Алгоритм назначения витаминов группы В в комплексной терапии болевого синдрома

Введение

Наряду с простыми анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), мышечными и эпидуральными блокадами для купирования острой боли назначают комбинированные витаминные препараты в терапевтических дозах [1]. При выраженном болевом синдроме, когда без назначения НПВП не обойтись, витамины группы В позволяют существенно снизить их дозу и продолжительность приема, что уменьшает риск осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта и повышает безопасность терапии.

Витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12; АТХ код: A11DB) обладают нейротропным, умеренным анальгетическим действием¹. Комбинация тиамина (витамин В1), пиридоксина (витамин В6) и цианокобаламина (витамин В12) нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности, повышает скорость проведения по нервным волокнам, оказывает умеренное анальгетическое действие.

Тиамин (витамин В1), локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает выраженное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин (витамин В6) проявляет антиоксидантное действие, поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах. Цианокобаламин (витамин В12) обладает анальгетическим эффектом, оказывает влияние на мембранные липиды, участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Коферментные формы цианокобаламина (метилкобаламин, аденозилкобаламин) необходимы для репликации и роста клеток [2].

Витамины группы В включены в клинические рекомендации (КР) «Скелетно-мышечные (неспе­ци­фические) боли в нижней части спины» (2023), раздел 3.1.1. Лекарственное лечение². В КР указывается, что витамины группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и/или B12) рекомендуются в дополнение к НПВП при острой неспе­ци­фической боли в нижней части спины (БНЧС). Терапевтическая комбинация витаминов группы В и НПВП усиливает противоболевой эффект (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Добавление комбинации витаминов группы В в качестве вспомогательного лечения к основной терапии при БНЧС, диабетической полинейропатии (ПНП) может способствовать уменьшению болевых ощущений и увеличению мобильности пациента.

Комплексное воздействие на болевой синдром

Нестероидные противовоспалительные препараты являются основным средством контроля хронической боли при остеоартрите различной локализации и БНЧС. Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (уровень доказательности 1А) [3]. «Золотой стандарт» терапии боли и один из наиболее часто назначаемых НПВП — диклофенак. Основным механизмом обезболивающего действия диклофенака при системном и локальном применении является уменьшение выработки простагландинов за счет подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ). Обладая умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, препарат оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие, удовлетворительно переносится в сравнении с другими неселективными НПВП [3]. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч после приема стандартной дозы (50 мг)³.

Диклофенак и витамины группы В в сочетании усиливают действие друг друга и стимулируют репаративно-регенеративные процессы в нервной ткани за счет ряда нейрометаболических эффектов [4].

Схемы лечения БНЧС в зависимости от выраженности боли

Схема I. При выраженной БНЧС (более 4 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) может быть назначена следующая схема лечения: диклофенак пер­орально (п/о) 150 мг/сут (50 мг 2–3 р/сут) в течение 14 дней³ [5]. Для профилактики хронизации болевого синдрома необходимо добавлять лекарственные препараты (ЛП), содержащие витамины группы В. К таким ЛП относится комбинированный препарат Нейромультивит, включающий основные нейротропные витамины: В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг). В комбинации с внутримышечным (в/м) введением диклофенака Нейромультивит назначается по схеме⁴: 2 мл ежедневно в/м глубоко в мышцу в течение 10 дней с последующим переходом на более редкий в/м режим введения — 2 мл 2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед. или п/о прием препарата Нейромультивит⁵ — 1 таблетка 1–3 р/сут в течение 4 нед. Возможно продление курса п/о приема до 3 мес. со снижением суточной дозы до 1 таблетки в день для сохранения и продления эффекта терапии, снижения риска рецидива болевого синдрома. Наличие нескольких форм выпуска препарата Нейромультивит позволяет использовать двух-этапный подход в терапии болевого синдрома: на 1-м этапе для купирования острого болевого синдрома назначается инъекционная форма в/м, на 2-м этапе с целью профилактики хронизации и рецидивирования боли — п/о терапия [6] (рис. 1). Терапию болевого синдрома целесообразно начинать с инъекционных форм, так как это увеличивает биодоступность и скорость действия препарата.

Для пациентов, которые не располагают возможностью введения инъекций, может быть использована схема II.

Схема II. При выраженной БНЧС (более 4 баллов по ВАШ) может быть назначена другая схема комбинированной терапии (НПВП + витамины группы В). На российском фармацевтическом рынке широко используется комбинированный препарат Нейродикловит, который представляет собой капсулы, содержащие кишечнорастворимые гранулы диклофенака с замедленным высвобождением и отдельные гранулы витаминов с немедленным высвобождением⁶ [7]. Кишечнорастворимая оболочка защищает слизистую желудка от прямого контакта с диклофенаком, снижая риск местного раздражающего действия и улучшая переносимость терапии. В 1 капсуле препарата Нейродикловит содержится диклофенак натрия (50 мг), тиамина гидрохлорид (50 мг), пиридоксина гидрохлорид (50 мг) и цианокобаламин (0,25 мг). Нейродикловит назначается по схеме: по 1 капсуле 3 р/сут в течение 14 дней с последующим переходом на прием препарата Нейромультивит по 1 таблетке 1–3 р/сут в течение 4 нед. (см. рис. 1).

Схема III. При невыраженной БНЧС (менее 4 баллов по ВАШ) Нейромультивит может быть назначен в качестве монотерапии: по 1 таблетке 1–3 р/сут в течение 4 нед. (см. рис. 1).

Схемы назначения препарата Нейромультивит в терапии болевого синдрома при заболеваниях периферической нервной системы

Поражения периферических нервов, возникающие на фоне первичных и вторичных метаболических нарушений (сахарного диабета 2 типа (СД2), хронической алкогольной интоксикации, дефицита витаминов группы В и пр.), относят к метаболическим ПНП. Токсическое воздействие, обусловленное расстройством метаболизма, оказывает непосредственное влияние на нервную ткань [8]. Витамины группы В являются средством патогенетической терапии, влияющим на аксональный транспорт и процессы миелинизации в периферических нервных волокнах. Обезболивающий эффект комплекса витаминов группы В проявляется при ноцицептивной и нейропатической боли.

В составе Нейромультивита содержится витамин В12 (цианокобаламин), дефицит которого возрастает при ПНП различного генеза. Среди нейротропных эффектов цианокобаламина наиболее значимы восстановление структуры миелиновой оболочки, ускорение регенерации нервов и уменьшение нейропатической боли [9].

Схема назначения препарата Нейромультивит при диабетической ПНП

Основной причиной нейропатии при СД2, при котором утолщается эндотелий эндоневральных сосудов больше, чем в капиллярах кожи, мышц, в эпи- и периневральных сосудах, является микроангиопатия сосудов [10]. При СД2 развивается симметричная дистальная сенсорная ПНП, которая характеризуется преимущественным поражением нервов нижних конечностей и сопровождается интенсивным болевым синдромом — нейропатической болью.

Нейромультивит оказывает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодулирующее, анальгезирующее действие при поражении периферических нервов [9]. Назначение препарата Нейромультивит в терапии диабетической ПНП (ДПНП) зависит от выраженности патологического процесса (нейропатии), а именно от степени снижения тактильной, температурной и вибрационной чувствительности. В 2025 г. была собрана многопрофильная группа в составе экспертов в области неврологии, эндокринологии и клинической фармакологии с целью выработки надежного подхода к терапии ДПНП у лиц с предиабетом и СД2 в анамнезе [11]. Экспертная группа пришла к выводу о необходимости раннего профилактического назначения нейротропных витаминов группы В (В1, В6, В12) у пациентов с высоким риском развития периферической невропатии [11].

В исследованиях было показано, что на фоне п/о приема препарата Нейромультивит отмечается улучшение тактильной и вибрационной чувствительности, восстановление скорости проведения возбуждения по нервным волокнам [12]. В зависимости от тяжести проявлений нейропатии рекомендуют разные схемы лечения. Одним пациентам Нейромультивит может быть назначен по 1 таблетке 3 р/сут после еды в течение 4 нед. [16] или 3 мес. [12], другим пациентам — в/м введение глубоко в мышцу по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с последующим переходом на более редкие инъекции (3 р/нед.) в течение 3 нед. [13] или по 1 таблетке 2 р/сут на курс длительностью до 3 мес. [14]. Добавление к стандартной терапии препарата Нейромультивит у пациентов с СД2, предиабетом и инсулинорезистентностью привело к достоверному улучшению показателей углеводного обмена, а также к улучшению кардио­метаболических параметров и когнитивных функций [14].

Длительный прием метформина (более 6 мес.) снижает всасываемость витамина B12, что может усиливать проявления ДПНП. С возрастом распространенность и тяжесть ДПНП увеличиваются, поэтому пациенты с СД2, получающие метформин, нуждаются в дополнительном назначении витаминов группы B курсом 1 мес. 2–3 раза в год [9, 14, 15]. Инъекционная форма препарата Нейромультивит без лидокаина позволяет своевременно восполнить уровень витаминов группы B, включая витамин B12 (рис. 2), и препятствовать развитию B12‑дефицитной ПНП^[7].

Схема назначения препарата Нейромультивит при алкогольной ПНП

Клинически алкогольная ПНП (АПНП) протекает в виде симметричной дистальной сенсомоторной ПНП, в основе которой лежит аксональная дегенерация. АПНП сопровождается чувствительными проявлениями в виде парестезии (мурашки, покалывание, жжение) или манифестировать с болевого синдрома (острая жгучая или тупая ноющая боль, болезненность в подошвах и икроножных мышцах), нарушения вибрационной чувствительности, снижения сухожильных рефлексов, мышечной атрофии.

В качестве средства симптоматической терапии АПНП в зависимости от степени выраженности проявлений может быть назначен Нейромультивит в/м 2 мл глубоко в мышцу ежедневно в течение 10 дней с последующим переходом на п/о прием по 1 таблетке 3 р/сут в течение 3 мес. [15] (см. рис. 2).

Схема назначения препарата Нейромультивит при корешковом болевом синдроме

Компрессионно-ишемические радикулопатии относятся к наиболее распространенным формам поражения периферической нервной системы. Клинически вертеброгенные радикулопатии характеризуются развитием комплекса симптомов (вялые параличи или парезы мышц соответствующих иннервации мио­томов, угасание сухожильных рефлексов), сенсорными (болевыми) нарушениями.

Назначение препарата Нейромультивит в дополнение к стандартной терапии (НПВП, мио­релаксант) позволяет повысить эффективность терапии. В исследованиях показано, что при вертеброгенных радикулопатиях Нейромультивит может назначаться в комплексной терапии по следующей схеме [16]: в/м глубоко в мышцу по 2 мл/сут ежедневно в течение 7 дней, далее по 2 мл/сут через день в течение 10 дней + базисная терапия, включающая п/о прием диклофенака (100 мг) 1 р/сут и мио­релаксанта (тизанидина) 2 мг 3 р/сут в течение 20 дней (см. рис. 2).

Схема назначения препарата Нейромультивит при туннельных нейропатиях верхних конечностей

Туннельные нейропатии верхних конечностей представляют собой распространенную группу заболеваний периферической нервной системы, развивающихся вследствие компрессии нервных стволов в анатомически узких каналах срединного, локтевого или лучевого нервов. Туннельные нейропатии (синдром запястного канала, синдром кубитального канала, нейропатия лучевого нерва) сопровождаются нарушением чувствительности (онемение, покалывание, жжение, боль) в области иннервации пораженного нерва.

Используется ступенчатая схема назначения препарата Нейромультивит: в/м глубоко в мышцу по 2 мл ежедневно 1 р/сут в течение 5–10 дней с последующим переходом на п/о прием по 1 таблетке 1–2 р/сут длительностью до 3 мес. [17]. Поэтапный подход способствует быстрому купированию симптомов и стабильному восстановлению периферических нервов (см. рис. 2).

Перечисленные в статье ЛП (Нейродикловит, Нейромультивит) назначаются согласно инструкции в листке-вкладыше с информацией для пациента, размещенном на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств.

Заключение

В ряде исследований продемонстрирована клиническая эффективность комбинированной терапии препаратами Нейродикловит и Нейромультивит при БНЧС различной степени выраженности, ПНП различного генеза, в частности диабетической.

Курс терапии препаратом Нейромультивит рекомендуется проводить по двухэтапной схеме (на 1-м этапе в/м введение с последующим переходом на п/о прием) общей длительностью до 3 мес. 

¹Анатомо-терапевтическо-химическая система классификации с установленными суточными дозами. Всемирная организация здравоохранения. Пересмотр от 20.01.2026. (Электронный ресурс.) URL: https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index

²Клинические рекомендации Мин­здрава России. Скелетно-мышечные (неспе­ци­фические) боли в нижней части спины. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/778_1 (дата обращения: 20.02.2026).

³Инструкция по применению лекарственного препарата Диклофенак, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=12276baf-1956-4da4-b9b4-d50790834612 (дата обращения: 20.02.2026).

⁴Листок-вкладыш — информация для пациента. Нейромультивит, раствор для внутримышечного введения. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d30bb797-317d-48ca-9943-de5322a60a50 (дата обращения: 20.02.2026).

⁵Листок-вкладыш — информация для пациента. Нейромультивит®, 200 мг + 100 мг + 0,2 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=8f5b4644-5f72-4b20-9dc2-c0001f386437 (дата обращения: 20.02.2026).

⁶Листок-вкладыш — информация для пациента. Нейродикловит, капсулы с модифицированным высвобождением. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a9b2df2c-d67c-4bef-b328-02ce37f1e8f3

⁷Клинические рекомендации Мин­здрава России. Витамин-В₁₂-дефицитная анемия. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/536_3 (дата обращения: 20.02.2026).