Безглютеновая диета стала модной, и из-за этого настоящую целиакию стали распознавать хуже. Люди годами исключают хлеб «на всякий случай», а когда доходят до врача, анализы уже неинформативны: на диете они дают отрицательный результат при существующей болезни.
Что происходит при целиакии
Это аутоиммунное заболевание, а не аллергия и не непереносимость.
У предрасположенных людей глютен запускает иммунную реакцию против собственной слизистой тонкой кишки.
Ворсинки кишки, через которые всасываются питательные вещества, уплощаются и исчезают. Площадь всасывания резко падает.
Отсюда происходит всё остальное: дефициты железа, кальция, витаминов, потеря веса, нарушения стула.
Глютен содержится в пшенице, ржи и ячмене. Овёс сам по себе его не содержит, но обычно загрязняется при переработке.
Заболевание пожизненное: реакция возвращается при каждом контакте с глютеном, независимо от длительности предыдущей ремиссии.
Три разных состояния
Их постоянно смешивают, а тактика у них разная.
Целиакия — аутоиммунное поражение кишки. Диагностируется анализами и биопсией, диета пожизненная и строгая.
Аллергия на пшеницу — классическая пищевая аллергия с быстрой реакцией: сыпь, отёк, иногда анафилаксия. Выявляется аллергологическими тестами.
Нечувствительность к глютену без целиакии — состояние, при котором симптомы есть, а признаков аутоиммунного поражения нет. Диагноз ставится методом исключения после того, как целиакия отвергнута.
Отдельно стоит непереносимость лактозы: она к глютену отношения не имеет, но при целиакии часто возникает вторично из-за повреждения слизистой и проходит после восстановления.
Насколько это частая болезнь
Целиакия встречается заметно чаще, чем принято думать, и при этом чаще всего остаётся невыявленной.
Диагноз нередко ставят спустя годы после появления первых жалоб, потому что их связывают с чем угодно другим.
Значительная часть случаев протекает скрыто: без выраженных проблем с животом, с одной лишь анемией или снижением плотности костей.
Заболеть можно в любом возрасте, включая пожилой, а не только в детстве после введения прикорма.
Провоцирующим событием иногда становится перенесённая кишечная инфекция, операция, беременность или сильный стресс.
Женщины болеют чаще мужчин.
При наличии больного родственника первой степени родства риск существенно выше, чем в среднем, поэтому родственников обследуют.
Симптомы у взрослых
Классическая картина с диареей и потерей веса встречается меньше чем у половины взрослых пациентов.
Чаще жалобы неспецифичны: вздутие, дискомфорт в животе, неустойчивый стул.
Железодефицитная анемия, не поддающаяся лечению препаратами железа, — один из самых частых поводов заподозрить целиакию.
Слабость, утомляемость.
Афтозный стоматит, повторяющийся годами.
Боли в костях, ранний остеопороз из-за нарушенного всасывания кальция и витамина D.
Нарушения цикла, бесплодие, невынашивание беременности.
Герпетиформный дерматит: зудящая сыпь на локтях, коленях, ягодицах, представляющая собой кожное проявление той же болезни.
Головные боли, онемение конечностей, тревожность.
Симптомы у детей
Начало обычно связано с введением злакового прикорма.
Диарея с обильным зловонным стулом, вздутый живот при истончённых конечностях.
Остановка прибавки веса и роста.
Раздражительность, апатия, потеря интереса к игре.
Позднее прорезывание зубов, дефекты эмали.
Задержка полового созревания у подростков.
Стойкий железодефицит у ребёнка, не отвечающий на лечение.
При стёртых формах единственным проявлением бывает низкий рост или анемия без всяких жалоб на живот.
Что происходит после начала диеты
Сроки улучшения различаются у детей и взрослых, и знание их избавляет от разочарования.
Самочувствие и стул у большинства улучшаются в течение первых недель.
Антитела снижаются за несколько месяцев и служат способом проверить, соблюдается ли диета.
Слизистая восстанавливается медленнее всего: у детей за несколько месяцев, у взрослых нередко за год и дольше, а у части людей полностью не восстанавливается.
Дефициты восполняют отдельно: препараты железа, витамин D, кальций, витамин B12 по результатам анализов.
Плотность костей проверяют при длительном течении и позднем диагнозе.
Наблюдение остаётся пожизненным, с контролем антител и оценкой дефицитов раз в год.
Сохранение симптомов на строгой диете требует пересмотра: чаще всего находят скрытые источники глютена, реже — сопутствующие состояния вроде непереносимости лактозы или синдрома раздражённого кишечника.
Ключевое правило диагностики
Обследоваться нужно, продолжая есть глютен. Это самая частая ошибка, из-за которой диагностика затягивается на годы.
На безглютеновой диете антитела снижаются, слизистая восстанавливается, и анализы становятся отрицательными при существующей болезни.
Если диета уже начата, для достоверного обследования потребуется вернуть глютен в питание на несколько недель, а это тяжело переносится.
Порядок обследования: сначала антитела в крови, затем при положительном результате биопсия слизистой тонкой кишки при эндоскопии.
Основной анализ — антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA, вместе с определением общего IgA, потому что при его дефиците результат будет ложноотрицательным.
Генетическое исследование на HLA-DQ2 и DQ8 работает в обратную сторону: отрицательный результат практически исключает целиакию, а положительный ничего не доказывает, поскольку эти варианты есть у трети населения.
Про метод взятия материала рассказано в материале про биопсию.
Что бывает, если не лечить
Целиакия без диеты продолжает повреждать кишку, даже когда явных жалоб нет.
Стойкие дефициты: железа, кальция, витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты.
Остеопороз и переломы в относительно молодом возрасте из-за нарушенного всасывания кальция.
Вторичная непереносимость лактозы, проходящая после восстановления слизистой.
Нарушения репродуктивной функции у обоих полов.
Повышенный риск отдельных опухолей тонкой кишки и лимфом, который снижается на фоне строгой диеты.
У детей отставание в росте, которое частично наверстывается после начала лечения, но тем полнее, чем раньше оно начато.
Отсюда следует главное практическое соображение: диагноз имеет смысл ставить даже при слабо выраженных жалобах.
Кому стоит провериться
Людям с железодефицитной анемией, не отвечающей на лечение. Разбор такой ситуации есть в материале про железодефицитную анемию.
Близким родственникам больных целиакией: риск у них существенно выше.
Людям с сахарным диабетом первого типа и аутоиммунным тиреоидитом.
При необъяснимом остеопорозе в молодом возрасте.
При стойком повышении печёночных ферментов без установленной причины.
При бесплодии и повторных потерях беременности неясного происхождения.
Детям с задержкой роста и стойким дефицитом железа.
Жизнь на диете вне дома
Основная сложность целиакии не в списке продуктов, а в ситуациях, где человек не готовит сам.
В кафе спрашивают не только состав блюда, но и способ приготовления: общая фритюрница, одна доска и один нож сводят усилия на нет.
Салат, из которого выбрали гренки, для человека с целиакией не подходит.
В гостях проще предупредить заранее или принести своё блюдо, чем разбираться на месте.
В поездках берут запас проверенных продуктов: доступность безглютеновых вариантов сильно различается по регионам.
В школе и детском саду вопрос решается через справку и договорённость о питании, а ребёнка учат отказываться от угощений.
Психологическая сторона существенна: подростки нарушают диету чаще всего, и не по забывчивости, а из нежелания отличаться.
Полезно знать, что однократное нарушение не «сбрасывает» лечение к нулю, но вызывает воспаление и симптомы на дни и недели.
Диета
Единственное лечение — пожизненное полное исключение глютена. Препаратов, позволяющих его есть, не существует.
Исключают пшеницу, рожь, ячмень и всё, что из них сделано: хлеб, макароны, выпечку, манную и перловую крупу, панировку, обычное пиво.
Разрешены рис, гречка, кукуруза, пшено, киноа, картофель, бобовые, мясо, рыба, яйца, овощи, фрукты, молочные продукты.
Главная сложность — скрытый глютен: соусы, колбасы, полуфабрикаты, бульонные кубики, некоторые лекарства и добавки в оболочке.
Значение имеют и крошки: отдельная разделочная доска, свой тостер, недопустимость выуживания гренок из общего салата.
Восстановление слизистой занимает месяцы, а у взрослых иногда год и дольше, поэтому улучшение приходит не сразу.
Контроль проводят по антителам и самочувствию; сохраняющиеся симптомы на строгой диете требуют пересмотра диагноза или поиска скрытых источников глютена.
Как читать этикетки
Навык чтения состава для человека с целиакией важнее любых списков разрешённых продуктов.
Прямые указания: пшеничная мука, ржаная мука, ячмень, солод, манная крупа, кускус, булгур, полба.
Скрытые формулировки: «модифицированный крахмал» без указания источника, «растительный белок», «загуститель», «солодовый экстракт».
Перекрёстное загрязнение указывают отдельно: «может содержать следы глютена» — такие продукты при целиакии не подходят.
Международный знак перечёркнутого колоса обозначает сертифицированный безглютеновый продукт.
Овсяные продукты подходят только с маркировкой об отсутствии загрязнения.
Проверять стоит и лекарства: глютен встречается в составе оболочек таблеток, и уточнить это можно у фармацевта.
Состав меняется без предупреждения, поэтому привычные продукты стоит перечитывать хотя бы иногда.
Стоит ли исключать глютен без диагноза
Для людей без целиакии и аллергии смысла в этом нет: доказанной пользы безглютеновая диета здоровым не приносит.
Промышленные безглютеновые продукты часто содержат больше сахара и жира и меньше клетчатки, чем обычные.
Исключение целой группы злаков без замены снижает поступление клетчатки и витаминов группы B.
Стоимость такого питания заметно выше.
Главное: самостоятельное начало диеты закрывает возможность поставить диагноз, а он важен, поскольку определяет наблюдение и обследование родственников.
Разумный порядок обратный: сначала обследоваться, продолжая обычное питание, и только потом менять рацион.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
