Диагноз «синдром раздражённого кишечника» часто звучит как отговорка: анализы в норме, колоноскопия чистая, а живот болит. Отсюда и хождение по врачам в поисках «настоящей причины».
Ниже о том, почему при нормальных анализах симптомы реальны, как ставят диагноз, что из лечения работает и какие признаки означают, что искать нужно другое.
Что происходит при СРК
СРК относится к функциональным расстройствам: нарушена работа кишечника, а его строение не изменено. При обследовании не находят ни воспаления, ни язв, ни опухолей, и это часть определения, а не недоработка врача.
В стенке кишечника есть собственная нервная система с огромным количеством нервных клеток. Она работает во многом автономно, но постоянно обменивается сигналами с головным мозгом. Отсюда и «сосёт под ложечкой» при волнении, и позывы перед экзаменом. Эту связь называют осью «кишечник-мозг».
При СРК обмен сигналами нарушен. Кишечник становится избыточно чувствительным: обычное растяжение газом или прохождение содержимого воспринимается как болезненное, хотя объём совершенно нормальный.
Одновременно нарушается моторика. Сокращения становятся то слишком быстрыми, то замедленными, отсюда диарея, запор или их чередование.
Слизистая при этом цела, воспаления нет, поэтому анализы и эндоскопия нормальны. Болезнь от этого не становится выдуманной: механизм у неё функциональный, а не структурный.
Насколько это распространено
СРК входит в число самых частых причин обращения к гастроэнтерологу. При этом значительная часть людей с такими симптомами к врачу не идёт вовсе и считает их особенностью своего организма.
Начинается расстройство обычно в молодом и среднем возрасте. Первое появление жалоб после 45–50 лет требует другого подхода, об этом ниже.
Многие проходят по нескольку кругов обследований у разных специалистов, прежде чем получают объяснение. Само название диагноза уже помогает: когда человек понимает, что состояние известно, изучено и не опасно, тревога снижается, а вместе с ней и симптомы.
Симптомы
Обязательный признак: боль в животе. Обычно схваткообразная, чаще внизу живота и связанная с дефекацией. Перед ней боль усиливается, после облегчается.
Кроме боли, бывают:
- изменение стула по частоте и по форме: диарея, запор или их чередование, консистенция от твёрдой до кашицеобразной;
- вздутие и распирание, которые нарастают к вечеру и уменьшаются за ночь, утром живот обычно мягкий и плоский;
- ощущение неполного опорожнения, натуживание, императивные позывы;
- слизь в стуле;
- усиление симптомов после еды, перед важными событиями, в поездках.
Симптомы тянутся месяцами и годами, то стихая, то усиливаясь. Периоды почти полного благополучия сменяются обострениями.
Чего при СРК не бывает: крови в стуле, ночных болей, будящих человека, лихорадки, потери веса. Если они появились, искать нужно другое.
У многих есть жалобы и за пределами живота: утомляемость, головная боль, боли в спине и мышцах, нарушения сна, учащённое мочеиспускание. Это не значит, что «болезней много». Так проявляется та же повышенная чувствительность нервной системы, и обычно эти жалобы уменьшаются вместе с кишечными.
Формы и почему они определяют лечение
Тип СРК уточняют по преобладающей форме стула:
- с преобладанием запора: стул твёрдый, редкий, с натуживанием;
- с преобладанием диареи: жидкий стул, частые позывы, нередко сразу после еды;
- смешанный: запор и диарея чередуются в течение недель или даже дней;
- неклассифицируемый: картина не укладывается ни в один из вариантов.
Форма со временем может меняться, поэтому лечение время от времени пересматривают.
Препарат, который помогает при диарейной форме, при запорной способен всё ухудшить. Поэтому единой «таблетки от СРК» не существует: лечение подбирают под форму и под ведущий симптом.
Как ставят диагноз
СРК не диагноз исключения «когда ничего не нашли». Его ставят самостоятельно, по Римским критериям IV.
Основа: повторяющаяся боль в животе в среднем не реже одного дня в неделю за последние три месяца. Боль связана как минимум с двумя обстоятельствами из трёх: с дефекацией, с изменением частоты стула, с изменением его формы. Симптомы должны начаться не менее полугода назад.
Если при этом нет тревожных признаков, а базовое обследование без отклонений, диагноз ставят сразу и начинают лечение. Бесконечный перебор болезней в этой ситуации не нужен.
Какие обследования нужны
Обследование нужно не для подтверждения СРК, а чтобы не пропустить болезнь с похожими жалобами. Базовый набор небольшой и делается всем:
- общий анализ крови, чтобы исключить анемию и воспаление;
- С-реактивный белок;
- анализы на целиакию, поскольку она даёт очень похожие жалобы, подробнее в материале про целиакию;
- при диарее фекальный кальпротектин: он помогает отличить СРК от воспалительных заболеваний кишечника.
Показатели щитовидной железы проверяют, если есть признаки её нарушения: гипотиреоз даёт запоры, гипертиреоз учащает стул.
Колоноскопия нужна при тревожных признаках, при начале симптомов после 45–50 лет и при отягощённой наследственности, а не каждому человеку с болью в животе. Как к ней готовятся, описано в материале про колоноскопию.
Здесь «на всякий случай обследовать всё» приносит больше вреда, чем пользы. Структурных изменений нет, поэтому лишние исследования причину не находят. Зато они укрепляют убеждение, что «врачи что-то пропускают», и повышают тревожность, которая сама усиливает симптомы. Разумнее один раз сделать обоснованный набор исследований и перейти к лечению. Повторять полное обследование при каждом обострении не нужно, если картина прежняя.
Тревожные признаки
При любом из этих признаков диагноз СРК не ставят, пока не исключены другие причины:
- кровь в стуле или чёрный стул;
- ночные боли и позывы, будящие ото сна;
- потеря веса без явной причины;
- лихорадка;
- анемия или изменения в анализах крови;
- начало симптомов впервые после 45–50 лет;
- рак кишечника, воспалительные заболевания кишечника или целиакия у близких родственников;
- неуклонное нарастание симптомов вместо волнообразного течения.
Тяжёлую болезнь каждый такой признак сам по себе не означает, но проверить нужно.
Что путают с СРК
Похожие жалобы дают несколько состояний, и каждое лечится иначе. По одному описанию симптомов их не различить, поэтому и нужен базовый набор анализов.
Целиакия. Непереносимость глютена с реальным повреждением слизистой и характерными антителами. Проверяется анализами обязательно до начала любых диет.
Воспалительные заболевания кишечника. Язвенный колит и болезнь Крона дают кровь в стуле, ночные симптомы, температуру, потерю веса и повышенные показатели воспаления.
Непереносимость лактозы. Вздутие и диарея через несколько часов после молочного. Проверяется пробным исключением на 2–4 недели, подробнее в статье про непереносимость лактозы.
Кишечные инфекции и паразитозы. Течение острее, обычно есть связь с конкретным событием.
Эндометриоз. У женщин боль и нарушения стула, привязанные к циклу. Подробнее в разборе эндометриоза.
Заболевания щитовидной железы. Они меняют моторику кишечника в обе стороны.
Побочное действие лекарств. Препараты железа и магния, средства от изжоги, отдельные антибиотики и обезболивающие, подсластители в составе таблеток.
Рак толстой кишки. Ради его исключения и существует список тревожных признаков.
Почему возникает СРК
Единственной причины нет. Сходятся несколько факторов, и у разных людей их вклад различается.
Один из самых понятных механизмов связан с перенесённой кишечной инфекцией. После острого гастроэнтерита у части людей симптомы не уходят и переходят в постинфекционный СРК. Иногда человек точно помнит, что «всё началось после отравления в поездке».
Дальше идут повышенная чувствительность кишечника, при которой порог восприятия растяжения снижен, нарушения моторики и изменения микрофлоры и характера брожения.
Стресс и тревожность сами по себе расстройство не вызывают, но заметно его усиливают, влияя и на моторику, и на восприятие боли. Картину дополняют наследственность и особенности питания.
Искать одну-единственную причину поэтому бессмысленно. Лучше работает воздействие сразу на несколько звеньев: питание, моторику, чувствительность и стресс.
Питание: с чего начать
До сложных схем есть простые меры, которые помогают многим.
Есть примерно в одно и то же время, не пропускать приёмы пищи, не есть на бегу и не наедаться на ночь. Кишечник любит предсказуемость сильнее, чем «правильные» продукты.
Порции небольшие, еда неспешная. Быстрое проглатывание и разговоры за столом увеличивают количество воздуха в кишечнике.
Ограничить очевидные провокаторы: алкоголь, кофе в больших количествах, газированные напитки, острое, жирное и жареное, подсластители с окончанием «-ол» в составе вроде сорбитола. При вздутии уменьшить бобовые и капусту.
Пить достаточно, особенно при запорной форме и при приёме клетчатки: без воды псиллиум усиливает запор вместо того, чтобы помогать.
Вести дневник питания и симптомов. Он показывает связь с конкретными продуктами лучше любых тестов на непереносимость. Как вести его с пользой, описано в разделе ниже.
Что действительно помогает
Диета с низким содержанием FODMAP даёт наибольшую доказанность. Суть в том, чтобы временно ограничить группу плохо всасываемых углеводов, которые бродят в кишечнике: часть фруктов, овощей, молочных продуктов, бобовых, пшеницы, подсластителей.
Это не диета навсегда. Ограничение длится несколько недель, затем продукты возвращают по одному и отслеживают реакцию, так находят личные провокаторы. Схема сложная, проходить её лучше с врачом или диетологом. Самостоятельное и бессрочное ограничение обедняет рацион.
Растворимая клетчатка, прежде всего псиллиум, помогает и при запоре, и при диарее. Добавлять её нужно постепенно: резкое увеличение усиливает вздутие. Нерастворимая клетчатка, например отруби, у части людей вздутие только усиливает. Подробнее в материале про псиллиум.
Масло мяты перечной в капсулах с кишечнорастворимой оболочкой работает как спазмолитик, эффект подтверждён.
Спазмолитики при боли, например дротаверин, мебеверин и другие препараты этой группы.
Регулярная физическая активность улучшает моторику и переносимость симптомов, особенно при запорной форме.
Лечение по ведущему симптому
При запоре: растворимая клетчатка, достаточное питьё, осмотические слабительные по назначению врача. Стимулирующие слабительные, например препараты сенны, для постоянного приёма не подходят: длительный приём усиливает атонию кишечника. Почему при запорной форме важен выбор группы, а не сила препарата, описано в обзоре слабительных средств.
При диарее: препараты, замедляющие моторику, по назначению врача, их применяют ситуационно, например перед поездкой или важным событием. Есть и специальные препараты для этой формы, их назначает врач.
При вздутии: меньше продуктов, вызывающих брожение, дробное питание, спокойный темп еды. Помогает и обычная ходьба после приёма пищи.
При выраженной и упорной боли, помимо спазмолитиков, врач может назначить в низких дозах препараты из групп, влияющих на передачу болевых сигналов между кишечником и нервной системой. Их применяют не «от депрессии», а чтобы снизить чувствительность кишечника, и их назначение не означает, что человека считают психически больным. Отдельная группа влияет на моторику, например тримебутин.
Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств при СРК не помогают и раздражают желудок. Опиоидные обезболивающие противопоказаны: они замедляют моторику и со временем усиливают боль.
Психологическая сторона
Этот пункт вызывает больше всего сопротивления, но игнорировать его нельзя.
Речь не о том, что симптомы «придуманы». Ось «кишечник-мозг» работает в обе стороны: стресс усиливает симптомы, а хроническая боль и непредсказуемость стула сами по себе повышают тревожность.
Доказанную эффективность при СРК имеют когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия, направленная на кишечник. Они меняют не характер человека, а обработку сигналов, то есть работают с механизмом заболевания.
Полезны и простые вещи: регулярный сон, техники релаксации, дыхательные упражнения, физическая активность в комфортном режиме.
Частая ловушка: избегающее поведение. Человек перестаёт выходить из дома, планировать поездки, ест всё меньше продуктов. От этого страдают питание и качество жизни, а в итоге и сами симптомы.
Помогает обратное движение, постепенное расширение: сначала короткие выходы, затем более длительные, параллельно возвращение продуктов в рацион по одному. Задача не в том, чтобы перетерпеть, а в том, чтобы шаг за шагом вернуть уверенность, что день пройдёт нормально.
Что не работает
Длительные жёсткие диеты «на всякий случай» обедняют рацион и микрофлору, а результата не дают.
«Чистки кишечника» и гидроколонотерапия бесполезны, а при регулярном применении нарушают водно-солевой баланс.
Ферментные препараты при СРК бесполезны: переваривание пищи здесь не нарушено, в отличие от заболеваний поджелудочной железы.
Курсы антибиотиков «от дисбактериоза» без показаний тоже не помогают. Сам диагноз «дисбактериоз» в современной практике не используется, а анализ кала, на котором его ставят, не отражает реального состава микрофлоры. Курсы по такому анализу стоят денег и времени, но на течение СРК не влияют.
Постоянный приём стимулирующих слабительных при запорной форме вредит.
С пробиотиками картина неоднородная: отдельные штаммы помогают части людей, эффект зависит от штамма. Разумно попробовать один препарат до 12 недель и оценить результат, а не менять препараты бесконечно. Что о них известно, собрано в обзоре пробиотиков.
СРК у женщин и связь с циклом
Женщины сталкиваются с СРК примерно вдвое чаще, и у этого есть практические следствия.
У многих симптомы привязаны к менструальному циклу: перед менструацией и в первые дни усиливаются боль и вздутие, учащается стул. Гормональные колебания влияют на моторику и чувствительность кишечника.
Типичных ошибок две. Первая: списывать всё на цикл и не обследоваться, когда есть тревожные признаки. Вторая: не замечать закономерности и объяснять обострения едой, хотя при ведении дневника связь с фазой цикла видна сразу.
Отдельная сложность связана с эндометриозом. При нём тоже бывают боль в животе, вздутие и нарушения стула, привязанные к циклу, но боль обычно выраженнее и после дефекации не облегчается.
Практический шаг простой: отмечать в дневнике не только еду и симптомы, но и день цикла. Одна строчка нередко объясняет всю картину.
Как вести дневник симптомов
При СРК дневник заменяет половину обследований, если вести его правильно.
Срок: две-три недели непрерывно. Более короткий период при волнообразном течении ничего не покажет, более длинный обычно бросают на полпути.
Что записывать: время и состав приёмов пищи без взвешивания, но с основными продуктами; время и характер стула; выраженность боли и вздутия по трёхбалльной шкале; события дня, которые вызвали напряжение; у женщин день цикла; принятые препараты.
Пока ведёте дневник, питание не меняйте. На первом этапе нужно увидеть исходную картину, иначе будет непонятно, что на что повлияло.
При разборе ищите не «вредные продукты вообще», а повторяющиеся совпадения: конкретная еда, через несколько часов симптомы, и так несколько раз. Однократное совпадение ничего не доказывает.
Часто связь обнаруживается не с едой, а с режимом: пропущенным завтраком, поздним ужином, недосыпом или конкретными рабочими днями.
Такой дневник, принесённый на приём, экономит несколько визитов и делает разговор с врачом предметным.
Как жить с диагнозом
Цель лечения здесь формулируют иначе, чем при большинстве болезней: не вылечить, а вернуть нормальную жизнь.
Обострения нередко связаны со стрессом, изменением режима, поездками. После напряжённых периодов они ожидаемы и не означают, что болезнь прогрессирует.
Помогает планирование: знать расположение туалетов на маршруте, брать назначенные препараты с собой, не экспериментировать с едой перед важными событиями. Это не избегание, а подготовка, которая снижает тревогу.
В поездках смена режима, непривычная еда и вода, перелёты и стресс сбивают работу кишечника даже у здоровых людей, поэтому обострение в отпуске при СРК скорее правило, чем исключение. Выручают привычное время приёмов пищи, знакомые продукты на первые дни и заранее обсуждённая с врачом схема на случай обострения.
Стоит объяснить ситуацию близким: непонимание со стороны семьи и коллег усиливает стресс, а он усиливает симптомы.
Лучше наблюдаться у одного врача. Постоянная смена специалистов ведёт к повторным обследованиям и новым назначениям без результата.
Полное исчезновение симптомов у части людей достижимо, но чаще цель скромнее: сократить число плохих дней и сделать их предсказуемыми. Оценивать результат имеет смысл через шесть-восемь недель после начала мер и по дневнику, а не по памяти. При волнообразном течении память подводит особенно сильно.
И главное: СРК не разрушает кишечник и не переходит в рак. Одно это знание уменьшает тревожность, а значит, и выраженность симптомов.
Часто задаваемые вопросы
Это «нервное» и не болезнь?
Это заболевание с описанным механизмом: кишечник избыточно чувствителен, хотя повреждений нет.
Как ставят диагноз при нормальных анализах?
По критериям: повторяющаяся боль, связанная с дефекацией и изменением стула, в течение месяцев, при отсутствии тревожных признаков.
Всем ли нужна колоноскопия?
Нет. Всем делают базовые анализы крови и анализы на целиакию, колоноскопию назначают при тревожных признаках, после 45–50 лет и при отягощённой наследственности.
Что помогает?
Диета low-FODMAP под контролем специалиста, псиллиум, масло мяты в капсулах, спазмолитики, психотерапия. Подробнее о спазмолитике мебеверине в статье о препарате.
Может ли перейти в рак?
Нет. СРК не повреждает кишечник и не повышает риск онкологических заболеваний.
Нужно ли убирать глютен и молоко?
Не наугад: сначала исключают целиакию анализами, лактозу проверяют пробным исключением на 2–4 недели.
Что делать при обострении и когда обращаться к врачу
Обострения будут повторяться, поэтому полезно заранее знать порядок действий:
- на несколько дней вернуться к более щадящему питанию и убрать то, что раньше усиливало симптомы;
- не голодать: длительные перерывы в еде усиливают спазмы;
- пить достаточно, особенно при диарее;
- принять назначенное врачом средство по преобладающему симптому, а не подбирать новое;
- больше спать и снизить нагрузку, если обострение совпало со стрессом;
- записать в дневник, что предшествовало: еда, поездка, недосып, лекарства.
Планово к терапевту или гастроэнтерологу стоит идти, если боль в животе и нарушения стула беспокоят дольше нескольких недель, мешают работать и планировать день, если вы исключаете всё больше продуктов или самостоятельные меры не помогли за месяц. При выраженном влиянии на качество жизни к лечению подключается психотерапевт. При СРК это обычная практика, а не намёк на надуманность жалоб.
Без отлагательства, в ближайшие дни, нужно обратиться при любом тревожном признаке: кровь в стуле, ночные симптомы, потеря веса, лихорадка, анемия, первые жалобы после 45–50 лет. То же, если боль изменила характер: привычное обострение таких признаков не даёт.
Вызывайте скорую по номеру 103, если:
- появилась сильная боль в животе, которая не проходит и нарастает, особенно с напряжением мышц живота;
- обильное кровотечение из прямой кишки или стул чёрный, дёгтеобразный, с головокружением и слабостью;
- рвота с кровью или цвета кофейной гущи;
- боль сопровождается высокой температурой, рвотой и задержкой стула и газов;
- при сильной диарее появились признаки обезвоживания: сухость во рту, редкое мочеиспускание, спутанность сознания.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
