Чек-лист по протоколу МЗ РК: артериальная гипертензия у взрослых

Страница для врача общей практики, фельдшера и медсестры: короткий чек-лист по клиническому протоколу МЗ РК «Артериальная гипертензия у взрослых», одобренному в июне 2026 года. Здесь перечислено, что проверить на приёме, когда направлять и госпитализировать, какие контрольные точки и целевые значения названы в протоколе. Это наш пересказ структуры документа с отсылками к его блокам. Клиническим руководством страница не является и протокол не заменяет. Дозы и схемы лечения мы не приводим, перед решением по пациенту откройте оригинал.

О протоколе

Полное название: «Клинический протокол диагностики и лечения. Артериальная гипертензия у взрослых», профиль «Кардиология». Одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг (ОКК) Министерства здравоохранения РК от 10 июня 2026 года, протокол №253. Пользователи по тексту протокола: врачи общей практики, кардиологи и другие профильные специалисты, врачи неотложной медицины, фельдшеры скорой помощи. В списке литературы первыми стоят ESC 2024 и ESH 2023.

Статус по нашей проверке: действует по данным каталога ННЦРЗ на 24.10.2026. Файл лежит в каталоге, гриф одобрения мы увидели на первой странице PDF и в читаемой версии на MedElement. Официального реестра утративших силу протоколов не нашли, поэтому больше этого не утверждаем. Пересмотр по тексту протокола допускается не чаще раза в 3 года и обязателен не реже раза в 5 лет.

Оригиналы: каталог ННЦРЗ (PDF протокола) и читаемая версия на MedElement.

Что проверить на приёме

Проверьте критерий диагноза: офисное АД ≥140/90 мм рт. ст., подтверждённое на двух визитах в течение 4 недель. При АД ≥180/110, симптомах или поражении органов-мишеней второго визита ждать не нужно, но подтверждение вне кабинета (ДМАД или СМАД) протокол всё равно требует (определения).
Проверьте технику измерения: три измерения, берётся среднее двух последних; на первом визите обе руки, затем рука с большим АД; при фибрилляции предсердий по возможности ручной метод; на первом визите оцените ортостатическую гипотензию (диагностика; приложение 1).
Проверьте степень АГ по наибольшему показателю: 1 степень 140–159/90–99, 2 степень 160–179/100–109, 3 степень ≥180/≥110 (классификация, таблица 2).
Проверьте жалобы, намекающие на острую ситуацию (сильная головная боль, боль в груди, одышка, нарушения зрения, спутанность сознания), и анамнез: прежние цифры АД, терапию и приверженность, препараты, повышающие АД (диагностика, жалобы и анамнез).
Проверьте признаки вторичной АГ: начало до 40 лет при 2 степени и выше, внезапное ухудшение, резистентность, выраженное поражение органов-мишеней, приступы с потливостью и сердцебиением, гипокалиемия (дифференциальный диагноз).
Проверьте осмотр: ИМТ, окружность талии, пульс в покое, аускультацию сердца и артерий, неврологический статус, лодыжечно-плечевой индекс (физикальное обследование).
Проверьте основные анализы: общий анализ крови, глюкозу натощак, липиды, калий, натрий, кальций, креатинин с расчётом СКФ, мочевую кислоту, общий анализ мочи, альбумин-креатининовое соотношение, ТТГ (лабораторные исследования).
Проверьте ЭКГ в 12 отведениях. СМАД и ДМАД протокол рекомендует всем пациентам для уточнения риска и выявления гипертензии «белого халата» и маскированной (основные инструментальные исследования).
Проверьте сердечно-сосудистый риск: SCORE2 и SCORE2-OP, если пациента заранее не отнесли к высокому или очень высокому риску из-за ССЗ, ХБП, ГЛЖ или одного резко выраженного фактора риска; при диабете протокол называет SCORE2-Diabetes. Для РК в приложении 2 дана шкала для стран высокого риска (стратификация, таблица 4).
Проверьте порог начала терапии: ≥140/90 в возрасте 18–79 лет, ≥130/80 при ИБС; от 80 лет в таблице указано ≥160/90 (IB) и 140–159/90 (IIC); у хрупких пожилых решение индивидуальное (приложение 4).

Когда направлять и когда госпитализировать

Отдельного раздела «красные флаги» в протоколе нет, поэтому мы собрали список из блоков «Консультация профильных специалистов» и «Показания для госпитализации».

Консультация специалиста

Невролог: симптомы острого нарушения мозгового кровообращения, ТИА, энцефалопатия, признаки когнитивных нарушений.
Офтальмолог: АГ 2 или 3 степени, все пациенты с диабетом, нарушения зрения, отслойка сетчатки, прогрессирующая потеря зрения.
Нефролог: подозрение на нефрогенную гипертензию, ХБП 4–5 стадии.
Эндокринолог: признаки эндокринных форм АГ, тяжёлый неуправляемый диабет.
Сосудистый хирург: признаки аневризмы или диссекции аорты.

Плановая госпитализация

По блоку «Показания для плановой госпитализации»: подозрение на вторичную АГ, когда нужно инвазивное обследование (скрининг при впервые выявленной АГ до 40 лет); комплексная оценка поражения органов-мишеней, если амбулаторно её не сделать; резистентная АГ (в формулировке блока АД не контролируется на трёх и более препаратах, один из них диуретик); неэффективность амбулаторной терапии при поражении органов-мишеней или высоком риске; значимая коморбидность (диабет, семейная гиперхолестеринемия, установленные ССЗ, умеренная или тяжёлая ХБП, поражение органов-мишеней) для углублённого обследования; АГ при беременности.

Экстренная госпитализация

При АД ≥180/110 протокол требует немедленно оценить наличие гипертонического экстренного состояния. Госпитализация показана при остром поражении органов-мишеней: энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, ОКС, острая левожелудочковая недостаточность или отёк лёгких, расслоение аорты, острое повреждение почек, тромботическая микроангиопатия, ретинопатия III–IV степени, а также САД >160 или ДАД >110 у беременных.

Общая клиническая логика, в протоколе этого нет: если острое поражение подозревается уже в кабинете, вызывайте скорую и не откладывайте транспортировку ради дообследования.

Контрольные точки наблюдения

Первые 3 месяца (схема «Алгоритм наблюдения», рисунок 10): повторные визиты с измерением АД, оценка приверженности, коррекция терапии, анализы и ЭКГ по необходимости. Цель: контроль АД в течение 3 месяцев.
Первый год: контролируемые низкого риска приходят через год, плохо контролируемые или высокого риска в течение года.
Далее: контролируемым низкого риска ежегодный визит, расширенный чек-ап каждые 3 года и реже; остальным индивидуально и чаще.
Целевое офисное АД (таблица 14): в 18–79 лет менее 130/80 при переносимости, в том числе при диабете, ХБП, ИБС, после инсульта или ТИА; целевое ДАД 70–79. В возрасте от 80 лет при АГ без коморбидности указано 140–150/80, при хорошей переносимости 130–139/80; при диабете, ХБП, ИБС, инсульте или ТИА таблица и после 80 лет даёт менее 130/80 при переносимости. По рисунку 12 целевое САД 120–129; если оно не переносится, цель как можно ниже, предпочтительно менее 140 (в том числе от 85 лет и при умеренной или тяжёлой хрупкости).
При ИБС целевое АД 120–129/70–79, ДАД ниже 70 не снижать (раздел «АГ и ИБС»). При истинно резистентной АГ цель ниже 140/90, при хорошей переносимости ниже 130/80.
Прочие индикаторы (раздел 5.5): ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л при очень высоком риске, ниже 1,8 при высоком, ниже 2,6 при низком или умеренном; уменьшение альбуминурии и ГЛЖ; реже вызовы скорой помощи и экстренные госпитализации.

Чего в протоколе нет или что решает врач

Для первых 3 месяцев числа визитов нет, схема говорит лишь о «повторных визитах». Текст отсылает к рисунку 9, а схема наблюдения подписана как рисунок 10.
Выбор препарата, дозы и комбинации даны в таблицах 8–11 и на рисунках 3–9, экстренная внутривенная терапия в таблицах 12–13. Сноска протокола отмечает, что эсмолол и лабеталол отсутствуют в КНЛФ.
Часть рекомендаций имеет класс IIa–IIb, например СМАД всем пациентам (IIB), и решает врач.
Расхождение с NICE NG136 (обновлён 26.02.2026, текст открывали): для взрослых до 80 лет NICE ставит цель клинического АД ниже 140/90 (ниже 130/80 при ХБП или диабете 1 типа с высокой альбуминурией), от 80 лет ниже 150/90; наш протокол для 18–79 лет указывает менее 130/80 при переносимости. Диагностический порог 140/90 совпадает. Листок ВОЗ (25.09.2025) называет целью для большинства людей АД ниже 140/90, а при сердечно-сосудистых заболеваниях, диабете, ХБП и высоком сердечно-сосудистом риске ниже 130/80, что ближе к протоколу. Полные тексты ESC 2024 и ESH 2023 мы не открывали, с ними не сравниваем.

Инструменты на kazmed.kz

Калькулятор СКФ по креатинину. Протокол требует креатинин (и/или цистатин С) с обязательным определением СКФ. Умеренная ХБП (СКФ 30–59) относит пациента к высокому риску, СКФ ниже 30 к очень высокому. Калькулятор считает по CKD-EPI 2021, протокол формулу не приводит. Сверьте с лабораторной, чтобы не смешивать цифры.

Калькулятор CHA2DS2-VASc. Протокол упоминает шкалу один раз, в разделе «АГ и ФП»: оральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий и АГ без дополнительных факторов шкалы можно рассмотреть (IIB). Требованием для всех пациентов с АГ это не является. HAS-BLED и NEWS2 в тексте протокола не встречаются.

Для пациентов: норма давления по возрастам, статья об артериальной гипертензии и статья о стадиях ХБП. Остальные страницы раздела: Для специалистов.

Частые вопросы

С какого уровня АД по протоколу ставят диагноз АГ?

С офисного АД ≥140/90 мм рт. ст. при подтверждении на двух визитах в течение 4 недель. Внеофисные пороги: среднее дневное амбулаторное ≥135/85, за 24 часа ≥130/80, ночное ≥120/70, домашнее среднее ≥135/85 (таблица 1).

Что такое «повышенное АД» в протоколе?

Офисное САД 120–139 и/или ДАД 70–89 мм рт. ст. Это отдельная категория, АГ она не считается. Для неё протокол предусматривает оппортунистический скрининг: при неповышенном АД каждые 3 года до 40 лет и ежегодно после, при повышенном АД низкого и среднего риска ежегодно (IIa).

Нужно ли СМАД каждому пациенту?

Протокол рекомендует СМАД и ДМАД всем для уточнения риска, но в приложении 1 оговаривает, что метод должен быть экономически оправдан и удобен. Для подтверждения истинной резистентной АГ протокол предпочитает СМАД, а если оно невозможно, допускает ДМАД.

Источники

Клинический протокол диагностики и лечения «Артериальная гипертензия у взрослых», одобрен ОКК МЗ РК от 10.06.2026, протокол №253: каталог ННЦРЗ, PDF, MedElement.
McEvoy J.W. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45(38):3912–4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178.
Mancia G. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023;41(12):1874–2071. doi:10.1097/HJH.0000000000003480.
NICE. Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136), обновлено 26.02.2026: nice.org.uk/guidance/ng136.
ВОЗ. Hypertension, фактологический листок, 25.09.2025: who.int.