Чек-лист по протоколу МЗ РК: сахарный диабет 2 типа у взрослых

Страница для врача общей практики, терапевта, фельдшера и медсестры. Она напоминает, что проверить у взрослого с сахарным диабетом 2 типа по клиническому протоколу МЗ РК: критерии диагноза, скрининг, целевые значения, когда направлять и госпитализировать, как часто повторять обследования. Это краткий пересказ протокола с указанием блоков. Клиническим руководством он не служит и оригинал не заменяет. Дозы и схемы лечения мы не приводим, для клинических решений используйте оригинал.

О протоколе

«Клинический протокол диагностики и лечения. Сахарный диабет 2 типа» одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг (ОКК) МЗ РК от 4 марта 2022 года, протокол №158. Профиль: эндокринология, код МКБ-10 E11, пациенты: взрослые. Пользователи: врачи скорой помощи и общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Статус: действует по данным каталога ННЦРЗ на 25.10.2026. Реестра утративших силу протоколов мы не нашли. По тексту протокол пересматривают через 5 лет после публикации или раньше при появлении новых методов, от даты одобрения это март 2027 года. По нашей разведке 24.10.2026, в перечнях тем пересмотра ННЦРЗ взрослая версия не значится. Среди источников: ADA Standards of Care 2021, консенсус ADA/EASD 2018, ESC/EASD 2019, Казахстанский консенсус 2019 года, российские «Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом» (2021).

Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола, читаемая версия на MedElement.

Что проверить на приёме

  • Проверьте жалобы и осмотр: жажду, частое мочеиспускание, слабость, зуд, нечёткость зрения, жар и парестезии в стопах; висцеральное ожирение, чёрный акантоз, признаки дегидратации и нейропатии, язвы стоп. Жалоб может не быть (диагностика, жалобы и физикальное обследование).
  • Проверьте глюкозу (таблица 2, ммоль/л). Диабет: натощак от 7,0 в венозной плазме или от 6,1 в цельной капиллярной крови; через 2 часа после ПГТТ (ОГТТ) от 11,1; случайная от 11,1 при классических симптомах. Норма натощак ниже 6,1 в плазме и ниже 5,6 в капиллярной крови, через 2 часа ниже 7,8.
  • Проверьте HbA1c: критерий диабета 6,5% (48 ммоль/моль) и выше, метод NGSP и DCCT (диагностика, HbA1c).
  • Проверьте подтверждение: повторное определение в другие дни, если нет явной гипергликемии с острой декомпенсацией или выраженных симптомов. При HbA1c нужны две цифры в диабетическом диапазоне, например HbA1c и глюкоза (пояснения к таблице 2).
  • Проверьте, кого скринировать (приложение 1): ИМТ от 25 кг/м² и факторы риска из перечня приложения (малоподвижность, диабет у родственников 1-й линии, гестационный диабет в анамнезе, АГ от 140/90, нарушения липидов, ССЗ, СПКЯ и другие); без факторов риска все старше 45 лет. При нормальном тесте повтор раз в 3 года.
  • Проверьте порядок скрининга: глюкоза натощак, затем ПГТТ при нормогликемии или нарушенной гликемии натощак. ПГТТ не проводят при острой болезни и кратковременном приёме препаратов, повышающих гликемию. Условия: 3 дня обычного питания, голодание 8–14 часов, 75 г глюкозы.
  • Проверьте дифференциальный диагноз с СД 1 типа: возраст и начало, ожирение, ИРИ и С-пептид, антитела GAD, IA-2, ZnT8 (таблица 4).
  • Проверьте инструментальные исследования по показаниям: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов ног, ЭНГ, фото глазного дна, рентген стопы (диагностика, инструментальные исследования).
  • Проверьте терапию по группам (таблица 9): метформин, сульфонилмочевина, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, инсулины и другие группы. Приоритетным назван метформин; при АССЗ и ХБП указаны арГПП-1 или иНГЛТ-2, при ХСН иНГЛТ-2 (алгоритм выбора терапии); перед рентгеноконтрастными исследованиями метформин и иНГЛТ-2 отменяют (таблица 10). Дозы мы не приводим, смотрите блок «Лечение (амбулатория)» оригинала.

Когда направлять и когда госпитализировать

Консультации (таблица 3): офтальмолог, невролог, нефролог, кардиолог, ангиохирург, во всех случаях «по показаниям» для диагностики и лечения осложнений. Числовых критериев направления протокол не даёт.

Плановая госпитализация (блок «Показания для плановой госпитализации»):

  • декомпенсация, которую не удаётся скорректировать амбулаторно;
  • частые гипогликемии в течение месяца и более;
  • прогрессирование неврологических и сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия), диабетическая стопа;
  • беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

Экстренная госпитализация (блок «Показания для экстренной госпитализации»): комы, гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

Раздела «красные флаги» в протоколе нет, список собран из этих блоков. Общая клиническая логика, в протоколе этого нет: при подозрении на кому или кетоацидоз не ждите планового приёма, вызывайте скорую помощь.

Контрольные точки наблюдения

Целевые значения (блок «Лечение (амбулатория)»):

  • HbA1c (таблица 5). Если нет АССЗ и (или) риска тяжёлой гипогликемии: молодой возраст ниже 6,5%, средний ниже 7,0%, пожилой без деменции ниже 8%, при старческой деменции ниже 8,5%. Если есть тяжёлое АССЗ и (или) риск тяжёлой гипогликемии: молодой ниже 7,0%, средний ниже 7,5%; для пожилых в таблице общие значения на обе строки. При ожидаемой продолжительности жизни менее 5 лет цели мягче.
  • АД на фоне терапии (таблица 8): 18–65 лет САД 120–129 и ДАД 70–79; старше 65 лет САД 130–139 и ДАД 70–79 мм рт. ст.
  • ХС ЛПНП (таблица 7): умеренный риск ниже 2,6, высокий ниже 1,8, очень высокий ниже 1,4 ммоль/л или снижение на 50%.

Частота обследований (таблицы 12 и 13):

  • HbA1c каждые 3 месяца. Если цель не достигнута, терапию меняют не позднее чем через 3–6 месяцев.
  • Самоконтроль гликемии: от раза в неделю при диете до не менее 4 раз в день при интенсифицированной инсулинотерапии. СМГ по показаниям, не реже 4 раз в год.
  • При каждом визите: АД, осмотр ног и оценка чувствительности стоп.
  • Раз в год: биохимия крови с креатинином и СКФ, ОАК, ОАМ, альбумин/креатинин в моче, ЭНГ, ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗДГ сосудов ног и почек, УЗИ брюшной полости, фото глазного дна (по показаниям чаще).
  • При осложнениях частота определяется индивидуально.

Чего в протоколе нет или что решает врач

Внутренние расхождения. Ошибок в пересчёте единиц нет: мг/дл есть только в приложении 1 (ЛПВП 0,9 ммоль/л = 35 мг/дл, триглицериды 2,82 = 250 мг/дл), но знак сравнения у этих порогов не указан. Другие места расходятся. Норма HbA1c: в тексте до 5,7%, на рисунке 1 до 5,5%, предиабет 6,0–6,4%. Скрининг: на рисунке 1 с 40 лет, в приложении 1 с 45. Нарушенную гликемию по венозной плазме приложение 1 задаёт как «больше 6,1», а по таблице 2 значение 6,1 уже не норма. Возраст в таблице 5 числами не задан.

Что решает врач. Порогов альбуминурии и стадий ХБП в тексте нет, хотя альбумин/креатинин и СКФ назначены раз в год; СКФ встречается только в ограничениях для лекарств (таблица 10). Оценки риска диабетической стопы нет. Порог иНГЛТ-2 в таблице 10 (прекратить эмпаглифлозин и дапаглифлозин при устойчивом СКФ ниже 45, канаглифлозин ниже 30) отличается от протокола по ХБП №195, где иНГЛТ-2 рекомендованы при СКФ от 20. Формулировка «беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности» смешивает два состояния: по классификации протокола такой диабет гестационный.

Что говорят современные руководства. Мы открыли разделы 2, 6, 10, 11 и 12 ADA Standards of Care in Diabetes 2026 (Diabetes Care 2026;49, Suppl. 1). Это справка, протокол она не исправляет. ESC/EASD 2019 и консенсус ADA/EASD мы не открывали.

  • Диагностика: пороги диабета по плазме те же (таблица 2.1); предиабет HbA1c 5,7–6,4%, глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л. Скрининг без факторов риска с 35 лет (таблицы 2.1, 2.2, рекомендация 2.12b).
  • Цель HbA1c: ниже 7% для многих небеременных взрослых, ниже 6,5% при хорошем здоровье и низком риске гипогликемии, мягче при тяжёлой коморбидности (6.3a, 6.4, 6.5).
  • АД: цель ниже 130/80 при безопасной достижимости, САД ниже 120 при высоком сердечно-сосудистом или почечном риске. ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л при высоком риске в 40–75 лет, ниже 1,4 при АССЗ (10.4, 10.20, 10.27).
  • Почки: альбумин/креатинин и СКФ не реже раза в год; к нефрологу при быстром росте альбуминурии или падении СКФ либо СКФ ниже 30 (11.1a, 11.12a).
  • Глаза, нервы, стопы: осмотр глаз при постановке диагноза; без ретинопатии по одному и более ежегодных осмотров и при достигнутой цели допустим интервал 1–2 года (12.4, 12.5). Осмотр стоп на каждом визите при потере чувствительности, язвах или ампутации в анамнезе (12.25).

Инструменты на kazmed.kz

Протокол требует ежегодного расчёта СКФ без указания формулы. Калькулятор СКФ по креатинину на сайте считает по CKD-EPI 2021 и требованием протокола не служит. Клинических шкал протокол не использует.

Частые вопросы

Какие значения дают диагноз по протоколу?

Глюкоза натощак от 7,0 ммоль/л в плазме или от 6,1 в капиллярной крови, через 2 часа после ПГТТ от 11,1, HbA1c от 6,5%. Без явной декомпенсации результат подтверждают повторно.

Какая цель HbA1c в протоколе?

Она зависит от возраста, тяжёлого АССЗ и риска гипогликемии: от ниже 6,5% у молодых до ниже 8,5% при старческой деменции (таблица 5).

Не устарел ли протокол?

Он действует, но опирается на источники 2018–2021 годов, а пересмотр по тексту предусмотрен через 5 лет после публикации (от даты одобрения это март 2027 года).

Источники

Связанные материалы: тест по диабету 2 типа, каталог чек-листов. Для пациентов: о норме сахара в крови.

Актуально на 30.10.2026. Материал для специалистов не заменяет клинический протокол, нормативный документ и консультацию врача.

Прокрутить вверх

Болезни от А до Я Симптомы: что делать Навигатор медсправок О проекте Как мы готовим материалы Контакты Политика конфиденциальности Карта сайта Telegram