Калькулятор CHA2DS2-VASc: риск инсульта при фибрилляции предсердий

Калькулятор считает баллы по шкале CHA2DS2-VASc. Она оценивает риск ишемического инсульта и тромбоэмболии у пациента с фибрилляцией предсердий. Отметьте факторы риска, и под формой появятся сумма и пояснение по руководствам Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 и 2024 годов. Инструмент рассчитан на врачей, фельдшеров и медсестёр. Расчёт идёт в браузере, данные никуда не отправляются. Результат помогает принять решение, но не заменяет клиническую оценку: антикоагулянт назначает врач.

Как пользоваться

Отметьте состояния, которые у пациента есть сейчас или были раньше, например перенесённый инсульт или инфаркт. Возраст выбирается из трёх групп. Женский пол вынесен отдельным пунктом: в классической шкале он даёт 1 балл. Сумма и пояснение появляются под формой.

Шкала применяется, когда фибрилляция предсердий уже подтверждена. Если у пациента механический клапан сердца или умеренный и тяжёлый митральный стеноз, антикоагулянт выбирают по отдельным правилам.

Как считаются баллы

Шкалу предложили Lip и соавторы (Chest, 2010) на данных Euro Heart Survey: в когорте было 1084 пациента с фибрилляцией предсердий. Баллы и определения ниже взяты из таблиц руководств ESC 2024 (CHA2DS2-VA) и ESC 2020 (CHA2DS2-VASc). Максимум равен 9 баллам, без учёта пола 8.

Фактор	Что учитывается	Баллы
Сердечная недостаточность	Симптомы и признаки сердечной недостаточности при любой фракции выброса или бессимптомная фракция выброса левого желудочка 40 % и ниже	1
Гипертензия	Давление в покое выше 140/90 мм рт. ст. минимум при двух измерениях или текущее лечение (артериальная гипертензия)	1
Возраст 75 лет и старше	Возраст как независимая детерминанта риска инсульта	2
Сахарный диабет	Диабет 1 или 2 типа либо сахароснижающая терапия	1
Инсульт, ТИА, тромбоэмболия	Перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия	2
Сосудистое заболевание	ИБС (инфаркт, стенокардия, реваскуляризация, значимое поражение на ангиографии или визуализации) или поражение периферических артерий (перемежающаяся хромота, реваскуляризация, сложная бляшка аорты)	1
Возраст 65–74 года	Возраст выбирается из трёх групп, баллы за возраст не суммируются	1
Женский пол	Только в CHA2DS2-VASc, модификатор риска	1

В ESC 2020 определения немного шире. К сердечной недостаточности там отнесены также умеренная и тяжёлая дисфункция левого желудочка и гипертрофическая кардиомиопатия, к диабету глюкоза натощак выше 7 ммоль/л. Подсказки в калькуляторе даны по ESC 2024.

Как читать результат

В руководствах пороги для назначения антикоагулянта сформулированы по-разному, поэтому ниже оба варианта.

ESC 2020 (CHA2DS2-VASc). Результат 0 у мужчины или 1 у женщины означает низкий риск: антитромботическую терапию не предлагают (класс I, уровень A). При 2 и более у мужчины и 3 и более у женщины пероральная антикоагуляция рекомендуется (I, A). При 1 у мужчины и 2 у женщины антикоагулянт следует рассмотреть (IIa, B), учитывая клиническую пользу и предпочтения пациента.
ESC 2024 (CHA2DS2-VA, без пола). Результат 2 и более рекомендуется считать показателем повышенного риска для решения о начале антикоагуляции (I, C), результат 1 следует рассматривать как такой показатель (IIa, C).

Практически пороги совпадают: мужской порог 2 и женский порог 3 по CHA2DS2-VASc равны 2 баллам без пола. Чтобы получить сумму CHA2DS2-VA, вычтите 1 из результата калькулятора, если отмечен женский пол.

О частоте событий в руководствах сказано немного. ESC 2020 пишет, что у пациентов низкого риска (0 у мужчин, 1 у женщин) ишемический инсульт и смертность в когортах стабильно ниже 1 % в год. В оригинальной работе в группе низкого риска по схеме Birmingham 2009 (так называлась будущая CHA2DS2-VASc) тромбоэмболий не зарегистрировали, а при записи схемы в виде баллов частота событий росла вместе с суммой (p для тренда 0,003).

Ограничения шкалы

Предсказательная способность шкалы умеренная. В оригинальной когорте C-статистика схемы составила 0,606, немного выше, чем у CHADS2. ESC 2020 тоже называет точность шкалы в прогнозе событий скромной, но отмечает, что у пациентов, отнесённых к низкому риску, частота ишемического инсульта и смертность стабильно ниже 1 % в год.

Шкала не учитывает другие маркеры. ESC 2024 называет рак, хроническую болезнь почек, этническую принадлежность, тропонин и BNP, а в отдельных группах увеличение предсердий, дислипидемию, курение и ожирение.

Бывают ситуации, когда решение не зависит от суммы. При фибрилляции предсердий с гипертрофической кардиомиопатией или амилоидозом сердца антикоагулянт рекомендован при любом числе баллов (ESC 2024, I, B). Короткий курс после кардиоверсии предусмотрен и при нуле баллов, кроме случаев, когда аритмия длилась заведомо менее 24 часов и риск низкий. Предпочтение прямых антикоагулянтов перед антагонистами витамина К не распространяется на механические клапаны и умеренный или тяжёлый митральный стеноз.

Баллы отражают состояние на момент оценки, а возраст и диагнозы меняются. Оба руководства рекомендуют периодически пересматривать риск (I, B). Шкалы кровотечения ESC 2024 не рекомендует использовать для решения о начале или отмене антикоагуляции (III, B), а ESC 2020 советует структурированную оценку, чтобы выявить изменяемые факторы риска (I, B).

Частые вопросы

Чем CHA2DS2-VA отличается от CHA2DS2-VASc?

В CHA2DS2-VA нет пункта о женском поле, поэтому максимум равен 8 баллам. Остальные факторы и баллы те же. ESC 2024 считает женский пол модификатором риска, который зависит от возраста, и отмечает, что его учёт усложняет практику. Пока нет локально проверенной альтернативы, руководство предлагает опираться на CHA2DS2-VA. ESC 2020 высказывалось осторожнее: упрощённая шкала годится для первого решения, но без пола риск у женщин недооценивается.

Почему у женщины 1 балл считается низким риском?

Этот единственный балл даёт пол. По ESC 2020 женщины без других факторов имеют низкий риск инсульта, близкий к риску мужчин с нулём баллов. При двух и более факторах, не считая пола, риск у женщин стабильно выше, чем у мужчин.

Нужно ли учитывать форму фибрилляции предсердий?

Нет. ESC 2024 не рекомендует определять потребность в антикоагуляции по форме аритмии (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), класс III, B. Решение принимают по баллам.

Влияют ли карведилол или дигоксин на сумму баллов?

Приём этих препаратов балла не добавляет, шкала складывается из диагнозов и возраста. Если препарат назначен по поводу хронической сердечной недостаточности, балл даёт диагноз. О препаратах подробнее: карведилол, дигоксин.

Считать ли гипертензию, если давление сейчас в норме?

Да, если пациент принимает гипотензивные препараты: ESC 2024 засчитывает текущее лечение. ESC 2020 добавляет, что хорошо контролируемое давление сегодня не гарантирует контроля в будущем.