее.
Вокруг тёмного стула ходит несколько устойчивых заблуждений. Считается, что опасное кровотечение обязательно сопровождается болью в животе, хотя при язве на фоне обезболивающих боли часто нет вовсе. Другое заблуждение касается объёма: люди ждут «много крови», а мелену даёт потеря, которую невозможно оценить на глаз. Ещё тёмный стул объясняют съеденной накануне печенью или мясом с кровью, хотя так стул не окрашивается.
Какие обследования назначают
Главное исследование при мелене это гастроскопия, она же ФГДС. При подозрении на кровотечение её выполняют в первые сутки после поступления, а при нестабильном состоянии сразу после того, как человека стабилизируют. Эндоскопист видит источник, оценивает риск повторного кровотечения и тут же останавливает его: клипсой, инъекцией, коагуляцией или лигированием вены.
Параллельно берут кровь. Общий анализ показывает гемоглобин и число тромбоцитов, но в первые часы гемоглобин может оставаться нормальным, потому что объём крови ещё не восполнился жидкостью. Поэтому анализ повторяют. Смотрят также свёртываемость, мочевину и креатинин: при кровотечении из верхних отделов мочевина растёт из-за всасывания белка крови в кишечнике.
Анализ кала на скрытую кровь при видимой мелене не назначают, он предназначен для поиска невидимой крови у людей без жалоб. Колоноскопию добавляют позже, если гастроскопия источник не нашла, а кровотечение продолжается.
В Казахстане при мелене вызывают скорую по номеру 103, и человека везут в стационар с круглосуточной эндоскопической службой. Экстренная помощь при кровотечении оказывается независимо от прикрепления к поликлинике и наличия страховки. Плановое дообследование после выписки, включая проверку на Helicobacter pylori и контрольную ФГДС, назначает участковый терапевт или врач общей практики.
В стационаре до эндоскопии человека готовят: ставят венозный катетер, вводят растворы для восполнения объёма крови, при необходимости препараты, снижающие кислотность, внутривенно. Переливание крови требуется не в каждом случае: его назначают при выраженном снижении гемоглобина и признаках продолжающейся кровопотери. Наблюдение обычно занимает несколько суток, потому что повторное кровотечение чаще случается в первые 72 часа.
Что делать и чего не делать
При явной мелене или чёрном стуле в сочетании со слабостью вызывайте скорую. До приезда бригады лягте, приподнимите ноги, если кружится голова, не ешьте и не пейте. Приготовьте список принимаемых лекарств и выписки, если есть болезни печени, язва или операции на желудке.
Если стул потемнел на фоне понятного препарата или продукта, самочувствие обычное, а пульс спокойный, отмените подозреваемый продукт и понаблюдайте 2–3 дня. Сохраняющийся чёрный цвет после этого срока обсудите с врачом.
К приёму полезно подготовить короткую запись: когда стул изменился, как выглядел, сколько раз был за сутки, какие лекарства и добавки вы принимаете и с какого числа, были ли рвота, изжога, боль, похудение. Фотография для врача выглядит странно, но экономит время и снимает разночтения в описании.
Чего делать не стоит при подозрении на кровотечение:
- принимать обезболивающие из группы НПВП, включая ибупрофен и диклофенак;
- пить алкоголь, в том числе в малых количествах;
- класть грелку на живот или, наоборот, лечиться голоданием несколько дней подряд;
- принимать слабительные, ставить клизмы, промывать желудок дома;
- самостоятельно отменять или, наоборот, начинать антикоагулянты;
- ждать планового приёма неделю, надеясь, что цвет нормализуется сам;
- сдавать анализ кала вместо визита к врачу.
Курение и крепкий кофе в дни после кровотечения тоже стоит отложить: они повышают выработку кислоты и мешают заживлению слизистой.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
Плановый визит к участковому терапевту или врачу общей практики в ближайшие дни нужен, если стул темнеет без понятной причины, но самочувствие не меняется, если тёмный цвет держится дольше трёх дней после отмены препарата, а также при сочетании тёмного стула с изжогой, тошнотой, болью в верхней части живота или необъяснимой утомляемостью. Врач осмотрит, назначит анализ крови и при необходимости даст направление на ФГДС.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если:
- стул чёрный, жидкий, липкий, с резким запахом;
- была рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи;
- появились слабость, головокружение, бледность, холодный пот, частый пульс;
- был обморок или потемнение в глазах при вставании;
- сильно болит живот;
- чёрный стул возник у человека с циррозом печени, язвенной болезнью или на антикоагулянтах;
- тёмный дёгтеобразный стул появился у ребёнка любого возраста старше недели;
- вы не можете уверенно отличить окрашивание от мелены.
Ждать здесь опаснее всего по такой причине. Кровотечение из язвы или варикозных вен нередко останавливается само, а спустя несколько часов возобновляется с большей силой, и в этот момент человеку лучше находиться в больнице, где есть круглосуточная эндоскопия и запас крови. Оценить объём уже потерянной крови по внешнему виду стула невозможно даже опытному врачу, поэтому ориентируются на самочувствие и показатели анализов. Если после осмотра окажется, что стул потемнел от таблеток железа или горсти черники, напрасным обращение никто не сочтёт.
